密集細(xì)銀質(zhì)針辨位導(dǎo)熱聯(lián)合推髕骨治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

張曉偉，孟凡強(qiáng)，李培德，王星杰，李燈亮，王立新

（山東省安丘市中醫(yī)院，山東 濰坊 262100）

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體受力最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病的研究主要集中在脛骨關(guān)節(jié)炎，針對(duì)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究相對(duì)較少。研究認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在社區(qū)老年人群中具有較高的患病率[1]。我國(guó)50歲及以上人群中髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)23.9%[2]。該病患者髕股關(guān)節(jié)畸形、功能受損，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，也會(huì)給其家庭和社會(huì)帶來醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，有效預(yù)防和治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是當(dāng)今社會(huì)亟待解決的重大醫(yī)療健康問題。

目前，髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，以往多注重于髕股關(guān)節(jié)軟骨及骨骼的退變及白細(xì)胞介素（IL）-16、環(huán)氧合酶（COX）-2和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-3等炎癥細(xì)胞因子變化情況的研究[3-4]，而忽視其周圍軟組織損傷造成的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)不平衡[5]。朱漢章在《針刀醫(yī)學(xué)原理》中言：“過去我們?cè)谘芯坎∫虻臅r(shí)候，大多數(shù)是從組織器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生化改變、細(xì)菌感染、基因變異等入手，其實(shí)力學(xué)因素是某些疾病的根本原因。人體內(nèi)部是一個(gè)力學(xué)平衡系統(tǒng)，平衡系統(tǒng)的某一部分遭到破壞，人體就產(chǎn)生相應(yīng)疾病。”[6]髕股關(guān)節(jié)內(nèi)部炎性疼痛是發(fā)病的表象，而髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療須依據(jù)患者自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等遵循階梯化、個(gè)體化原則[7]，早發(fā)現(xiàn)，早治療，以延緩或避免關(guān)節(jié)受損及功能受限。早中期的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者以非手術(shù)基礎(chǔ)治療為主，主要是健康教育、應(yīng)用非甾體抗炎藥、功能鍛煉、針灸理療、內(nèi)服或外用中藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等，有一定的療效，反復(fù)發(fā)作仍是困擾臨床的難題[8-10]。針刀醫(yī)學(xué)的“生物力學(xué)平衡理論”提示，髕股關(guān)節(jié)位置紊亂對(duì)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作影響較大，附著于髕股周圍的肌肉韌帶損傷及功能異常造成的髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因。本研究觀察密集型細(xì)銀針辨位導(dǎo)熱聯(lián)合推髕骨治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效，并探討該病的病機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月安丘市中醫(yī)院收治的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為細(xì)銀質(zhì)針組及普通針刺組，每組60例。細(xì)銀質(zhì)針組治療期間脫落5例，普通針刺組治療期間脫落兩例。細(xì)銀質(zhì)針組55例，男19例，女36例；平均年齡（56.60±9.50）歲；平均病程（29.60±7.62）個(gè)月。普通針刺組58例，男23例，女35例；平均年齡（58.34±8.90）歲；平均病程（30.20±9.30）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》相關(guān)規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)制定的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[11]。負(fù)重屈膝時(shí)膝前痛；髕骨及髕緣處壓痛；下蹲試驗(yàn)陽性或伴有髕骨研磨試驗(yàn)陽性和股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽性；髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)有彈響；髕股關(guān)節(jié)屈曲及活動(dòng)受限，下蹲困難和不能跪坐；X線片顯示為髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成及軟骨下骨硬化，MRI可觀察到軟骨形態(tài)學(xué)改變和骨髓信號(hào)異常。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[12]。起初髕股關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化時(shí)加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年人；髕股關(guān)節(jié)輕微腫脹，活動(dòng)時(shí)常有咔嚓聲和摩擦音；髕股關(guān)節(jié)屈曲及活動(dòng)受限，下蹲困難和不能跪坐；辨證分型主要為風(fēng)寒濕痹型、瘀血閉阻型、肝腎虧虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40歲以上；1個(gè)月來未服用任何藥物或未接受其他治療者；X線分期為中早期；治療部位無皮膚破損；患者依從性較好，能積極配合相關(guān)治療及隨訪，均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有急性膝關(guān)節(jié)損傷、膝關(guān)節(jié)腫瘤、骨結(jié)核、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者；膝關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接且呈骨性強(qiáng)直者；伴有膝關(guān)節(jié)大量積液者；有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形及下肢力線嚴(yán)重偏移者；有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等疾病或精神疾病者；有其他膝關(guān)節(jié)疾病患者。

2 治療方法

所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，醫(yī)者對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)宣教，常規(guī)給予超短波治療。超短波治療選用DL-C-M型脈沖超短波治療機(jī)（汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司），將電極對(duì)置于患膝關(guān)節(jié)前后對(duì)稱部位，溫?zé)崃?，每日治?次，每次持續(xù)30 m in。治療9次為1個(gè)療程，休息3 d進(jìn)行下一療程，治療兩個(gè)療程。

2.1 普通針刺組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用針刺辨證治療。主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證分型配穴[13]。風(fēng)寒濕痹型配風(fēng)市、懸鐘，肝腎虧虛型配關(guān)元、腎俞，瘀血閉阻型配阿是穴、太沖、血海。具體操作：囑患者取仰臥位，并于膝下墊枕，常規(guī)消毒，選用0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm的一次性毫針進(jìn)行常規(guī)針刺，根據(jù)不同病證進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，留針30 m in出針，留針過程中針刺部位給予特定電磁波（TDP燈）照射，距皮膚40 cm，治療30 m in，每日1次。9 d為1個(gè)療程，休息3 d進(jìn)行下1個(gè)療程，治療兩個(gè)療程。

2.2 細(xì)銀質(zhì)針組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用細(xì)銀質(zhì)針辨位導(dǎo)熱和推髕骨治療。辨位：根據(jù)患者癥狀、體征及神經(jīng)解剖、髕骨的移位情況結(jié)合生物力學(xué)平衡理論選擇治療體位及部位。①髕周：患者取仰臥位，醫(yī)者主要辨髕骨周圍、股四頭肌止點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕上囊等部位的疼痛點(diǎn)。②髕下膝眼：患者取仰臥位，屈膝60°，膝下墊枕，醫(yī)者主要辨髕下脂肪墊、滑囊皺襞、冠狀韌帶、髕橫韌帶等部位損傷的疼痛點(diǎn)。③腰臀?。夯颊呷「┡P位，醫(yī)者主要辨腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌及臀部的髂外三肌部位損傷點(diǎn)引起的膝關(guān)節(jié)痛。④內(nèi)收肌恥骨附著點(diǎn)、髖關(guān)節(jié)：患者取仰臥位，醫(yī)者主要辨腰肌或內(nèi)收肌群損傷點(diǎn)、髖關(guān)節(jié)損傷點(diǎn)引起的髕股痛。定點(diǎn)治療：根據(jù)不同的病變部位、解剖特點(diǎn)，密集布針（0.65 mm×85 mm、0.65 mm×110 mm的細(xì)銀質(zhì)針），針距1 cm左右。碘伏常規(guī)消毒3次，鋪無菌洞巾。首先用麻醉槍麻醉，將5%鹽酸利多卡因注射液（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022962）裝入麻醉助推器（濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司）中，根據(jù)定點(diǎn)表皮麻醉，然后根據(jù)疼痛部位、程度及需要進(jìn)行局部麻醉。布針：醫(yī)者戴無菌手套，快速入皮，根據(jù)解剖位置，避開血管神經(jīng)，對(duì)準(zhǔn)深層病變區(qū)域方向直刺或斜刺，經(jīng)皮下肌肉或筋膜直達(dá)骨膜附著處（壓痛點(diǎn)），至引出較強(qiáng)烈的酸沉脹麻的針感為止，均刺至骨面，不必提插捻針。髕周治療采用圍刺法，沿髕股間隙由外向內(nèi)圍刺，進(jìn)針1～3 cm，髕骨上下部位較兩側(cè)稍深；髕下脂肪墊部從髕骨下緣髕韌帶兩側(cè)相當(dāng)于膝眼處密集布針，直刺或沿髕尖底面向上斜刺；腰臀肌和內(nèi)收肌群處多垂直進(jìn)針，根據(jù)解剖部位確定進(jìn)針深度。導(dǎo)熱：選用YRX-2型銀質(zhì)針巡檢儀（上海高品醫(yī)學(xué)激光科技開發(fā)有限公司）及細(xì)銀質(zhì)針進(jìn)行導(dǎo)熱治療。設(shè)定溫度為72～85 ℃，保持針身入皮溫度在43 ℃左右[14]，以患者耐受為度，治療過程中隨時(shí)注意患者感覺及巡檢儀每支細(xì)銀質(zhì)針的溫度變化，隨時(shí)調(diào)整設(shè)定溫度，皮膚有灼熱感時(shí)立即把加熱筒適當(dāng)拉出部分即可，每次約20 m in。治療結(jié)束待溫度降至40 ℃以下時(shí)出針，無菌紗布按壓針眼5 m in，用創(chuàng)可貼覆蓋，保持治療部位干燥潔凈48 h。同一部位，每周治療1次；不同部位，3 d治療1次。治療3周。

細(xì)銀質(zhì)針治療3 d后開始推髕骨治療。①放松髕骨周圍：采用?法、點(diǎn)法、按法、彈撥法放松髕骨周圍約10 min。②推髕骨：根據(jù)髕骨的錯(cuò)位方向選擇上、下、左、右推，主要由外向內(nèi)推?；颊呷⊙雠P位，下肢伸直平放，醫(yī)者左手固定于患者的脛骨上端，右掌心置于髕骨上，掌根放于髕骨的外側(cè)緣，拇指放于髕骨的下緣，其余四指固定于髕骨的內(nèi)側(cè)緣，掌心手指扣緊髕骨，緩緩平行向內(nèi)推動(dòng)，根據(jù)病情及患者的耐受程度發(fā)力，當(dāng)有抵抗感時(shí)，保持10 s，然后輕輕頓挫一下。連續(xù)推3次，隔日治療1次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定兩組患者治療前及治療3周后的疼痛程度。0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。分值越高表明疼痛越重。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)定兩組患者治療前及治療3周后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表評(píng)定內(nèi)容共包括跛行（5分）、拄拐（5分）、絞鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分）、下蹲（5分）8個(gè)方面，滿分為100分。評(píng)分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者近遠(yuǎn)期療效[13]。近期療效指患者接受治療后30 d的療效，遠(yuǎn)期療效指患者治療結(jié)束后半年隨訪時(shí)的療效。治愈：患者臨床癥狀、體征完全消失，髕股關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能勝任正常工作及勞動(dòng)；顯效：患者大部分臨床癥狀及體征消失，髕股關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作及勞動(dòng)；有效：患者臨床癥狀、體征部分改善，工作、勞動(dòng)有一定影響；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至加重。愈顯率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，兩組患者疼痛評(píng)分均較治療前降低，且細(xì)銀質(zhì)針組低于普通針刺組；兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高，且細(xì)銀質(zhì)針組高于普通針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與普通針刺組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分細(xì)銀質(zhì)針組 55 治療前 5.89±1.25 74.12±25.24治療3周后 1.96±0.33△▲ 86.44±6.82△▲普通針刺組 58 治療前 5.77±1.35 73.32±14.47治療3周后 2.67±0.91△ 81.88±11.22△

（2）近期療效比較 治療后30 d，細(xì)銀質(zhì)針組愈顯率為80.00% （44/55），高于普通針刺組的70.69%（41/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者近期療效比較

（3）遠(yuǎn)期療效比較 半年后隨訪，細(xì)銀質(zhì)針組愈顯率為87.27% （48/55），高于普通針刺組的60.34%（35/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者遠(yuǎn)期療效比較

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性疾病，病理特征主要包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮及肌肉萎縮等。髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是膝骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要亞型，有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，隨著流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及臨床診療等研究的不斷深入，該病越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注和重視[15-17]。膝關(guān)節(jié)是鉸鏈的一部分，具有彎曲和伸展功能，其周圍軟組織功能正常是膝關(guān)節(jié)正常屈伸的保證。髕股關(guān)節(jié)力學(xué)失衡是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的根本原因。髕股關(guān)節(jié)紊亂分為靜力性和動(dòng)力性，其中動(dòng)力性紊亂主要責(zé)之于股內(nèi)收肌和股外側(cè)肌、股四頭肌等的肌力平衡失調(diào)，多為股內(nèi)側(cè)肌肉無力造成的髕股向外側(cè)移位[18]，以往的治療多集中于對(duì)外側(cè)髕股支持結(jié)構(gòu)的松解，雖然取得了一定的臨床療效，但同時(shí)也暴露了股四頭肌術(shù)后力量下降的弊端[19-20]。靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括內(nèi)外側(cè)支持帶、前后交叉韌帶、髕韌帶等局部穩(wěn)定系統(tǒng)。靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)異常多責(zé)之于動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)異常。因此，動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)異常是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要原因。解除動(dòng)力性紊亂、恢復(fù)動(dòng)力性力學(xué)平衡是治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的根本。周圍及附著于此的相關(guān)軟組織功能異常則是引起髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要原因。股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)為髕股關(guān)節(jié)的主要支配神經(jīng)，同時(shí)還支配著髖關(guān)節(jié)。腰部、髖部疾患及股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)循行部位的疾病亦可引起髕股關(guān)節(jié)疼痛和力學(xué)平衡失調(diào)。當(dāng)附著于髕股關(guān)節(jié)的1條或幾條肌肉損傷后，就會(huì)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)異常，繼而髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力出現(xiàn)異常，出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)移位和炎性改變，日久發(fā)展成髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。①髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛：對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的研究頗多，而對(duì)股內(nèi)收肌群引起的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛報(bào)道較少。當(dāng)股內(nèi)收肌群損傷以后，其止點(diǎn)由于受到的應(yīng)力異常而發(fā)生急性損傷或慢性勞損，產(chǎn)生無菌性炎癥，可引起髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。②髕股外側(cè)痛：膝外側(cè)主要有外側(cè)支持帶、腓側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和髂脛束。一些長(zhǎng)期腰臀肌肉勞損的患者腰部可無癥狀而表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，體檢時(shí)在闊筋膜張肌找到深壓痛點(diǎn)，可沿髂脛束一直放射至膝外側(cè)，髖外側(cè)肌肉群產(chǎn)生無菌性炎癥亦可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。③髕上及髕周痛：股四頭肌由4個(gè)小肌群組成，是人體最大、最有力的肌肉，起源于股骨和骨盆不同的區(qū)域，與髕骨相連接，延續(xù)成髕腱，止于脛骨粗隆。股中間肌和股直肌主要參與髕骨的上下活動(dòng)，而股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌分別牽拉髕骨的內(nèi)上部和外上部，雙側(cè)力量平衡時(shí)保持髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌跡，當(dāng)一側(cè)損傷和勞損時(shí)，髕骨受到應(yīng)力平衡異常的影響，運(yùn)動(dòng)軌跡被破壞，日久發(fā)生髕骨、股骨應(yīng)力異常而出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛。④髕股前方痛：膝關(guān)節(jié)前方的髕韌帶、髕下脂肪墊損傷可引起髕股關(guān)節(jié)移位而應(yīng)力異常，而腰部原因，如腰椎錯(cuò)位、腰椎間盤突出癥、L3～4椎旁及橫突部軟組織附著處無菌性炎癥，是影響股神經(jīng)、引起膝關(guān)節(jié)前上方疼痛的原因之一。⑤膝后方痛：腘肌損傷，身體重力的垂直作用線與脛骨近端關(guān)節(jié)面成前傾角度，使股骨對(duì)脛骨的前方產(chǎn)生力的作用，加重髕骨的負(fù)擔(dān)。因此，腘肌損傷可伴有髕股疼痛。⑥關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變：交叉韌帶等的損傷會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，從而引起髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力異常而發(fā)生髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。根據(jù)生物力學(xué)平衡理論和肌筋膜理論，筆者認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)痛不僅限于患者韌帶、軟骨等的病變，周圍軟組織慢性損傷會(huì)嚴(yán)重影響髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，長(zhǎng)期的力學(xué)不平衡使髕股關(guān)節(jié)發(fā)生積累性損傷，關(guān)節(jié)形變、功能受限又加重周圍軟組織損傷。這也是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作加重的主要原因。因此，徹底治療膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痛是治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年患者，屬中醫(yī)“膝痹”“筋痹”“經(jīng)筋病”范疇?！端貑枴?痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！币蝻L(fēng)、寒、濕等外邪浸淫，適逢體虛，邪氣客體，阻滯經(jīng)脈，痹阻氣血，導(dǎo)致膝部失養(yǎng)，筋骨、肌肉損傷?！峨s病源流犀燭》言：“筋之所總聚處，則在于膝?！薄端貑?· 脈要精微論》曰：“膝著，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！毕榻钪尾匮?，主筋，腎藏精，主骨，生髓。老年患者肝腎虧虛，正氣虛弱，若邪氣乘虛入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，膝關(guān)節(jié)筋膜得不到精血滋養(yǎng)，氣血不通而致筋痹，故筋痹證屬本虛標(biāo)實(shí)。《素問 · 痿論》認(rèn)為“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，經(jīng)筋聯(lián)絡(luò)百骸，維系周身，支撐人體坐立行走，相互協(xié)調(diào)完成各種動(dòng)作。膝部是經(jīng)筋會(huì)集之處，膝為筋之府，多條經(jīng)筋循行交于膝部，保持膝關(guān)節(jié)正常功能。如“足太陽之筋……斜上結(jié)于膝”“足少陽之筋……結(jié)于膝外廉”“足陽明之筋……結(jié)于膝”“足太陰之筋……結(jié)于膝內(nèi)輔骨”等，膝關(guān)節(jié)病變與循行的經(jīng)筋功能異常有直接的聯(lián)系。十二經(jīng)筋生理功能正常發(fā)揮關(guān)系到膝部的屈伸和步態(tài)，經(jīng)筋病是髕股關(guān)節(jié)發(fā)病的重要原因。邪之在膝，先傷其筋，后乃中肉，深可至骨，“筋為剛”，諸筋堅(jiān)勁剛強(qiáng)，外束骨骼；“骨為干”，提供支撐作用；“肉為墻”，是力量的來源。筋、骨、肉相互依存，相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肌肉通過筋發(fā)力帶動(dòng)骨骼進(jìn)行正常的肢體活動(dòng)，保持髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)失衡；肌肉不能正常發(fā)力時(shí)會(huì)引起筋的撕裂、松弛等損傷性改變，日久炎性滲出、粘連與增生，出現(xiàn)筋結(jié)與骨蝕，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[21]。

本研究?jī)山M患者配合超短波治療，超短波能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物及代謝產(chǎn)物吸收，減輕水腫，降低關(guān)節(jié)及周圍軟組織張力，對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹具有一定療效。針灸治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎既可避免口服藥物的不良反應(yīng)，又可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效滿意，是治療膝關(guān)節(jié)痛的有效療法[22-23]。本研究在超短波治療基礎(chǔ)上，普通針刺組采用針刺辨證治療，取得了較好的療效，提示針刺是治療該類疾病的有效方法。

銀質(zhì)針起源于古代九針，從“圓利針”和“長(zhǎng)針”發(fā)展而來。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“焠刺取痹”就是通過加熱針體以緩解疼痛的。銀質(zhì)針導(dǎo)熱技術(shù)源自上海陸氏傷科銀質(zhì)針療法，對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織疼痛的治療效果顯著，其治療機(jī)制可能與銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐痹、促進(jìn)氣血運(yùn)行等作用有關(guān)。現(xiàn)代研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對(duì)人體軟組織損害導(dǎo)致的肌痙攣具有持久松弛作用，能擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，提高新陳代謝水平，加速清除炎性致痛物質(zhì)，減輕膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織無菌性炎癥，緩解患部疼痛[24-26]。

銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法針具較粗，溫度難以控制，艾球煙霧大，患者接受性差等，臨床推廣緩慢。細(xì)銀質(zhì)針具有較好的導(dǎo)熱性能。其不同于傳統(tǒng)的銀針或毫針，針身較毫針較粗，針尖較圓鈍。圓鈍的針尖能最大程度地?cái)U(kuò)張、擠壓和疏通穴位深部組織，牽拉皮膚感受器，形成較強(qiáng)的針感。由于細(xì)銀質(zhì)針針身較長(zhǎng)且軟，能貼合骨面進(jìn)針，較傳統(tǒng)針刺有更大的刺激范圍。密集型布針，以針代刀，更利于軟組織的炎癥消除、粘連松解、功能恢復(fù)。因?yàn)楫a(chǎn)生炎癥部位往往不是一個(gè)點(diǎn)，而是一個(gè)面，加之病程遷延，炎癥分布范圍廣，故單一對(duì)一點(diǎn)（局部注射療法）或一條線（小針刀）的治療往往取效不佳，只有在一個(gè)面或多個(gè)面上治療，才能徹底消滅病變部位的無菌性炎癥。研究表明，小針刀聯(lián)合推拿治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效尚可[27]。細(xì)銀質(zhì)針?biāo)山馀c針刀松解療效相當(dāng)，且細(xì)銀質(zhì)針針體柔軟，針尖圓鈍，松解時(shí)既能避免軟骨的損傷，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又能防止松解過度。

推髕骨可用于糾正髕股關(guān)節(jié)的位置異常，恢復(fù)其周圍肌肉、筋膜、骨骼的生物力學(xué)平衡，阻斷膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。本研究中，細(xì)銀質(zhì)針組采用密集細(xì)銀質(zhì)針辨位導(dǎo)熱聯(lián)合推髕骨治療，定位準(zhǔn)，刺激強(qiáng)，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，遠(yuǎn)期療效良好。遠(yuǎn)期療效提高可能與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織功能恢復(fù)有關(guān)，提示髕股關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)不平衡可能是該類疾病反復(fù)發(fā)作的重要原因。

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是力學(xué)因素及生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，附著于髕股關(guān)節(jié)周圍的相關(guān)軟組織損害導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)不平衡是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的重要原因。髕股關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)減少、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮及肌力下降，而肌肉萎縮、肌力下降又會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)、應(yīng)力分布異常，使疼痛反復(fù)發(fā)作。對(duì)于久治不愈的髕股關(guān)節(jié)疼痛，臨床更應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估髕股關(guān)節(jié)動(dòng)力性紊亂的力學(xué)平衡。本研究根據(jù)生物力學(xué)平衡理論，在充分評(píng)估髕股關(guān)節(jié)異常應(yīng)力的情況下，采用密集細(xì)銀質(zhì)針辨位導(dǎo)熱聯(lián)合推髕骨治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，旨在恢復(fù)患者髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，盡早徹底消除疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示近遠(yuǎn)期療效顯著。