李守超 孫菲菲 崔景利 李梅

結(jié)直腸癌又稱為大腸癌，是來自大腸上皮的癌癥。其發(fā)病原因與環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳等多種因素存在一定的關(guān)系。相關(guān)流行病學(xué)顯示，全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于第三位，是癌癥死亡的第二常見原因[1]。目前，結(jié)直腸癌的臨床治療是多學(xué)科綜合治療，但是手術(shù)治療是該疾病的最佳治療方法，可以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。腹腔鏡手術(shù)是非常成熟的腹部外科手術(shù)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)可以降低患者疼痛、恢復(fù)時(shí)間快，臨床效果較為滿意[3]。加速康復(fù)外科（ERAS）是21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)新的一項(xiàng)康復(fù)外科理念，主要途徑是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，采取優(yōu)化措施，改善患者的焦慮和抑郁情緒，從而縮短患者康復(fù)治療時(shí)間[4]。研究表明，ERAS 可縮短康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而減少患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用[5]。然而ERAS 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后的相關(guān)情況較少報(bào)道。本研究將ERAS 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，探究其對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后的免疫功能和近期結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2020 年8 月在濰坊市人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的120 患者例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡和病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②重要臟腑器官無器質(zhì)性病變；③免疫調(diào)節(jié)正常；④無放療、化療及腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②消化道梗阻或氣管插管困難；③術(shù)中大出血或轉(zhuǎn)為其他手術(shù)；④圍手術(shù)期依從性較差；⑤懷孕或哺乳期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆炗喼橥鈺?。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)方法相同，且由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)外科措施 術(shù)前：患者進(jìn)行24 h 禁食，8 h 禁水，手術(shù)前1 d 晚上患者口服瀉藥（中成藥），由專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行腸道清潔。清晨放置常規(guī)的胃管和導(dǎo)尿管，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的全身麻醉。術(shù)中：給予患者合適的營(yíng)養(yǎng)液，維持患者正常體溫，密切監(jiān)測(cè)患者機(jī)體功能變化。術(shù)后：依據(jù)患者的疼痛情況采用自控鎮(zhèn)痛泵（阿片類藥物）；患者常規(guī)3 000 mL/d 補(bǔ)液，持續(xù)5 d；患者出現(xiàn)肛門排氣后開始進(jìn)食；術(shù)后臥床3 d 后逐漸由床上活動(dòng)轉(zhuǎn)為被動(dòng)活動(dòng)及下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組采用ESAR 措施 根據(jù)文獻(xiàn)[6]《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）》制定ESAR 方案，具體如下：（1）術(shù)前：對(duì)患者開展針對(duì)性的健康宣傳教育，介紹手術(shù)過程及方案，減輕患者焦慮和恐懼感，同時(shí)給予全面的心理輔導(dǎo)，增加患者治療的依從性；給予患者合理的功能鍛煉方案和營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前3 h 內(nèi)給予患者300 mL 樂賦（特殊醫(yī)學(xué)用途電解質(zhì)配方食品），降低術(shù)前患者口渴、煩躁。常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，超前陣痛管理，麻醉后胃中放置導(dǎo)管，避免患者術(shù)中胃脹氣。（2）術(shù)中：加強(qiáng)體溫管理，調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫在25～30 ℃，患者乳頭上方、肩部等部位覆蓋薄棉被；密切監(jiān)視患者術(shù)中的體溫和機(jī)體功能，根據(jù)患者血壓、出血量、尿量等對(duì)輸液速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)間。（3）術(shù)后：術(shù)后即刻采用自控式鎮(zhèn)痛泵（鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg+枸櫞酸芬太尼注射液150 μg+生理鹽水100 mL）；術(shù)后1 d 拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d 拔出腹腔鏡引流管；早期密切關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），排氣前根據(jù)患者病情給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量最高2 500 mL，術(shù)后5 d 內(nèi)每天補(bǔ)液量最高2 000 mL；術(shù)后1 d 拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d 拔出腹腔鏡引流管；首次排氣后從少量全流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食、正常飲食；為患者制訂早期下床活動(dòng)方案，患者清醒后即可進(jìn)行適量床上活動(dòng)，12 h 后根據(jù)患者意愿進(jìn)行下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間以患者能夠承受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）免疫功能：兩組患者于術(shù)前和術(shù)后3 d 清晨空腹靜脈采用5 mL，加入熒光抗體及破膜劑后，離心，采用cytoFLEX 流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特公司）檢測(cè)外周血T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）。T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，具體操作參照說明書。（2）炎癥因子水平：兩組患者于術(shù)前和術(shù)后3 d 清晨空腹靜脈采血4 mL，以3 000 r/min離心15 min，吸取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，具體操作參照說明書。（3）手術(shù)指標(biāo)：由專業(yè)護(hù)理人員記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者嘔吐、切口感染、肺部感染、吻合口出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男31 例，女29 例；年齡46～68 歲，平均（57.31±7.25）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)21 例。觀察組男30 例，女30 例；年齡47～ 69 歲，平均（58.12±7.43）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)21 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組免疫功能比較 術(shù)前，兩組免疫功能各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組CD3+、CD4+水平均明顯較術(shù)前升高，且觀察組均高于對(duì)照組，兩組CD8+水平均明顯較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組免疫功能比較[%，（）]

表1 兩組免疫功能比較[%，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù) 后3 d，兩 組CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯較術(shù)前升高，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的20.00%（χ2=7.660，P=0.006），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。圍手術(shù)期麻醉藥物的使用、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、低溫等都會(huì)影響患者的內(nèi)部環(huán)境，導(dǎo)致功能紊亂，最終引起炎癥反應(yīng)，降低免疫功能[7-8]。目前，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要方式，它可以顯著降低腫瘤增殖，改善患者機(jī)體的免疫功能。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是較為符合外科治療的手術(shù)[9]。研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡消化道外科的成熟技術(shù)[10]。周祿科等[11]研究表明，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、穩(wěn)定患者機(jī)體環(huán)境，近遠(yuǎn)期療效理想的效果。丁昆等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者康復(fù)情況、手術(shù)結(jié)局與患者心理狀態(tài)存在相關(guān)性。因此，如何提高患者的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升近遠(yuǎn)期的臨床療效，成為結(jié)直腸癌臨床研究的難題。ERAS理念是圍手術(shù)期一系列優(yōu)化組合策略，已廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)中，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者早日康復(fù)[13]。姚紅英[14]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS 可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者的住院和康復(fù)時(shí)間。苗毅[15]研究卻發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 對(duì)患者康復(fù)無促進(jìn)作用?；诖?，本文研究ERAS 理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的效果。

結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展與可塑性免疫細(xì)胞（主要包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）浸潤(rùn)有關(guān)，這些免疫細(xì)胞在調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)-進(jìn)展或者消除中起著重要作用。T 淋巴細(xì)胞是機(jī)體參與腫瘤免疫反應(yīng)的重要亞群，具有識(shí)別抗原并進(jìn)行遞呈處理的功能[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組免疫功能各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明ERAS 可以改善患者免疫功能。張宇[17]研究表明，ERAS 應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理可增強(qiáng)機(jī)體各項(xiàng)的免疫指標(biāo)，本研究結(jié)果與其一致。麻醉和手術(shù)可引起患者機(jī)體代謝、炎癥因子、激素水平的紊亂，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生一定的影響[18]。CRP、IL-6 均是急性反應(yīng)蛋白，是患者機(jī)體應(yīng)激程度的重要標(biāo)志[19]。CRP 是非特異性時(shí)相蛋白，濃度與應(yīng)激反應(yīng)成正相關(guān)。IL-6 是活化免疫細(xì)胞對(duì)損傷或者感染應(yīng)答的細(xì)胞外信號(hào)蛋白，主要是由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其生物學(xué)效應(yīng)主要參與免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)。TNF-α 由巨噬細(xì)胞分泌，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中起著重要作用，指標(biāo)越高，表示機(jī)體炎癥問題越嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明ERAS可降低患者的炎癥反應(yīng)，有利于患者早日康復(fù)。分析其原因?yàn)樾g(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，促進(jìn)了患者對(duì)疾病和手術(shù)的了解，緩解了患者心理壓力，故而可維持神經(jīng)內(nèi)分泌；術(shù)中加強(qiáng)體溫管理，術(shù)后患者排氣前根據(jù)病情給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并指導(dǎo)患者及早進(jìn)行下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，維持胃腸道菌群平衡，刺激機(jī)體功能的恢復(fù)，從而對(duì)緩解炎癥反應(yīng)具有重要作用[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明ERAS 理念可促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析其原因ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管及腹腔鏡引流管，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[21]。此外，本研究中術(shù)前給予患者清亮碳水化合物液體，可降低患者術(shù)前口渴和焦慮，這利于患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)。王惠等[22]研究也稱，術(shù)后接受ERAS 可縮短患者的排氣時(shí)間和排便時(shí)間、住院時(shí)間。龍衛(wèi)紅等[23]認(rèn)為ERAS 理念注重圍手術(shù)期患者的健康教育，且注重對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，故而可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ERAS 理念可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。杜少杰等[24]、鄭春曉等[25]研究同樣表明，圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 理念能夠減少手術(shù)的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ERAS 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床效果顯著，可提高患者免疫功能，減少炎癥反應(yīng)，安全性良好，有利于患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用與推廣。