周邊虹膜切除聯(lián)合房角分離及房角切開術(shù)操作規(guī)范專家推薦意見

張秀蘭 林鳳彬 范肅潔 唐莉 唐廣賢 謝琳 盧嵐 原慧萍 聶昕

1中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室 廣東省眼科視覺科學重點實驗室 廣東省眼部疾病臨床研究中心，廣州 510060；2邯鄲市眼科醫(yī)院，邯鄲 056001；3四川大學華西醫(yī)院眼科，成都 610041；4石家莊第一眼科醫(yī)院眼科，石家莊 050000；5重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120；6福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，福州 350001；7哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，哈爾濱 150086；8重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶 400014

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，其致盲患者中約50%是原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。我國PACG患病率及致盲率均較高，全球約50%的PACG病例在我國[1-2]。手術(shù)是PACG的一線治療方法，既往針對合并透明晶狀體或沒有白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG的首選手術(shù)方案是小梁切除術(shù)[3-4]，但小梁切除術(shù)并發(fā)癥較多，如創(chuàng)口較大、淺前房、持續(xù)性低眼壓、角膜內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎、惡性青光眼以及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等[5]，也存在醫(yī)師學習曲線長、術(shù)后需要長期的精細處理等問題。因此，臨床工作中對于一些特殊情況，如年輕、具有惡性青光眼特征的PACG患者，既往通常采用虹膜周邊切除術(shù)(surgical peripheral iridectomy，SPI)聯(lián)合術(shù)后降眼壓藥物替代治療[6-8]。

微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)近年來在臨床上得到廣泛開展。SPI聯(lián)合房角分離(goniosynechialysis，GSL)及房角切開術(shù)(goniotomy，GT)(同內(nèi)路Schlemm切開術(shù),ab interno trabeculotomy)作為一種新型的微創(chuàng)青光眼聯(lián)合術(shù)式，通過SPI解除瞳孔阻滯，溝通前后房；GSL分離前粘連的虹膜，重新開放房角；GT切開病變小梁網(wǎng)組織，增加房水外流從而降低眼壓[9]。已有臨床研究和臨床實踐表明其適用于合并透明晶狀體或沒有白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG的治療[10-13]。由于其手術(shù)操作簡單、快捷、并發(fā)癥少，有望替代小梁切除術(shù)并成為此類患者的優(yōu)選手術(shù)方式。然而，隨著SPI+GSL+GT手術(shù)的廣泛開展，其手術(shù)操作、圍手術(shù)期用藥仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。因此，制定一個完整詳細的手術(shù)操作規(guī)范，為臨床醫(yī)生的相關(guān)實踐提供專家指導(dǎo)意見非常有必要。為了規(guī)范SPI聯(lián)合GSL及GT的治療方法，國內(nèi)部分青光眼治療專家共同討論并對目前相關(guān)治療方法中存在的問題進行分析，提出SPI聯(lián)合GSL及GT治療PACG專家推薦意見。

1 適應(yīng)證

SPI+GSL+GT手術(shù)適用于合并透明晶狀體或沒有白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG的治療[10-13]。中晚期PACG的診斷標準為[4,14-15]：(1)房角鏡下周邊虹膜前粘連形成，覆蓋小梁網(wǎng)范圍大于180°，且覆蓋鼻側(cè)或下方房角120°；(2)無論是否使用降眼壓藥物，眼壓值均>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)具有明顯的青光眼性視神經(jīng)病變(杯盤比≥0.7，或雙眼杯盤比差值>0.2，或顳上、顳下方盤沿寬度<0.1個視盤垂直徑)；(4)Humphrey視野計檢查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)診斷的青光眼性視野缺損，例如旁中心暗點、鼻側(cè)階梯、弓形缺損等；平均缺損(mean deviation，MD)值≤-12 dB。符合上述標準(1)、(2)、(3)條或(1)、(2)、(4)條者診斷為中晚期PACG。

2 手術(shù)麻醉方法

SPI+GSL+GT手術(shù)可采用表面麻醉、局部麻醉和全身麻醉。表面麻醉或局部麻醉主要適用于在術(shù)中能夠配合轉(zhuǎn)頭和固視的患者，術(shù)中無法配合或青光眼晚期患者(如小視野、管狀視野、光定位不準)，建議選用全身麻醉。采用哪種麻醉方式應(yīng)由術(shù)前對病情的合理評估決定。

3 手術(shù)部位

推薦的手術(shù)操作部位有2種：(1)在患者顳側(cè)和頭部 在患者的鼻上方行SPI，在顳側(cè)體位作切口行GSL和GT(圖1A)。這種方法術(shù)者術(shù)中需要變換坐位；(2)在患者頭部 在患者的鼻上方行SPI，在顳上方作切口行GSL和GT(圖1B)，術(shù)中術(shù)者不需要變換坐位。

圖1 SPI+GSL+GT 2種手術(shù)部位示意圖 A：在患者鼻上方行SPI，在顳側(cè)作切口行GSL和GT B：在患者鼻上方行SPI，在顳上方作切口行GSL和GT 圖中橢圓形陰影示周邊虹膜切除，紅色短線示切口，紅色弧線示房角切開范圍

4 手術(shù)步驟

房角分離和房角切開范圍可以有120°～360°，本文主要指120°。

以在患者鼻上方和顳側(cè)操作方式為例，手術(shù)步驟為：麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼；以6-0絲線縫合以固定上方透明角膜(可選擇)；常規(guī)完成周邊虹膜切除，即在鼻上方沿角膜緣做長約2 mm結(jié)膜切口，止血器止血后做角膜緣全層切口，輕壓角膜切口后唇使周邊虹膜組織疝出，用顯微無齒鑷夾取虹膜組織，以角膜剪剪除全層虹膜組織，大小約1.5 mm×1.5 mm，燒灼結(jié)膜使其粘合；選擇顳側(cè)做約2.2 mm的透明角膜切口為主切口，前房內(nèi)注入0.01%卡巴膽堿注射液以縮瞳，再注入黏彈劑加深前房，并維持穩(wěn)定的前房和一定的眼球硬度；調(diào)整患者頭位向鼻側(cè)傾斜30°～40°，調(diào)整手術(shù)顯微鏡向顳側(cè)傾斜30°～40°，以便在房角鏡下直視房角結(jié)構(gòu)；在房角鏡下應(yīng)用大劈核鉤完成房角分離，即在角膜表面涂布黏彈劑，利用大劈核鉤從角膜緣切口進入對側(cè)房角，并開始輕壓虹膜根部，分離粘連的房角，以能看到下2/3功能小梁網(wǎng)及鞏膜嵴為準；在房角鏡下完成房角切開，即用房角切開刀(KDB雙刃小梁網(wǎng)切除器、谷戶鉤、視網(wǎng)膜刮鉤、顯微玻璃體視網(wǎng)膜刀、頭端折彎后的25G或26G針頭)經(jīng)角膜主切口進入前房內(nèi)；在房角鏡輔助下對房角分離后的房角行Schlemm管內(nèi)壁120°切開(如分別向左、向右各切開60°)。如采用鼻上方入路做房角切開，建議使用谷戶鉤彎鉤操作；I/A清除前房內(nèi)黏彈劑及可能的前房出血；平衡鹽溶液形成前房，水密角膜切口；妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果蕓香堿眼膏(可選擇)涂眼，眼墊包扎術(shù)眼。

5 圍手術(shù)期用藥及其方法

建議患者圍手術(shù)期接受規(guī)范用藥方案。(1)術(shù)前用藥 術(shù)前3 d常規(guī)用抗生素滴眼液點眼以預(yù)防感染；術(shù)前30 min用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液點眼縮瞳；術(shù)前30 min給予2 kU(商品單位)矛頭蝮蛇血凝酶注射液或白眉蛇毒血凝酶注射液肌內(nèi)注射，以減少潛在的術(shù)中出血(排除禁忌證后可選擇)。(2)術(shù)后用藥 ①抗炎藥物：術(shù)眼用1%醋酸潑尼松龍滴眼液點眼，每日4次，睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，連續(xù)用藥后3 d換用非甾體類抗炎滴眼液點眼，每日4次，連續(xù)使用24 d。如果用藥期間眼壓驟升且考慮為糖皮質(zhì)激素類藥物所誘發(fā)，則立即停用糖皮質(zhì)激素類藥物并用非甾體類抗炎滴眼液進行替換。②縮瞳藥物：術(shù)眼用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液點眼，每天4次，連續(xù)28 d。如果術(shù)后出現(xiàn)淺前房，則立即停用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液。③止血藥物：術(shù)后根據(jù)前房出血情況酌情口服止血藥物。

利益沖突本推薦意見內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系；本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；所有作者均聲明不存在利益沖突