無托槽隱形矯治器矯治錯(cuò)牙合畸形與牙槽骨缺損發(fā)生的研究進(jìn)展

張瑞潔 郭子煜 秦文 綜述 金作林 審校

牙槽骨是全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分,與正畸治療密切相關(guān)。正畸治療過程中,若牙齒位置特別偏向頰側(cè)或舌側(cè),就會(huì)發(fā)生牙槽骨缺損。

無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)是一種新興的正畸臨床診療方法,具有美觀、可摘、舒適等優(yōu)點(diǎn)[1],但無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)在正畸治療過程中對(duì)牙周硬組織的影響相較于固定矯治技術(shù)是否具有優(yōu)勢(shì)一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)對(duì)牙齒轉(zhuǎn)矩控制能力有限,易引起牙齒傾斜移動(dòng),使牙周局部組織應(yīng)力集中,更容易損害牙周支持組織的健康,有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致牙槽骨缺損的發(fā)生,增加治療難度和復(fù)雜性[2]。亦有學(xué)者認(rèn)為無托槽隱形矯治器提供輕力、間斷力矯治,相較于固定矯治器有利于牙周硬組織的改建[3],減少牙根吸收,保護(hù)牙周硬組織健康。因此,正畸醫(yī)師必須熟悉患者牙齒及頜骨的解剖細(xì)節(jié),關(guān)注患者牙槽骨情況和牙槽骨缺損的發(fā)生,提高治療的效率和安全性。

1 正畸診療中牙槽骨缺損發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查

由于研究人群及方法不同,牙槽骨缺損的發(fā)病率報(bào)道差異很大,但總體來說,在人群中并不少見。

1.1 不同人群

既往研究認(rèn)為未經(jīng)過正畸治療的人群中大約有1/4～1/3的患者天然存在不同程度的牙槽骨缺損,這是一種解剖發(fā)育異?；蛏砣毕輀4]。

同時(shí),不同人種、性別的牙槽骨缺損發(fā)生率也可能存在差異。Kalaitzoglou等[5]報(bào)道,希臘人骨開窗的發(fā)生率為0.57%～10.79%;Kajan等[6]報(bào)道伊朗人牙槽骨開窗和骨開裂的發(fā)生率分別為17.6%和3.9%;亞裔人種骨開窗發(fā)生率為0.18%～10.46%[4]。

1.2 不同部位

上下頜牙槽骨中骨缺損的發(fā)生率有所不同。多數(shù)研究認(rèn)為骨開窗好發(fā)于上頜,骨開裂好發(fā)于下頜,尤其是下頜前牙區(qū)[2]。人群中牙槽骨缺損主要發(fā)生于前牙的唇側(cè)和上頜磨牙的頰側(cè),發(fā)生率約20%,可能的原因是頰側(cè)牙槽骨較薄,且比舌側(cè)骨板密度低[7]。

不同牙位發(fā)生牙槽骨缺損的情況不同。上頜側(cè)切牙牙槽骨缺損的發(fā)生率高于上頜中切牙,這可能是由于側(cè)切牙唇側(cè)骨皮質(zhì)更薄。Rupprecht等[8]研究顯示下頜尖牙骨開裂發(fā)生率高于骨開窗,上頜第一磨牙發(fā)生骨開窗多于骨開裂。

1.3 不同錯(cuò)牙合畸形

2 無托槽隱形矯治與牙槽骨形態(tài)變化

2.1 前牙內(nèi)收、壓低

文獻(xiàn)報(bào)道,正畸治療導(dǎo)致的骨開窗、骨開裂與上下前牙大范圍的唇舌向移動(dòng)有關(guān)[12],最大支抗內(nèi)收和壓低前牙可造成骨開裂的發(fā)生[13]。無托槽隱形矯治器排齊牙齒主要依靠牙齒的傾斜移動(dòng),而忽略了對(duì)牙根的控制[14],可能會(huì)導(dǎo)致或加重牙槽骨缺損,提示需要注意控制前牙內(nèi)收范圍、轉(zhuǎn)矩及矯治力大小,防范上前牙唇腭側(cè)牙槽骨缺損的發(fā)生[15]。

2.2 牙弓擴(kuò)展

牙弓寬度擴(kuò)展時(shí)后牙頰向傾斜移動(dòng),可能會(huì)增加磨牙區(qū)頰側(cè)骨開裂發(fā)生的可能性[2]。此外骨性擴(kuò)弓施加的矯形力力值較大,牙槽骨板不能及時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的骨沉積變化,也會(huì)增加牙槽骨缺損的發(fā)生[16]。牙弓長(zhǎng)度擴(kuò)展的方法包括推磨牙遠(yuǎn)移以及切牙的唇向移動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為無托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)移是牙槽骨缺損增加的一大主要原因,這可能與其產(chǎn)生前牙唇傾的副作用有關(guān),亦與下頜牙弓形態(tài)以及磨牙遠(yuǎn)移方向及移動(dòng)量有關(guān)[2]。

2.3 牙列擁擠

2019 年,姜婷等[17]使用無托槽隱形矯治器對(duì)成人患者進(jìn)行非拔牙正畸治療出現(xiàn)牙槽骨缺損的情況進(jìn)行初步分析,認(rèn)為牙列擁擠的錯(cuò)畸形患者在治療前就可能存在不同程度的牙槽骨缺損,使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行非拔牙矯治有增加牙槽骨缺損的趨勢(shì),但不同牙位發(fā)生的改變不盡相同。

2.4 牙周炎

牙周炎患者牙齒容易移動(dòng),且牙槽骨有不同程度的吸收和形態(tài)改變[3],基于無托槽隱形矯治器控根能力較差的特點(diǎn),應(yīng)將牙周炎患者的齒槽關(guān)系作為關(guān)注重點(diǎn)之一。2017年美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)建議,有牙槽骨缺損風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行正畸治療前應(yīng)該行CBCT檢查,其中包括上頜橫向發(fā)育不足需擴(kuò)弓以及下頜發(fā)育不足需要唇向控根移動(dòng)的成年患者,以便更好的衡量評(píng)價(jià)骨皮質(zhì)邊界[18]。

3 牙槽骨缺損的診斷方法

CBCT對(duì)牙槽骨缺損的三維診斷有著較高的準(zhǔn)確性和特異性,能夠幫助臨床醫(yī)師評(píng)估治療前相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并且改善牙周組織薄弱部位的條件。目前,國(guó)內(nèi)外尚未形成CBCT診斷骨開窗及骨開裂統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15],但不同學(xué)者根據(jù)診斷試驗(yàn)探索出一些骨開窗骨開裂的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 骨開裂

徐筱等[19]以翻瓣術(shù)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn),將CBCT上發(fā)生牙槽骨V形缺損高度之差小于3 mm判定為無骨開裂;缺損高度之差介于3～6 mm之間(包括3 mm),判定為骨開裂;若該高度之差大于6 mm,判定為存在骨開裂合并骨開窗,該種方法診斷骨開裂的靈敏度和特異度均較高。有學(xué)者將骨開裂高度差的臨界值定為2 mm,也得到較高的靈敏度和特異度[20]。

3.2 骨開窗

部分學(xué)者通過CBCT觀察牙槽嵴頂以下矢狀截面,牙根頰舌面出現(xiàn)至少3 層連續(xù)截面無牙槽骨覆蓋時(shí),定義為骨開窗,此方法靈敏度較高,但特異度較低,可以聯(lián)合其他診斷方法進(jìn)行串聯(lián)試驗(yàn)減少假陽性結(jié)果的出現(xiàn)[21]。

4 治療及預(yù)防

牙槽骨增量的方法很多,包括引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)、牙周植骨術(shù)、牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)以及組織工程技術(shù)等[22]。

4.1 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)(guided bone regeneration,GBR)是一種使用特殊材料的屏障膜引導(dǎo)骨組織再生的手術(shù),有較高的成功率,適用于局部或較小的骨缺損,是最常用的局部骨增量技術(shù)之一[22-23]。選擇合適的屏障膜是GBR成功的關(guān)鍵,可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜都顯示出了一定的臨床療效,但可吸收屏障膜軟組織相容性更好,且使用可吸收膜進(jìn)行骨增量后似乎可以減少骨開裂的發(fā)生[22]。

4.2 牙周植骨術(shù)或骨替代品的植入術(shù)

該方法采用自體骨、異體骨、異種骨或非骨移植材料修復(fù)牙槽骨缺損,此類手術(shù)屬于再生性牙周手術(shù)。這類手術(shù)主要通過移植材料促進(jìn)新骨形成,修復(fù)骨缺損,恢復(fù)牙槽骨解剖形態(tài)。

植骨術(shù)若與GTR聯(lián)合應(yīng)用,可進(jìn)一步提高再生手術(shù)的效果,亦可結(jié)合其他一些促進(jìn)再生的方法,如根面或骨面的生物處理,增加根面的生物相容性,促進(jìn)再生性愈合。常用于根面處理的如枸櫞酸、纖維連接蛋白、各種生長(zhǎng)因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子以及釉基質(zhì)蛋白等。

4.3 牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)是一種有效修復(fù)牙槽骨完整性的正畸聯(lián)合牙周治療的方法,結(jié)合選擇性牙槽骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨和正畸力的施加,臨床上應(yīng)用較多[24]。主要操作方法為局麻下在牙槽骨區(qū)翻開牙齦,用低速球鉆及超聲骨刀去除需植骨區(qū)域骨皮質(zhì),打滋養(yǎng)孔,在切開的骨表面覆蓋人工骨粉,無張力縫合牙齦[25]。

PAOO通過人工骨材料增加骨量,避免正畸過程中新的骨開窗和骨開裂的發(fā)生,配合同種異體軟組織移植可改善軟組織的厚度。Kim等[26]對(duì)兩例骨性Ⅲ類錯(cuò)成人患者術(shù)前正畸前牙去代償時(shí),采用了PAOO,經(jīng)過三維影像學(xué)觀察,影像較致密的物質(zhì)覆蓋了牙槽骨缺損處裸露的牙根,因此他們認(rèn)為PAOO能安全有效地預(yù)防下頜前牙去代償過程中可能出現(xiàn)的骨開窗和骨開裂,達(dá)到較好的矯治效果。除此之外,Soltani等[25]對(duì)一名46 歲正畸治療前的女性患者進(jìn)行牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,認(rèn)為患者軟組織較薄并存在牙槽骨缺損,牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)高,采用PAOO聯(lián)合軟組織強(qiáng)化治療后,能改善下頜前牙的軟、硬支持組織,取得良好效果。

因此PAOO常被用于改善牙周狀況、牙槽骨增量、擴(kuò)大正畸治療范圍、加速牙齒移動(dòng)、縮短治療時(shí)間、減少牙根吸收、提供更好的治療后穩(wěn)定性、增加角化齦的高度等[25,27-28]。

4.4 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)是一種包含多方面的生物高端技術(shù),其中軟骨和骨組織構(gòu)建技術(shù)為骨開窗、骨開裂的修復(fù)治療提供了新的思路,但該技術(shù)在牙槽骨缺損修復(fù)方面應(yīng)用較少,很多機(jī)制尚不明確,仍需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

5 討 論

正畸學(xué)興起之初,其理念較單薄,以“美觀”為主,經(jīng)過幾十年的豐富發(fā)展,現(xiàn)代正畸理念包含了“美觀、平衡、功能”。近年來,正畸學(xué)不斷進(jìn)步,“健康矯治”也逐漸成為了正畸醫(yī)師在進(jìn)行正畸治療時(shí)秉持的理念,成為了現(xiàn)代正畸的重要發(fā)展方向之一?？谇诲e(cuò)畸形不僅影響美觀、功能,同樣可能會(huì)引起顱頜面發(fā)育不良、咬合功能紊亂、齲齒、牙周炎等健康問題,其中的一個(gè)重要方面就是牙周組織的健康。

研究發(fā)現(xiàn),牙槽骨不能隨牙移動(dòng)而同等程度地改建,因此正畸治療過程中必須警惕牙齒移動(dòng)范圍。牙根和骨皮質(zhì)接觸后,若牙根未突破骨皮質(zhì),會(huì)發(fā)生牙根吸收,若牙根突破骨皮質(zhì)將發(fā)生不同程度牙槽骨缺損,導(dǎo)致牙周支持組織的喪失[17]。治療前患者本身的牙齒狀況、矯治力、以及壓低和內(nèi)收前牙的程度等都可能在不同程度上影響治療和結(jié)果[12]。

骨開窗可致牙根伸出黏膜形成黏膜開窗,牙根暴露,產(chǎn)生疼痛甚至牙髓壞死;骨開裂可致牙齦退縮或產(chǎn)生深牙周袋,嚴(yán)重破壞牙周組織。天然存在的牙槽骨缺損增加正畸治療的難度和復(fù)雜性,影響正畸治療的效果,而不恰當(dāng)?shù)恼委熞矔?huì)導(dǎo)致骨開窗、骨開裂的發(fā)生或加重。

無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)是一種新興的正畸臨床診療方法,它避免使用傳統(tǒng)矯治過程中的鋼絲和托槽,具有美觀、可摘、舒適等的優(yōu)點(diǎn)[1],使用計(jì)算機(jī)輔助建模技術(shù)制作矯治器以相對(duì)精確地移動(dòng)牙齒,獲得良好的咬合。但無托槽隱形矯治器矯治存在一定的不足和缺陷,如和固定矯治相比,其特殊的矯治力系統(tǒng)控制牙冠及牙根的能力相對(duì)較差,一些情況下可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間等等。

Geramy等[29]通過有限元分析發(fā)現(xiàn),相對(duì)于傾斜移動(dòng),牙齒的整體移動(dòng)對(duì)牙槽骨產(chǎn)生較小的應(yīng)力。而無托槽隱形矯治器對(duì)牙齒轉(zhuǎn)矩控制能力較差,引起牙齒傾斜移動(dòng),使牙周局部組織應(yīng)力集中,更容易損害牙周支持組織的健康。這可能提示無托槽隱形矯治器矯治在治療過程中需加強(qiáng)轉(zhuǎn)矩控制,減少牙槽骨缺損情況的發(fā)生。

目前,固定矯治前后發(fā)生的牙槽骨改建情況已被大量研究,而國(guó)內(nèi)外鮮有無托槽隱形矯治過程中牙槽骨改建的相關(guān)研究[17],尤其是拔牙病例中需要大量移動(dòng)牙齒時(shí)。同時(shí),隱形矯治對(duì)牙齒施加間歇力是否更有利于牙槽骨改建,特殊的矯治力系統(tǒng)帶來更多的傾斜移動(dòng)又是否影響醫(yī)源性牙槽骨缺損的發(fā)生,亟待研究。

拔牙病例一直是無托槽隱形矯治器矯治中的難點(diǎn),如何防止牙齒大量移動(dòng)時(shí)支抗喪失以及牙根失控,更準(zhǔn)確的控制牙齒移動(dòng),關(guān)系到患者的牙周組織健康。發(fā)生牙槽骨缺損后進(jìn)行治療要花費(fèi)大量的時(shí)間和金錢,因此在隱形矯治過程中要未雨綢繆,根據(jù)不同個(gè)體的齒槽關(guān)系,合理設(shè)計(jì)牙齒移動(dòng),注重對(duì)牙根移動(dòng)的控制。在進(jìn)行前牙內(nèi)收、壓低時(shí),注意牙根轉(zhuǎn)矩的控制,有研究認(rèn)為無托槽隱形矯治器內(nèi)收前牙時(shí),在前牙區(qū)設(shè)計(jì)10°左右的正轉(zhuǎn)矩,可以較好地控制前牙牙根的移動(dòng)[30];對(duì)于頰側(cè)骨板較薄患者應(yīng)慎重選擇擴(kuò)弓方法,注意推磨牙遠(yuǎn)移的方向是否在牙槽骨內(nèi),有預(yù)見性地避免牙槽骨缺損的發(fā)生。

熟悉患者牙齒和牙槽骨的解剖細(xì)節(jié)、確定牙齒移動(dòng)的范圍可以幫助正畸醫(yī)師提高治療的安全性以及治療結(jié)果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。雖然CBCT不作為正畸治療前的常規(guī)檢查,但它提供了更多的診斷信息[2],提示正畸醫(yī)師注重牙根的控制。因此,研究患者術(shù)前CBCT中牙齒與牙槽骨之間的關(guān)系,尤其是拔牙病例需要大量移動(dòng)牙齒時(shí),有利于制定更符合患者牙槽骨情況的治療方案,符合現(xiàn)代健康矯治理念。