腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養(yǎng)狀況及胃腸激素分泌水平的影響

侯彬霞,王歡歡,張 與,焦會芳

據(jù)統(tǒng)計，我國每年先天性心臟病手術中，復雜先天性心臟病占比高20%左右[1]。手術是此類患兒的主要治療方式，機械通氣是患兒術后的重要治療手段，由于患兒年齡較小，加上手術、疾病對患兒的影響，導致復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒極易發(fā)生營養(yǎng)不良[2-4]，而較差的營養(yǎng)狀態(tài)將直接影響患兒康復和預后，需要及時進行營養(yǎng)干預。目前，我國對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒的營養(yǎng)支持研究尚處于探索階段，患兒術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機仍存在一定爭議[5]。傳統(tǒng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機約在術后48 h內(nèi)，祁海杰等[6]研究認為患兒術后24 h左右若其血流動力學水平穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，則能夠開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前臨床多采用術后24 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，且經(jīng)臨床實踐證實該方法安全可行[6]。加速康復外科則提倡術后6 h進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以達到早期改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)的目的[7-9]。因此，為明確此類患兒術后應選擇何種安全、有效的營養(yǎng)支持時機，本研究擬選擇術后24 h和術后6 h開始啟動營養(yǎng)支持，對比兩種營養(yǎng)支持啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養(yǎng)狀況、胃腸激素分泌水平和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院109例復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒為研究對象，隨機分為對照組54例、觀察組55例。對照組：男28例，女26例；年齡1～6(3.75±1.24)歲。觀察組：男29例，女26例；年齡1～7(3.82±1.30)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合復雜先天性心臟病診斷標準[10]；②均為首次住院；③均成功完成手術矯治；④患兒家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標準：①合并影響營養(yǎng)代謝的基礎疾病者；②不適宜開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；③不具備隨訪條件者；④合并肝腎功能障礙者。

1.2 干預方法 兩組患兒于術后均常規(guī)留置胃腸管，密切監(jiān)測兩組患兒生命體征，持續(xù)行胃腸減壓，同時需認真落實患兒的皮膚護理、口腔護理、心理干預等基礎措施。成立營養(yǎng)支持小組，小組成員由主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士長、責任護士組成，主治醫(yī)生和營養(yǎng)師負責營養(yǎng)支持方案的制訂和質(zhì)量控制，護士長負責對參與研究的護士進行相關知識、操作培訓和考核，責任護士需要負責腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和數(shù)據(jù)收集、登記，并及時完成方案實施情況和數(shù)據(jù)收集方面的信息反饋。

對照組于患兒術后24 h開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度為1 mL/(kg·h)，營養(yǎng)支持期間需密切觀察患兒狀態(tài)，若持續(xù)4 h后患兒未出現(xiàn)不耐受情況，則將輸注速度調(diào)整至2 mL/(kg·h)，再次觀察4 h后按照每4 h提升1 mL/(kg·h)調(diào)節(jié)輸注速度，最終增加至5 mL/(kg·h)，輸注總量需根據(jù)患兒體重并結(jié)合術后液體入量計算，腸內(nèi)營養(yǎng)需持續(xù)至患兒機械通氣撤離并能夠經(jīng)口喂養(yǎng)為止。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法同對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)支持于患兒術后6 h開始。

1.3 評價標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況 于術前1 d和術后7 d采集兩組患兒晨間空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測兩組患兒血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。

1.3.2 胃腸激素分泌水平 記錄兩組患兒術前、術后24 h、術后48 h和術后72 h胃動素和胃泌素分泌水平。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 記錄兩組患兒住院期間嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒術前、術后營養(yǎng)狀況比較 單位：g/L

表2 兩組患兒術前、術后24 h、48 h胃腸激素分泌水平比較 單位：pg/mL

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒康復效果的影響 目前復雜先天性心臟病患兒能夠在較小的年齡段接受手術矯治，但對于其術后的營養(yǎng)支持難度將明顯增加。相關研究已證實，術后早期進食能夠有效幫助患兒恢復胃腸功能并提高全身營養(yǎng)狀態(tài)[11-13]，因此如何實施科學合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為臨床關注重點，尤其是對腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機的選擇，我國部分學者持不同觀點[14-16]。目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機在術后24 h，雖有一定作用，但部分患兒營養(yǎng)狀態(tài)恢復速度較慢，難以完全達到預期水平。而術后6 h給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠盡早使患兒機體開始吸收營養(yǎng)物質(zhì)，或許能夠進一步加快其營養(yǎng)狀態(tài)恢復速度，改善患兒預后。

3.2 術后6 h開始營養(yǎng)支持對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養(yǎng)狀態(tài)的影響 本研究結(jié)果顯示，術后觀察組患兒Hb、PA、ALB、TRF水平均高于對照組，提示術后6 h開始營養(yǎng)支持能夠有效改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，提高康復速度，效果優(yōu)于術后24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。分析原因，術后6 h開始營養(yǎng)支持相較于術后24 h啟動腸內(nèi)營養(yǎng)大幅縮短了患兒術后空腹時間，最大限度降低了空腹刺激所帶來的應激反應[17]，且能使患兒機體更早開始適應、吸收和利用所攝入的能量，使這一過程盡早進入生理狀態(tài)，從而幫助患兒快速恢復各項營養(yǎng)指標[18]。

3.3 術后6 h開始營養(yǎng)支持對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒胃腸激素分泌水平的影響 本研究結(jié)果顯示，術后24 h和48 h觀察組患兒胃動素、胃泌素水平均高于對照組，提示術后6 h開始營養(yǎng)支持能夠有效提高患兒胃腸激素水平；術后72 h兩組患兒胃動素、胃泌素水平比較差異無統(tǒng)計學意義，說明無論是術后6 h或術后24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在術后72 h患兒胃腸激素水平均會恢復至術前水平，這也說明術后6 h開始營養(yǎng)支持能夠使患兒胃腸激素水平提高時間維持更久，有利于患兒胃腸功能的恢復，研究結(jié)果符合預期，且與胡淑霞等[19]研究結(jié)果一致。分析原因，術后6 h開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠大幅縮短患兒術后腸麻痹時間，從而為患兒機體創(chuàng)造胃腸激素分泌的良好條件[20]，同時早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效保護患兒腸黏膜屏障功能，避免患兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂，因此能夠更好調(diào)節(jié)患兒腸道功能，進而促進全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善，提高康復效果[21]。

3.4 術后6 h開始營養(yǎng)支持對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒并發(fā)癥的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示術后6 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持不會加重患兒喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。分析原因：術后6 h開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進患兒胃腸激素分泌，發(fā)揮胃腸道保護作用，降低胃腸道相關并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒，于術后6 h開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果明顯，能夠提高胃腸激素水平，改善營養(yǎng)狀況，加速患兒康復速度，安全性高。開展復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機的研究，對探索最佳的營養(yǎng)支持時間、加快臨床中患兒恢復速度具有重要意義，為今后臨床中復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒的護理工作提供了理論依據(jù)。但本研究樣本量選取較少，且研究人群均為兒童，結(jié)果存在局限性，將于今后進行更大規(guī)模的研究進行驗證。