遏制“看病難”：醫(yī)療人力資源開發(fā)的治理變革

顧 昕，惠 文

(浙江大學 1a.社會治理研究院；1b.民生保障與公共治理研究中心；1c.公共管理學院，杭州 310058；2.浙江財經(jīng)大學 東方學院，浙江 海寧 314408)

在醫(yī)療領域，人力資源的開發(fā)至關重要。醫(yī)療服務的內(nèi)容和方式高度異質(zhì)性，必須照顧到患者的個人特質(zhì)；更為重要的是，患者的種種個人特質(zhì)，不僅包括生理學特質(zhì)，還包括心理特質(zhì)。因此，醫(yī)療服務的提供必須由專業(yè)人員來完成，導致醫(yī)療服務業(yè)是一個高度勞動密集型行業(yè)，不可能像“流水線”那樣通過減少人工來提升效率，而必須動員更多的人力資源進入。如果醫(yī)療供給側(cè)的專業(yè)人力資源處于緊缺狀態(tài)，那么對于百姓來說，“看病難”的問題必然會隨之而來。醫(yī)務人員以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的招聘、培訓、激勵、規(guī)范和管理，必須與醫(yī)療體系不斷變化的需求相匹配。如果市場機制未能發(fā)揮基礎性的資源配置作用，如果市場機制的運作未能得到行政機制的加持和助長，那么醫(yī)療體系的公共治理體系就會運轉(zhuǎn)不良，人力資源的開發(fā)就會受阻。

可是，現(xiàn)行中國醫(yī)療供給側(cè)的治理格局，在很多方面都不利于人力資源的開發(fā)。醫(yī)療并沒有成為一個極具有吸引力的行業(yè)，難以吸引青年才俊源源不斷地涌入。在過去的很多年內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新的招聘不多，相當一部分高等院校以及職業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生未能入職專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。造成這一現(xiàn)象的根本原因，在于勞動力市場機制的運作受到行政化治理的擠壓和扭曲，尤其是編制制度改革長期裹足不前，致使醫(yī)療領域在人力資源跨行業(yè)配置中處于不利位置，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也未有利于人力資源的跨專業(yè)、跨類別的配置。這成為“健康中國”建設的一大隱憂。

一、醫(yī)療人力資源的“龜速”增長

中國醫(yī)療領域“缺人”的現(xiàn)象極為嚴重，但這一現(xiàn)象很少受到社會科學學界的系統(tǒng)性關注。北京大學國家發(fā)展研究院前院長、經(jīng)濟學家周其仁教授是少見的例外之一。早在2009年國家新醫(yī)改啟動之前，周其仁就撰文指出了這一問題，即中國醫(yī)療費用猛增，但醫(yī)療服務供給能力尤其人力資源的增長，卻大大低于需求增長的幅度，這不符合市場機制運作的基本邏輯[1]。這一反?，F(xiàn)象折射出當時備受詬病的“醫(yī)療市場化”并非事實?？上У氖?，周其仁所指出的問題并沒有隨新醫(yī)改的開展而有所緩解，更談不上得到解決。這里將展示更新、更系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，以透視醫(yī)療領域人力資源緊缺的程度和持續(xù)性。

首先，表1展示了醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的總體狀況。從中可以看出，衛(wèi)生領域人力資源的增長情況不容樂觀。無論是總體的衛(wèi)生技術人員，還是其中的醫(yī)師和護士，其數(shù)量均有增長。但是，自1995年以來，藥劑師的絕對數(shù)量一直在減少，直到2009年新醫(yī)改啟動之后才開始觸底反彈，此后經(jīng)歷了緩慢的增長，增長速度低于其他專業(yè)人士。到了2020年，藥劑師人數(shù)只是1990年的1.22倍，而2020年衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士人數(shù)分別是1990年的2.74、2.61和4.83倍。如下文講述，中國藥劑師人口密度低于全球平均水平。這一現(xiàn)象極少引起學界的關注。

表1 中國醫(yī)療衛(wèi)生領域人力資源概況(1990—2020年)，單位：萬人

其次，盡管醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的絕對數(shù)量有所增加，但人口絕對數(shù)量也在增加，因此我們必須考慮到人口增長的因素。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，考察人力資源的常用指標為“衛(wèi)生技術人員密度”“醫(yī)師密度”“護士密度”和“藥劑師密度”，即每萬人口中的衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士和藥劑師的數(shù)量。表2顯示，無論哪一種醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，其密度增長都不快，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師密度的增加尤為緩慢：1990年為11.4人，2000年增加到12.6人，2010年增加到14.7人，2020年增加到24.1人。注冊護士密度1990年為8.5人，2000年增加到10.0人，2010年增加到14.7人，此后增長速度有所提高，但2020年也不過增加到33.4人。藥劑師密度自1990年以來每況愈下，直到2009年才止住下滑之勢，但2020年也不過增加到3.5人，竟然沒有恢復到1990年的水平。

表2 中國衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士和藥劑師密度(1990—2020年)，單位：每萬人口

借助表3給出的信息，通過國際比較，可以發(fā)現(xiàn)，中國僅在醫(yī)師密度上達到世界平均水平，護士和藥劑師緊缺的情形均極為嚴重。在2010—2019年，中國醫(yī)師密度遠超全球平均水平，且同日本、韓國、加拿大甚至美國持平。可是，中國護士密度不僅低于全球平均水平，而且同發(fā)達國家相比差距巨大，即便在“金磚國家”中，中國也僅比南非和印度高，但與巴西和俄羅斯的差距十分明顯。中國藥劑師密度也遠低于很多國家，僅比俄羅斯和南非高；由此可見，在中國醫(yī)療體系中，藥事服務是不受重視的。醫(yī)療服務行政定價制度導致醫(yī)療供給側(cè)出現(xiàn)很多反常現(xiàn)象，其中由于藥事服務不屬于收費項目，導致藥事服務在醫(yī)療機構(gòu)中不受重視，藥劑師短缺這種在正常醫(yī)療體系中的反?，F(xiàn)象在中國醫(yī)療體系中卻成為幾十年都得不到矯正的“正常現(xiàn)象”。

表3 世界部分國家的醫(yī)師、護士和藥劑師密度(2005—2019年)，單位：每萬人口

一般來說，護士的多寡與醫(yī)療體系服務品質(zhì)的好壞有很顯著的相關性。如果護士短缺，工作量必然激增，其服務態(tài)度和品質(zhì)下降便是大概率事件。從全球均值來看，護士密度在2010年之后都有較大幅度的增長，尤其是在老齡化嚴重的日本。盡管中國的護士密度自2010年之后也有顯著的提高，但與國際水平相比，2020年依然還處在嚴重不足的境況。中國醫(yī)療體系人力資源配置的一大特征就是護士非常少，但醫(yī)師較多，醫(yī)護比(醫(yī)師與護士之比)長期以來居高不下，這實際上與醫(yī)療服務價格管制所產(chǎn)生的激勵結(jié)構(gòu)有關。由于很多常見的、大宗的醫(yī)療服務項目行政定價偏低甚至畸低，醫(yī)療機構(gòu)只能通過過度提供或使用藥品來維持運營的財務平衡，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為普遍現(xiàn)象[2]。由于開藥、用藥必須通過醫(yī)師處方以及住院服務的提供才能完成，由此，醫(yī)護比長期居高不下這一從國際經(jīng)驗來看異乎尋常但在中國卻普遍存在的“正?！爆F(xiàn)象，也就可以得到解釋了。

二、“看病難”的根源：服務需求旺盛、服務供給不足

醫(yī)療領域人力資源增長緩慢直接導致服務供給不足。在醫(yī)療需求持續(xù)增長的情況下，服務供給不足自然就會引致“看病難”。因此，我們不能單純考察人力資源的增長，而是應該與醫(yī)療需求的增長幅度進行比較。從圖1可以看出，無論是人均衛(wèi)生總費用，還是城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出，在1990—2019年都經(jīng)歷了高速增長，其中2019年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出是1990年的88.8倍?？墒牵詧?zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士密度來計，醫(yī)療人力資源增長之慢用“牛步”來形容已經(jīng)很不準確了，恐怕只能用“龜步”來形容。不止如此，各種醫(yī)療費用曲線與人力資源曲線之間的喇叭口越來越大，直觀地顯示出醫(yī)療費用增長速度與人力資源增長速度的差距越來越大，這導致“看病難”問題的解決似乎是遙遙無期。

圖1 中國醫(yī)療人力資源和醫(yī)療費用的增長指數(shù)(1990—2019年)資料來源：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

當然，僅以醫(yī)療費用的增加作為醫(yī)療需求增長的指標是不夠的，工作量變化情況對需求變化的顯示更為直觀。圖2展示了醫(yī)院人力資源和工作量自2003—2019年的指數(shù)增長，即2003年的數(shù)據(jù)設定為1，此后諸年顯示其翻倍的數(shù)據(jù)。由于新冠疫情，很多地方醫(yī)院2020年的正常醫(yī)療服務被延誤，診療人次和入院人數(shù)出現(xiàn)下降，導致其出現(xiàn)負增長，因此這里我們以2019年為截至時間進行考察。由圖2可以看出，2019年醫(yī)院住院人數(shù)為2003年的5.1倍，診療人次為3.2倍，但是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的增長幅度始終遠低于服務量的增長幅度，而且其增長幅度的差距還有逐漸增大之勢。注冊護士的增長幅度在2004—2014年低于診療人次和住院人數(shù)的增長幅度，只是自2015年始才略高于診療人次的增長幅度，但依然始終低于入院人數(shù)的增長幅度，而且圖中的喇叭口顯示增長幅度差距亦有擴大之勢。這表明，醫(yī)療人力資源的增長愈來愈趕不上住院服務需求增長所產(chǎn)生的需要。

圖2 醫(yī)院人力資源和工作量的增長指數(shù)(2003—2019年)資料來源：中華人民共和國衛(wèi)生部

理論上，即便人力資源增長幅度趕不上醫(yī)療服務量的增長幅度，只要醫(yī)療服務效率提高，讓既有的醫(yī)護人員服務更多患者，也不至于引致人力資源緊缺。但這樣的情形沒有發(fā)生。我們這里僅展示衛(wèi)生部所屬公立綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)來說明這一點，這類醫(yī)院是患者問診就醫(yī)的主要所在，具有一定的代表性。同樣，由于新冠疫情的影響，2020年常規(guī)的醫(yī)療服務出現(xiàn)延誤，各級醫(yī)院的診療、住院服務量、醫(yī)師人均年業(yè)務收入和病床利用率均首次(2004年因非典疫情因素影響除外)出現(xiàn)一定幅度下降，相關數(shù)據(jù)我們在表4中展示出來。

表4 衛(wèi)生部所屬各級公立綜合醫(yī)院醫(yī)師的人均工作量與業(yè)務收入(1990—2020年)

表4數(shù)據(jù)顯示，在過去近30年內(nèi)，醫(yī)師日均負擔診療人次只有在部屬和省屬醫(yī)院中有了相當程度的增長；而且，病床使用率數(shù)據(jù)顯示這兩級醫(yī)院的確人滿為患，但醫(yī)師日均負擔住院服務量并未有多大改變。與之相對照，這兩級醫(yī)院2019年醫(yī)師人均業(yè)務收入分別是1990年的41.5倍和42.8倍。令人感興趣的是，醫(yī)師人均年業(yè)務收入翻倍的幅度在省屬醫(yī)院還比在部屬醫(yī)院略高一些，而一般認為部屬醫(yī)院的醫(yī)療服務難度要高于省屬醫(yī)院。鑒于省屬醫(yī)院醫(yī)師日均負擔的診療服務量少于部屬醫(yī)院，而其日均負擔住院服務量略高于部屬醫(yī)院，由此可見，醫(yī)療服務業(yè)務收入的增長并不一定與其難度相稱。

除了在部屬和省屬醫(yī)院，在其他層級上醫(yī)師人均負擔工作量以及病床使用率的指標均隨著醫(yī)院行政級別的走低而遞減。在基層的縣級市醫(yī)院，醫(yī)師日均負擔的診療和住院服務量在新醫(yī)改之后有所增長，2015年之后穩(wěn)定下來，但是其2019年人均業(yè)務收入?yún)s是1990年的31.3倍。在基層的縣醫(yī)院，醫(yī)師日均負擔的診療服務量自新醫(yī)改之后有所增長，住院服務量增長有限且不穩(wěn)定，但其人均業(yè)務收入漲幅還要高于縣級市醫(yī)院。由此可見，在低行政等級公立醫(yī)院中，在醫(yī)師工作效率提升有限的情況下，其業(yè)務收入的大幅度增長在很大程度上可歸結(jié)于醫(yī)療通貨膨脹，而醫(yī)療通貨膨脹部分自然是由醫(yī)療行業(yè)本身內(nèi)生因素所致，但也有一部分是由普遍存在的過度醫(yī)療行為所推高的。

總而言之，醫(yī)療供給側(cè)人力資源的增長速度太低，人手不足的現(xiàn)象并不鮮見。而且，在人力資源相對較為集中的公立醫(yī)院，工作效率并沒有顯著提升。公立醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)都大幅度增加，可是人力資源卻長期不足。那么，誰來為日益增多的患者看病治病，誰來為百姓提供良好、適當?shù)姆漳兀咳肆Y源的不足，不僅導致“看病難”，而且還不利于醫(yī)療服務品質(zhì)的提高，其中護士人數(shù)不足既是醫(yī)療服務品質(zhì)不高的肇因之一，也是醫(yī)療服務品質(zhì)不高的一種表現(xiàn)。毫無疑問，中國醫(yī)療供給側(cè)改革的最大挑戰(zhàn)之一，就是如何提升醫(yī)療領域?qū)θ肆Y源的吸引力。

三、醫(yī)療領域難以吸引新人力資源進入

中國醫(yī)療領域人力資源不足的肇因是后備力量不足，即醫(yī)學教育事業(yè)發(fā)展不足以致沒有足夠的畢業(yè)生？實情并非如此。從表5可以看出，2005—2020年，衛(wèi)生技術人員從456.4萬人增加到1067.8萬人，共新增611.4萬人，但刨除退休返聘人員，新增招聘人員僅為168.8萬人，而同期高等院校新增潛在醫(yī)學人力資源估計861.2萬人。由此可見，醫(yī)療人力資源后備力量是充足的，但僅有不到20%進入了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

表5 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新聘衛(wèi)生技術人員估算(2005—2020年)

實際上，表5給出的潛在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源入職醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例都是高估的，因為在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中新招聘的衛(wèi)生技術人員和行政管理人員中，相當一批(包括助理醫(yī)師、護士、藥劑師、檢驗師和文員等)有可能來自中等職業(yè)學校，而這類學校醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生每年在35～50萬人[3],但并未納入這里的統(tǒng)計分析。換言之，在表5中的“新聘人員”一列中，中等職業(yè)學校醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生占有一定的比例。這就是說，醫(yī)學專業(yè)的大學畢業(yè)生(本科和研究生畢業(yè)生)中，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入職者的占比遠在20%之下。

即便不進行精細繁瑣的統(tǒng)計分析，我們也可以認清如下的嚴酷現(xiàn)實：(1)中國醫(yī)療人力資源后備力量并非不足；(2)無論是普通高校還是職業(yè)學校的醫(yī)學畢業(yè)生，絕大多數(shù)沒有進入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。當然，在這些畢業(yè)生中，有極少數(shù)進入了令他們欣喜的政府行政機構(gòu)，當上了公務員，也有少數(shù)人留在了醫(yī)學相關的學?；蜻M入其他事業(yè)單位。但是，絕大多數(shù)都不得不轉(zhuǎn)行，其中相當一批進入了醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療器械企業(yè)，基本上成為企業(yè)營銷人員。

眾所周知，醫(yī)學學業(yè)的完成耗時較長，相對來說也比較辛苦，可是中國的醫(yī)學學生即將面對的專業(yè)就業(yè)空間，呈現(xiàn)出新增崗位極少、工資待遇一般、職業(yè)發(fā)展艱辛、社會風評不佳的情形。事實上，無論是在所有的發(fā)達國家還是在絕大多數(shù)發(fā)展中國家，醫(yī)生的社會聲望和實際收入都遠高于社會的平均水平[4]，這樣的就業(yè)前景，才能吸引大量高素質(zhì)青年去學醫(yī)。事實上，在關于衛(wèi)生人力資源的國際文獻中，很難找到有關醫(yī)療領域如何吸引人力資源的論述，因為這個問題在國外基本上不存在，而這些文獻論述的內(nèi)容集中在執(zhí)業(yè)資格認定與執(zhí)業(yè)范圍改變(即醫(yī)療服務市場準入)、薪酬(或人力資源支出)、專業(yè)人員構(gòu)成(年齡、性別、學歷等)、專業(yè)教育發(fā)展、專業(yè)人員績效管理、人力資源管理者的職業(yè)發(fā)展、醫(yī)療機構(gòu)及其專業(yè)人員的內(nèi)在激勵和外在激勵、工作條件、職場繼續(xù)教育、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員市場的跨地域整合、政府管制對專業(yè)主義或職業(yè)倫理的影響等。

但是，中國的情形恰恰相反，醫(yī)療領域如何提高社會認可度以吸引人力資源卻是一個根本性問題。據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務調(diào)查專題報告(第二輯)中報告四的發(fā)現(xiàn)，在全國抽取的18816名醫(yī)務人員中，86.2%認為其社會認可度處于中等水平[5]。多年來，各地醫(yī)學院招生困難的情況屢屢發(fā)生。醫(yī)生子女學醫(yī)的比例不高，“醫(yī)學世家”這個名詞未來很有可能只會出現(xiàn)在歷史研究文獻之中，醫(yī)療衛(wèi)生界開始擔心“未來誰給我們看病”[6]。如果中國的醫(yī)學教育不能繼續(xù)吸引大量高水平的青年學生，高考狀元不涌向醫(yī)學院而是對商學院趨之若鶩，中國醫(yī)療領域的人力資源危機不僅永遠不會緩解，而且會愈演愈烈。這無疑是全社會社會福利的損失。這絕不是杞人憂天。無論是窮人還是富人，無論是現(xiàn)在還是未來，都找不到足夠合適的醫(yī)生給自己看病治病，“看病難”問題已經(jīng)集中表現(xiàn)于此了。

四、編制制度的堅韌性

作為一個人力密集型行業(yè)，在需求強勁增長的情況下，醫(yī)療領域竟然出現(xiàn)人力資源吸引力不夠以及短缺嚴重的局面，其嚴重性不言而喻。一般而言，只要勞動力市場機制正常運作，那么在需求強勁且人力資源不足的情況下，這一行業(yè)的薪酬水平必然提高，必然吸引大批新增人力資源涌入。這種情況并未在中國醫(yī)療領域發(fā)生，根本原因在于醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導地位的公立醫(yī)療機構(gòu)(尤其是公立醫(yī)院)對醫(yī)療專業(yè)人員的進入實施了極為嚴格的行政管制，而其薪酬水平也受到行政管控。簡言之，公立醫(yī)院人力資源的開發(fā)與管理受到編制制度以及與之相關的人事薪酬的制約。這意味著勞動力市場機制在中國醫(yī)療領域沒有在人力資源配置的治理上發(fā)揮基礎性作用，更談不上決定性作用。導致這一格局的根本原因，就在于醫(yī)療領域公共治理體系中治理機制壓倒并扭曲了市場機制的作用，兩者沒有形成互補嵌合性。

要理解中國公立醫(yī)療機構(gòu)的人力資源管理制度及其改革方向，我們有必要將之置于公共部門治理變革的國際視野中加以考察。在全世界，公共部門的人事薪酬，實際上是公共部門勞動關系的體現(xiàn)。由于公共服務是人力密集型行業(yè)，因此勞動關系對其運營的治理至關重要，這不僅影響到人力資源的開發(fā)，也影響到公立組織的績效。毫無疑問，治理變革尤其是新公共管理的興起對公立部門中的勞動關系產(chǎn)生了深刻的影響。

在傳統(tǒng)的公共行政模式下，公共部門中的雇員要么是公務員，要么是準公務員(即享受公務員待遇的政府雇員)，享受終身雇用和相對優(yōu)厚的職業(yè)福利。公立組織在人力資源管理方面基本上少有自主發(fā)揮的空間，因為涉及公務員和準公務員勞動關系的方方面面，都有國家制定的明確政策，即“人事政策”。在公立組織層次上，有關的管理者無非就是照章辦事而已。

以行政機制與市場機制互補嵌合為特征的新公共管理運動，對公共行政范式下的人事制度形成了沖擊。具體而言，新公共管理的七大信條在公共部門的勞動關系上得到一一體現(xiàn)：

1.專業(yè)化管理的興起意味著公立組織勞動關系的重心從人事政策向人力資源管理轉(zhuǎn)型，有關的規(guī)章制度程序?qū)⒏嗟赜山M織的管理者而不是政府官員或立法機構(gòu)中的政治家決定；

2.設定明確的績效度量和監(jiān)測標準意味著勞動管理更為規(guī)范；

3.對績效和產(chǎn)出的重視意味著公立組織雇員薪酬的決定不再單一地取決于職務和年資，而是同工作績效掛鉤；

4.公共部門的非集中化意味著勞動關系的管理不再一刀切，而是同各個組織的特定目標和使命掛鉤；

5.競爭的加強意味著公共部門中的公立組織必須強化對雇員的能力建設；

6.強調(diào)資源利用的經(jīng)濟性意味著提高雇員的勞動生產(chǎn)率，間接意味著公共部門勞動力的削減及其薪酬水平的控制；

7.借鑒私人部門組織管理的技巧、理念和風格意味著在勞動雇用和獎勵方面展現(xiàn)更大的靈活性。

同所有的改革舉措一樣，新公共管理在公共部門人力資源管理不同方面推進的進度不盡相同。例如，上述第七點涉及的勞動雇用靈活性本身意味著公共部門的雇員不再享有終身雇用的權利。實際上，在許多國家公共部門中歷史悠久的終身雇用制度作為正式的制度已經(jīng)完結(jié)，除了一小部分公務員之外，絕大多數(shù)公共部門的雇員都通過勞動合同制得到雇用。在具體的實踐中，勞動雇用和薪酬的靈活性更多地體現(xiàn)為短期或非全日制雇員數(shù)量的增多。當然，這一局面主要涉及公共部門中的非核心勞動力。

勞動關系中的最核心環(huán)節(jié)無疑是薪酬管理。在新公共管理浪潮的沖擊下，公共部門普遍開始采納“新報酬理論”(又稱“戰(zhàn)略性報酬理論”)推薦的種種做法。從新報酬理論的視角來看，傳統(tǒng)的報酬理論和實踐將報酬同職位相聯(lián)系，強調(diào)年資，設立報酬級別制度，乃是泰勒主義的產(chǎn)物，可以同制造業(yè)大規(guī)模生產(chǎn)活動密切配合，但卻無法適應新經(jīng)濟的快速發(fā)展。在新經(jīng)濟條件下，組織必須高度靈活、具有適應性、快速流動、一切以績效為基礎，新報酬理論的提出就是為了探尋適應這種新組織結(jié)構(gòu)的薪酬管理新路向。新報酬理論的核心首先強調(diào)分散化，強調(diào)工作單位對雇員報酬與福利水平的控制，使之同組織的戰(zhàn)略和運營狀況掛鉤，而不是受制于更高層次的勞資集體談判。這樣一來，傳統(tǒng)的以職位為本的薪酬管理讓位以人為本的薪酬管理，具體而言薪酬同個人的技能、資歷、勝任度、績效相關。與此同時，雇員福利更加靈活多樣，出現(xiàn)了所謂“咖啡屋式雇員福利”的新安排，也就是雇主提供多種多樣的福利，雇員可以根據(jù)自身的需要和偏好進行挑選。新報酬理論的提出一開始針對的是私人部門組織的薪酬管理。實際上，理論往往并不超前于實踐，而是對實踐的總結(jié)。事實上，新報酬的種種具體做法，早在學者出書之前就已行之有年，而且并不限于私人部門。英國是新公共管理運動的發(fā)源地之一。從1980年撒切爾夫人領導的保守黨執(zhí)政以來，新報酬的種種措施開始實施，從而啟動了公共部門勞動關系改革的三次浪潮，首先，英國政府在中央政府公共服務部門引入了所謂的“個人績效相關薪酬制”(individual performance-related pay, IPRP)，進而將這一制度引入國家健康服務(即全民公費醫(yī)療)的高層管理人員之中，某些地方政府也開始引入這一制度；第二次改革浪潮針對那些具有特定技能的公共部門組織的雇員，英國政府推動各種靈活的附加薪酬和多種多樣的雇員福利；第三次改革的重點在于勞動管理的分權化，將薪酬決定的權力下放到具體的機構(gòu)。在三次改革浪潮的沖擊下，新報酬體系也從醫(yī)療部門拓展到教育部門。

事實上，在很多國家，公共部門人力資源治理變革的重要實踐領域之一就是其公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，畢竟醫(yī)療衛(wèi)生和教育在任何國家都是公共部門的支柱。但是，在醫(yī)療行政管理的國際文獻中，盡管人力資源管理與開發(fā)一向是重點論述對象，但相關論述卻鮮有涉及市場機制如何發(fā)揮作用的內(nèi)容。這并不奇怪，因為在世界上大多數(shù)地方，無論窮國還是富國，勞動力市場機制在保障醫(yī)療人力資源配置上發(fā)揮著決定性的作用，而在人事制度上行政機制發(fā)揮主導作用的地方并不多見。勞動力市場機制的運作固然不可能在任何一個國家都能保障醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人力資源的充分供給和合理配置，但同樣，以行政治理機制為主左右醫(yī)療衛(wèi)生領域人力資源的配置也會產(chǎn)生很大的問題。無論是行政機制還是市場機制，單一治理機制的運作是難以達成善治的。人力資源達成合理配置之境需要多種治理機制的互補嵌合。

在中國，種種情形顯示，治理因素在醫(yī)療行業(yè)人力資源的配置和開發(fā)上極為重要。行政機制的主導，市場機制的孱弱，對于醫(yī)療服務行業(yè)的人力資源管理產(chǎn)生著深遠的影響。在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導地位的公立醫(yī)療機構(gòu)，其人事制度依然延續(xù)著計劃經(jīng)濟時代的行政化體制，其中編制管理作為人事制度的核心長期存在，且很少發(fā)生實質(zhì)性改變。在行政化治理體系中，公立醫(yī)療機構(gòu)的用人自主權受到很大的限制，而醫(yī)師的就業(yè)選擇性也受到極大的局限。

要理解勞動力市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生公共部門中的運轉(zhuǎn)不良，我們需要對事業(yè)單位人事管理制度給予系統(tǒng)性考察。人事管理的對象是干部。干部分為很多種類，其中公立醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務人員，大多屬于“專業(yè)技術干部”。就事業(yè)單位而言，理論上，相關組織的黨委有權向組織推薦重要干部，而在干部任免的過程中相關人員必須處理好“黨和行政的關系”，“無論是黨組織推薦干部，還是行政領導依法任免干部，都要按照黨管干部的原則，互相協(xié)商，互相尊重，互相支持”[7]。在實際運作中，事業(yè)單位的重要管理者基本上由其所屬行政體系中的上一級黨委來任命。這一點自確立之后從未發(fā)生改變。由于按照干部制度來管理，職業(yè)經(jīng)理人在中國醫(yī)療體系中基本上是不存在的。中國公立醫(yī)院的院長是干部，不是職業(yè)經(jīng)理人，職業(yè)經(jīng)理人的勞動力市場根本不存在，市場機制在管理人力資源的配置上無從發(fā)揮作用。

干部人事管理的核心就是編制管理，即所有干部都納入編制管理，只不過在不同類型單位就職的干部有著不同的編制身份。編制管理的內(nèi)容包括：(1)依據(jù)職能，確定機構(gòu)的設置、裁撤與合并；(2)機構(gòu)行政級別(或稱“機構(gòu)規(guī)格”)；(3)內(nèi)設機構(gòu)及其行政級別；(4)編制員額和人員結(jié)構(gòu)；(5)領導職數(shù)即管理者職位的設置。盡管理論上事業(yè)單位與行政機構(gòu)并非完全平行，因此事業(yè)單位的規(guī)格不宜套用行政級別，但是在現(xiàn)實中事業(yè)單位的方方面面均同行政機構(gòu)相類似。在黨政機關，職務共有12級，但行政級別共有27級，事業(yè)單位也類似。編制管理遵循“集中統(tǒng)一”的原則，即“除編制主管部門之外，任何單位、組織和個人，都不能違反事業(yè)單位機構(gòu)編制管理的有關規(guī)定自行審批機構(gòu)和編制”[8]。根據(jù)這一原則，在各級政府都設立專門的編制委員會或編制辦公室(簡稱“編辦”)，負責制定其所屬事業(yè)單位的編制。

1987年，衛(wèi)生部頒布《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》，對各類醫(yī)院人員編制進行管制。編制管制的依據(jù)是床位，床位設置依據(jù)門診量。300張病床以下的醫(yī)院編制比為1∶1.30～1.40，300～500張病床的醫(yī)院為1∶1.40～1.50，500張病床以上的醫(yī)院為1∶1.60～1.70；如果醫(yī)院有教學任務，總編制可以增設5%～7%。醫(yī)藥院校教學醫(yī)院編制另增12%～15%。各類人員在總編制中的比重也是受管制的，行政管理人員的比重為8%～10%，工勤人員為20%，衛(wèi)生技術人員為70%～72%。在衛(wèi)生技術人員中，中西醫(yī)醫(yī)師、護士、藥劑師、放射技師、檢驗人員和其他的管制比重分別為25%、50%、8%、4.4%、4.6%、8%[8]。

在計劃經(jīng)濟時代，國家機關、事業(yè)單位和國有企業(yè)實行統(tǒng)一的工資制度，這一制度是在1956年形成的，具有高度行政化的特征。首先，所有在編職工均有行政級別，其工資水平隨級別的不同而不同；其次，即便在同一行政級別中，工資標準又有若干等級。對國家衛(wèi)生技術人員，政府實行21級工資制，其中每一級中又有11級工資標準。在此之后，盡管工資標準經(jīng)常進行調(diào)整，但統(tǒng)一的行政化工資制度基本上保持不變。

在大多數(shù)情形下，獎勵(或獎金)是這種行政化工資制度的一個組成部分。在1949—1957年間，政府對國家機關和事業(yè)單位的職工沒有實行獎勵制度。1958年之后，獎勵制度開始在事業(yè)單位中實施，一開始實行一次性年終獎制度。1963年，隨著企業(yè)實行綜合獎勵制度，一批與企業(yè)相似的事業(yè)單位也實行這樣的制度。獎勵制度在“文化大革命”期間中止，直到1978年才恢復。自1979年開始，國家開始在文教衛(wèi)生科研等單位實行財務預算包干、增收節(jié)支獎勵辦法，其主干是“收入留成”制度，即部分收支結(jié)余可由單位支配，其中一部分可用于獎勵。例如，依照1979年11月衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局頒布的《關于醫(yī)院試行增收節(jié)支獎勵制度的補充規(guī)定》，獎金總額不能超過本單位職工一個月基本工資總額，同時不能超過增收節(jié)支總額的40%。

1985年，行政與事業(yè)單位的工資制度在基本制度框架不變的情況下有了一定的調(diào)整，即從統(tǒng)一工資制改為結(jié)構(gòu)工資制。其實，這一“改革”并未帶來實質(zhì)性的變化，只要將結(jié)構(gòu)工資制中“基礎工資”“職務工資”和“工齡津貼”加起來，就等同于統(tǒng)一工資制的工資級別標準。在這種體制下，工資標準的調(diào)整是經(jīng)常性的，至于哪類人群的工資標準在何時有所調(diào)整，往往體現(xiàn)了政府對社會呼聲的反應性。

以編制管理為核心的事業(yè)單位人事管理制度，基本上體現(xiàn)了泰勒主義的管理思維，也是行政化公共治理的集中體現(xiàn)。在市場轉(zhuǎn)型的大背景下，人力資源行政化治理格局在很大程度上構(gòu)成了對事業(yè)單位改革的阻礙。實際上，事業(yè)單位編制管理改革早在20世紀90年代初就已經(jīng)提上政府的議事日程。由人事部門長期領導人呂楓和趙東宛擔任編委會顧問、時任人事部部長宋德福擔任編委會主任、時任中央編委辦公室副主任張志堅主編于1994年出版的《當代中國的人事管理》一書，就提出了“宏觀管住、微觀放開”的新機制，具體而言就是“管住一頭、網(wǎng)開一面”。“管住一頭”包括兩方面的內(nèi)容：其一是管住“吃皇糧”單位(即全額撥款的事業(yè)單位)的編制；其二是對所有事業(yè)單位編制實行宏觀調(diào)控?！熬W(wǎng)開一面”適用于差額撥款事業(yè)單位和自收自支事業(yè)單位，即在不增加“差額撥款”和“經(jīng)費自理”的前提下，對這兩類事業(yè)單位“可以只進行‘登記’管理，其內(nèi)部機構(gòu)設置和人員編制等完全自主，國家不予干涉”?？墒?，這些寶貴的改革理念卻歷經(jīng)20多年而始終沒有得到落實。事業(yè)單位去編制化改革直到2016年才被重新提上人力資源和社會保障部的議事日程，而相應的改革在教育領域(尤其是大學)有了一定的進展，但在公立醫(yī)療機構(gòu)中的進展甚為緩慢。

盡管學界頗有“取消編制、解放醫(yī)生”的呼聲，但行政化的編制管理到底應該強化還是弱化甚至取消，在很長一段時間內(nèi)，既未形成新醫(yī)改的熱點，也從未在各級政府的決策層有過定論。在公立醫(yī)院改革的試點中，強化政府實施的編制管理這一再行政化措施，與推行醫(yī)院自主的崗位管理這一去行政化措施往往并存。直到2015年，某些地方才在事業(yè)單位整體性改革的大背景下出現(xiàn)了“去編制化”改革的苗頭。是年5月14日，北京市委和市政府發(fā)布《關于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進事業(yè)單位改革的意見》，提出“對現(xiàn)有高等學校、公立醫(yī)院等，逐步創(chuàng)造條件，保留其事13業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。對現(xiàn)有編內(nèi)人員實行實名統(tǒng)計，隨自然減員逐步收回編制”。同年5月28日，深圳市政府頒布的《深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，明確廢除公立醫(yī)院編制管理，全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財政補助核算方式，建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度，淡化和取消醫(yī)務人員編制內(nèi)外的身份差別，落實醫(yī)院用人管理自主權。可以說，作為改革開放的前沿，深圳成為全國第一個正式推行公立醫(yī)院“去編制化”的城市，此項改革具有突圍意義。這意味著，公立醫(yī)院人事制度從行政化編制管理開始向市場化人力資源管理轉(zhuǎn)型。2016年，去編制化終于首次納入中央政府的醫(yī)改議程之中。在2016年第二季度新聞發(fā)布會上，人力資源和社會保障部新聞發(fā)言人表示，政府正在“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”。然而，由于在編人員普遍反對，且編制制度又同財政投入、社會保障、職稱評定、薪酬待遇等多種體制因素糾纏在一起，去編制化改革阻礙重重。值得注意的是，迄今為止，有關公立醫(yī)院去行政化改革最全面的政府文件國辦發(fā)〔2017〕67號文并沒有提及編制改革的事項。在“去編制化”之風吹了許多年之后，疫情又使得醫(yī)療人事制度改革的方向撥回到強化編制的舊體制之中。在高度行政化的編制制度框架下，盡管公立醫(yī)院的人力資源管理(尤其是作為其核心的薪酬管理)不乏自發(fā)的、微觀層級的實踐創(chuàng)新及其經(jīng)驗總結(jié)，但總體來說，由于公立醫(yī)院并不擁有完整的人力資源管理權，前述“傳統(tǒng)的以職位為本的薪酬管理讓位以人為本的薪酬管理”以及具有靈活性和個性化的“咖啡屋式雇員福利”依然沒有出現(xiàn)。公共部門新報酬理論也沒有在醫(yī)院人力資源管理的中國論述中得到應有的重視。

五、走向去編制化：醫(yī)療領域人事管理制度改革的核心

中國醫(yī)療領域正醞釀著人力資源的大危機。一方面，醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術人員普遍呈現(xiàn)缺少的狀態(tài)，尤其是護士的短缺極為嚴重，從而導致醫(yī)療服務的品質(zhì)難以提升。這是全國范圍內(nèi)“看病難”問題的根源。另一方面，醫(yī)學教育體系培養(yǎng)出來的大量新醫(yī)療衛(wèi)生技術人員大量外流，很多人無法在醫(yī)療機構(gòu)中找到工作，就業(yè)難成為醫(yī)科大學生面臨的普遍問題?？傮w來看，醫(yī)學教育對于年輕一代的吸引力有逐年下降之勢。如果現(xiàn)在的醫(yī)學教育不能吸引到足夠多杰出的中國年輕人來就學，那么中國醫(yī)療人力資源的危機遲早會大爆發(fā)，最終危及“健康中國”的建設。

中國醫(yī)療人力資源危機的總根源在于醫(yī)療服務公共治理體系中勞動力市場機制的積極作用發(fā)揮不足。中國的醫(yī)療服務體系呈現(xiàn)一種行政型市場化的格局。在公立醫(yī)院的人事制度中，計劃經(jīng)濟時代的遺產(chǎn)仍然左右著人力資源的配置，公立醫(yī)院法人化的不暢導致用人自主權缺失。由此，在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導位置的公立醫(yī)療機構(gòu)，無法為新醫(yī)療衛(wèi)生技術人員提供足夠多的就業(yè)崗位。高度行政化的編制制度成為公立醫(yī)療機構(gòu)改革的桎梏，也是整個事業(yè)單位改革遲緩的集中體現(xiàn)。

置于國際視野，中國醫(yī)療衛(wèi)生健康人力資源的公共治理體系接近于公共行政范式下泰勒主義的模式，從政府與市場關系的視角來看呈現(xiàn)為一種特殊的國家主義，其特征是行政機制主導、市場機制輔助，其核心在于行政化的編制制度主宰著衛(wèi)生人力資源的管理與開發(fā)。作為計劃體制的遺產(chǎn)，中國的人事編制制度有舉世無雙的一大制度特點，即覆蓋整個公共部門(即事業(yè)單位)。這就是說，任何專業(yè)人士，一旦擁有了編制，就意味著在整個公共部門擁有了終身就業(yè)以及相關福利待遇(尤其是退休待遇)的保障，而不限于其就職的特定公立組織。因此，中國衛(wèi)生領域初生的勞動力市場籠罩在行政機制的影子之中，無論是在龐大的公立醫(yī)院體系，還是在孱弱的基本衛(wèi)生保健體系中，都出現(xiàn)了二元勞動力市場，即編制內(nèi)和編制外人員。鼓勵人才流動是政府多年的愿望，但在既有的事業(yè)單位人事管理制度中，這一愿望的落實在現(xiàn)實中多有掣肘，其中行政化的編制管理制度是阻滯人才勞動力市場形成的最重要因素。

醫(yī)療領域最重要的去行政化改革就是去編制化，讓勞動力市場機制在人力資源的配置中發(fā)揮作用?？墒?，在現(xiàn)實中，去編制化并未成為醫(yī)療領域人事制度改革的可行思路，更談不上主導性思路；即便有局部性試點或在晚近被納入政策議程之后，在推進過程中也是阻力重重。推動去編制化，需要政府轉(zhuǎn)變職能，推進公共部門中勞動力市場機制的發(fā)展，以早日達成公立醫(yī)療機構(gòu)全員勞動合同制的既定改革目標。