牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中的應用效果觀察

杜文斌，張 帥，曹瑋奇，姚國華，李爾濤，任 輝

（河北北方學院附屬第二醫(yī)院口腔科 河北 張家口 075100）

阻生智齒指的是無法生長成為正常咬合位置的牙齒，一般好發(fā)于下頜低位，隨著病情進展會導致患者出現(xiàn)咬合牙痛、冠周炎及頜骨囊腫等癥狀，會對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴重影響，目前最為有效的治療方法是拔除阻生齒，但下頜低位阻生智齒因位置限制，拔除操作空間有限，手術(shù)操作難度較大[1]。微創(chuàng)拔除方法是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根，效果顯著，可以縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦，但是對于部分牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒則效果并不理想，十字形分牙法通過牙頸部為中心做十字切割，可以解除牙根阻力[2]。目前在阻生智齒拔牙過程中如何減少創(chuàng)面滲血已成為臨床研究熱點，止血材料的應用可以增加手術(shù)安全性，減輕腫脹，醫(yī)用膠原蛋白海綿在吸收滲血的同時可激活內(nèi)源性止血系統(tǒng)起到止血作用，通過依靠海綿的多空隙疏松結(jié)構(gòu)吸收體液形成血栓而止血，但目前在下頜智齒拔除中應用報道較為少見[3]。本研究旨在探討牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中的作用，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2021年1月在筆者科室就診的112例下頜阻生智齒患者為研究對象，根據(jù)患者病歷號末尾奇偶數(shù)分為觀察組（n=56）和對照組（n=56），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

images/BZ_162_213_2022_1183_2084.png

1.2 納入標準：①下頜第三磨牙水平低位阻生齒；②錐形束CT顯示阻生第三磨牙牙根數(shù)目≥2或有牙根膨大；③在筆者醫(yī)院接受牙根十字分牙法拔牙；④患者年齡≥18歲；⑤患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準：①有精神疾病史者；②術(shù)前有牙周疾病者；③合并有肝腎功能異常、凝血功能異常、急慢性感染等其他疾病；④近1周內(nèi)有抗生素使用史。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：給予十字形分牙拔除法，麻醉成功后，一字型切口，以牙頸部為中心做十字形分牙，先用高速渦輪手機在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內(nèi)近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側(cè)牙體和舌側(cè)牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內(nèi)分別將頰側(cè)牙體和舌側(cè)牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根，縫合創(chuàng)口。

1.4.2 觀察組：十字形分牙拔除法同對照組，填充時在拔牙窩內(nèi)即刻填入大小合適的醫(yī)用膠原蛋白（奇特邦，國械注準20153640906，規(guī)格：50 mm×50 mm×5 mm），使整個拔牙窩內(nèi)充滿膠原蛋白，縫合創(chuàng)口。

1.5 檢查方法：去除齦溝液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用氣槍將牙齦輕吹1 min，無菌濾紙條垂直插入牙唇面的齦溝與牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重復取樣后將濾紙條置入微離心管，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定齦溝液中IL-6、IL-1β，試劑盒由南京建成生物制品有限公司提供。

1.6 評估方法：①術(shù)后疼痛程度：采用VAS[4]方法評估，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高，患者疼痛越嚴重；②腫脹程度：采用Landucci法評估，測量術(shù)側(cè)口角至耳屏最下點的體表距離（Co-T），手術(shù)前后測定的數(shù)據(jù)差值表示術(shù)后腫脹程度；③采用術(shù)后癥狀嚴重度量表（PoSSe）[5]評估患者生活質(zhì)量，該量表包括飲食、語言、感覺、腫脹、疼痛、惡心及日常生活，分數(shù)越高，說明患者生活質(zhì)量受到較大干擾；④張口受限評估：以手術(shù)前后上下中切牙間距離之差來確定，Ⅲ度為＜5 mm，Ⅱ度為5～15 mm，Ⅰ度為16～25 mm，0度為＞25 mm；⑤干槽癥標準：拔牙窩內(nèi)有腐敗壞死的殘留血凝塊，有惡臭或空虛無血凝塊，拔牙2～3 d后仍有疼痛，并向頭頂、耳顳或頜下區(qū)放射，口服止痛藥無效。

1.7 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件，采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗，確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，資料采用（±s）表示，t檢驗分析組間差異；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，χ2檢驗或秩和檢驗分析組間差異。檢驗水準：a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙時間和術(shù)中出血量比較：觀察組和對照組拔牙時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組拔牙時間、術(shù)中出血量比較 （例，±s）

表2 兩組拔牙時間、術(shù)中出血量比較 （例，±s）

images/BZ_162_1272_2710_2243_2772.png

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較：觀察組術(shù)后1 d VAS評分和Co-T明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛、Co-T比較 （例，±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛、Co-T比較 （例，±s）

images/BZ_163_233_397_1204_459.png

2.3 兩組術(shù)后張口受限程度比較：觀察組術(shù)后1 d張口受限程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后張口受限程度比較 [例（%）]

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較：觀察組術(shù)后1周PoSSe量表腫脹、疼痛和總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量各項評分比較 （±s，分）

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量各項評分比較 （±s，分）

2.5 兩組手術(shù)前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較：術(shù)后1 d，兩組齦溝液IL-6、IL-1β均較術(shù)前升高，且觀察組術(shù)后1 d齦溝液IL-6、IL-1β明顯低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較 （±s，ng/ml）

表6 兩組手術(shù)前后齦溝液IL-6、IL-1β水平比較 （±s，ng/ml）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組干槽癥發(fā)生情況比較：觀察組干槽癥發(fā)生2例，發(fā)生率為3.57%，對照組干槽癥發(fā)生9例，發(fā)生率為16.07%，兩組干槽癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.940，P＜0.05）。

3 討論

智齒也被稱為第三磨牙，一般位于牙弓的最內(nèi)側(cè)，屬于口腔內(nèi)發(fā)育最晚、最后萌出的牙齒，智齒的發(fā)生一般認為是人類在逐步進化中食物趨于精細，咀嚼活動頻率及力度下降導致頜骨發(fā)育退化，頜骨退化后沒有足夠骨量空間提供給所有牙齒正常萌出，最后萌出的智齒將發(fā)生阻生和錯位，導致咀嚼功能退化[6-7]。傳統(tǒng)的阻生齒拔除一般采取錘鑿敲擊劈開方法，但是會給患者造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷、極易造成恐懼，敲擊過程中由于需要連續(xù)不斷的力量以達到去骨或增隙的目的，如操作過于暴力，有可能導致下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位等較為嚴重的傷害。還有學者發(fā)現(xiàn)在阻生智齒的牙根下方有下牙槽神經(jīng)管通過，如果敲擊力過大，可能導致智齒向根方移動，壓迫或損傷下牙槽神經(jīng)引發(fā)術(shù)后下唇麻木[8]。下頜近低位阻生智齒在臨床最為常見，拔除難度最大，由于阻生位置低，位于口腔內(nèi)牙列最內(nèi)端，極難完全顯露，因此手術(shù)操作視野差，拔除過程中患者需要過大張口，操作很難持久[9]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展越來越多的新技術(shù)在口腔科開展應用，對于智齒拔除超聲骨刀開始應用于臨床，該方法利用電陶瓷技術(shù)將電能轉(zhuǎn)化為機械能，而且切割過程中可以區(qū)分軟硬組織，能夠最大限度地降低切割過程中軟組織損傷的風險[10-11]。本研究采用十字形分牙法應用在智齒拔除中，通過臨床實踐證實，十字形分牙法應用后既可以解除牙冠的阻力，同時也可以解除牙根的阻力，牙根阻力的解除可以最大程度地減少牙根周圍牙槽骨的磨除，術(shù)中無需做較長切口行牙齦翻瓣暴露牙槽骨，因此，術(shù)中對于患者牙齦及牙槽骨損傷更小，術(shù)后反應明顯減輕，有效減輕了患者圍手術(shù)期焦慮、恐慌的不良情緒[12]。

為了進一步提升下頜阻生智齒拔除的效果，本研究聯(lián)合應用醫(yī)用膠原蛋白海綿開展手術(shù)治療，目的是進一步減少手術(shù)出血，同時提升手術(shù)后患者各項功能的恢復。研究顯示哺乳動物體內(nèi)膠原占蛋白總量的1/3，在人體組織和器官中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其表現(xiàn)形式復雜多變，并具有較強的可塑性，許多蛋白質(zhì)組織形成了人體組織中的不溶性纖維，其分布在人體的各個組織器官中，起支撐器官、保護機體的作用，是最早被利用的生物材料之一[13]。觀察組術(shù)后1 d VAS評分和Co-T明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中可以顯著減輕患者疼痛程度。觀察組術(shù)后1 d張口受限程度較對照組輕，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)有助于改善術(shù)后患者張口受限程度。

研究發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全或阻生會導致齦瓣部分或全部覆蓋智齒，造成牙齦與智齒間形成盲袋，盲袋中一旦積存食物殘渣會引起冠周炎，得不到有效治療后炎癥則會向四周間隙擴散，造成咬肌間隙，顳間隙、翼下頜間隙及頰間隙等間隙感染，一旦觸及張閉口肌群會形成不同程度的張口受限，嚴重的會出現(xiàn)全身感染癥狀[14]。本研究顯示，兩組拔牙時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中不會對拔牙時間產(chǎn)生影響，不會增加術(shù)中出血。觀察組干槽癥發(fā)生率為3.57%，低于對照組的16.07%，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中可以減少干槽癥的發(fā)生。膠原蛋白是一種纖維蛋白，具有獨特的結(jié)構(gòu)特征，在機體內(nèi)大量存在，在止血過程中，能夠為細胞的黏附、運動、增殖和生物降解提供適宜的微環(huán)境；同時，可防止體液與水分的流失，具有很好的親和性和黏合力，能夠加速毛細血管的形成，促進肉芽組織的生長，促進損傷組織的修復，縮短愈合時間，加速痊愈[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周PoSSe量表腫脹、疼痛和總分明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中可以提升患者生活質(zhì)量。觀察組術(shù)后1 d齦溝液IL-6、IL-1β明顯低于對照組，提示牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術(shù)中可以減輕患者口腔炎癥反應程度。研究還發(fā)現(xiàn)將膠原蛋白海綿置于拔牙創(chuàng)內(nèi)可預防干槽癥的發(fā)生，能夠減少術(shù)后疼痛、腫脹及出血等癥狀，而且能促進早期牙槽骨的愈合，同本研究結(jié)果基本一致[16]。本研究通過隨機分組對比臨床研究，結(jié)合VAS評分及醫(yī)生評定，研究十字形分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在拔除復雜下頜水平低位阻生齒中的優(yōu)越性，發(fā)現(xiàn)可達到提高患者滿意度及生活質(zhì)量的需求。但是由于研究入組病例有限，隨訪時間短，盡管在手術(shù)操作上已盡量排除人為因素的過多干擾，但仍存在一定的差異，在今后的研究中還需進一步擴大樣本量、長期隨訪論證分析。