快速康復外科與AO治療原則相結(jié)合在下頜骨骨折治療中的應用

張 軍,郭 媛,舒茂國,韓 亮,蘇 欣,李 楊,馬艷梅

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科 陜西 西安 710061）

下頜骨居于面下部1/3處，是面部唯一能夠活動的骨骼，其位置突出，容易在外力作用下發(fā)生骨折，下頜骨骨折嚴重損害患者的咀嚼功能、語言功能，影響其正常生活[1]。此類骨折臨床治療時多遵循國際內(nèi)固定研究學會提出的內(nèi)固定治療原則，主要內(nèi)容包括：骨折解剖復位、功能性穩(wěn)定固定、無創(chuàng)外科保存血運及骨膜，積極開展無痛性功能鍛煉[2]。AO治療原則的應用對于保證下頜骨骨折治療及康復效果均具有重要意義，但患者的手術(shù)應激反應強烈，術(shù)后康復速度慢，而且許多患者在康復期間會發(fā)生器官功能障礙，影響術(shù)后康復質(zhì)量[3]。因此，探索有效的處理方法，減輕患者的應激反應、加快術(shù)后康復，成為進一步提升下頜骨骨折臨床治療效果的關(guān)鍵。FTS是一種新型手術(shù)康復理念，強調(diào)基于循證醫(yī)學證據(jù)積極采取一系列措施優(yōu)化圍術(shù)期操作，從而降低患者在圍術(shù)期的病理及生理反應、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復速度[4]。將FIS與AO治療原則聯(lián)合應用，能夠進一步完善基礎治療，降低治療給患者心理、生理方面造成的沖擊，提升康復質(zhì)量，但是目前此種治療方案還未在臨床中推廣使用?；诖?，本次研究以筆者醫(yī)院患者為研究對象，以隨機對照研究方式探究FIS與AO治療原則相結(jié)合在下頜骨骨折治療中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年12月-2020年11月于筆者醫(yī)院接受治療的84例下頜骨骨折患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組42例。對照組：男28例，女14例，年齡24～47歲，平均（33.47±6.85）歲，骨折部位中頦部8例，下頜角13例，體部10例，髁頸下11例；研究組：男27例，女15例，年齡22～49歲，平均（34.02±6.73）歲，骨折部位中頦部10例，下頜角11例，體部12例，髁頸下9例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中倫理學原則。

1.2 入選標準：①經(jīng)影像學檢查（X線片）證實為下頜骨骨折[5]，且為閉合性、單側(cè)骨折，骨折線≤2條；②骨折至就診時間≤15 d；③意識及精神狀態(tài)正常；④對研究內(nèi)容知情，自愿參與研究；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 排除標準：①有重要臟器功能障礙、腫瘤疾病、感染性疾病，或其他基礎疾??；②再次下頜骨骨折，或面部再次手術(shù)；③多處骨折；④意識不清或精神障礙；⑤近3個月內(nèi)參與過其他研究。

1.4 方法：兩組患者均于AO原則指導下行小型鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成、手術(shù)儀器相同。具體手術(shù)操作方法如下：麻醉后，于口內(nèi)手術(shù)入路，完全暴露骨折位置，手法復位骨折，結(jié)合骨折實際情況應用適當大小小型鈦板，根據(jù)實際需要予以塑形處理，使小型鈦板完全與頜骨貼合，于骨折線兩端垂直擰入螺釘固定鈦板。予以頜間開放、結(jié)扎處理，保證頜骨咬合關(guān)系正常，沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.4.1 對照組：予以患者基于AO原則的處理方式，即在AO原則指導下給予患者相應干預措施。①術(shù)前：通過發(fā)放下頜骨骨折治療宣傳冊，講解手術(shù)方法及注意事項，叮囑患者禁食禁水6 h，送入手術(shù)室前留置導尿管；②術(shù)中：行全身麻醉處理，麻醉中不規(guī)避阿片類藥物，應用芬太尼等麻醉誘導，以七氟烷、瑞芬太尼麻醉維持，術(shù)中不控制補液量，不進行保溫干預；③術(shù)后，24 h拔除導尿管，6 h后進食水；應用鎮(zhèn)痛泵、嗎啡進行術(shù)后鎮(zhèn)痛；患者根據(jù)自己意愿決定下床時間，5～7 d開展無痛性功能鍛煉，常規(guī)應用抗炎藥物。

1.4.2 研究組：在對照組基礎上給予患者FTS聯(lián)合AO治療原則處理，在圍術(shù)期于FTS、AO原則指導下進行干預。①術(shù)前：術(shù)前1 d，對患者進行訪視，以動畫訪視講解手術(shù)方式，并介紹、傳授手術(shù)配合方法及術(shù)后康復措施；預防性應用糖皮質(zhì)激素抗炎、調(diào)節(jié)血糖及脂肪，預防并發(fā)癥；禁食6 h、禁水2 h，并結(jié)合患者身體狀況予以口服葡萄糖氯化鈉溶液（控制于300～500 ml）。術(shù)前1 h做呼吸道準備，噴鼻噴劑，對吸煙者術(shù)前3 d開始霧化吸入，術(shù)前排尿，不留置導尿管；②術(shù)中：全麻聯(lián)合局麻，規(guī)避阿片類麻醉藥，選擇作用時間短、起效快的麻醉藥，應用右美托咪定。術(shù)中予以手術(shù)室保溫、輸入液體加溫、應用恒溫毯，預防體溫下降。術(shù)中進行血壓控制，下降程度＜30%。術(shù)中液體控制輸入量≤1 500 ml；③術(shù)后：將補液量控制在2 000 ml以內(nèi)；術(shù)后2 h評估患者整體狀況，結(jié)合實際情況鼓勵進食水，由進水、進流食、進普食逐漸過渡，根據(jù)進食水情況減少補液量；術(shù)后鎮(zhèn)痛以非甾體類抗炎藥為首選，也可應用乙酰氨基酚、α2受體激動劑、加巴噴丁類藥物，不主張應用鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后6 h鼓勵床上活動、下床活動；術(shù)后2～3 d開展功能鍛煉；④針對并發(fā)癥予以針對性干預：每天清潔手術(shù)切口，觀察皮膚變化情況，預防性應用抗生素，預防感染；予以腹部按摩、熱敷促進排尿；鼓勵早期下床，促進胃腸蠕動，減少胃腸道不適，并針對性胃腸減壓、溫鹽水灌腸防治胃腸道不適。

1.5 觀察指標

1.5.1 觀察兩組患者術(shù)后康復情況、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度及舒適度。術(shù)后康復情況包括：下床時間、首次排尿時間、開口度、住院時間、住院費用，其中下床時間、首次排尿時間，是手術(shù)結(jié)束后至首次下床、排尿的時間間隔；開口度，是術(shù)后1周患者的開口度，即最大開口狀態(tài)下上中切牙牙緣和下中切牙牙緣之間的垂直距離。

1.5.2 滿意度及舒適度：應用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)，讓患者根據(jù)自身感受評價對本次就醫(yī)的滿意度及住院期間的舒適度情況，共0～10分，評分越高滿意度/舒適度越高。

1.6 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 24.0系統(tǒng)分析，計數(shù)資料以[例（%）]形式表示，χ2檢驗；計量資料以（±s）形式表示，正態(tài)分布變量行t檢驗或秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復情況對比：研究組下床時間、首次排尿時間、住院時間、住院費用均低于對照組，術(shù)后1周開口度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復情況比較 （例，±s）

表1 兩組術(shù)后康復情況比較 （例，±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.38%，低于對照組的16.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 兩組滿意度和舒適度比較：研究組患者滿意度評分、舒適度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度、舒適度評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者滿意度、舒適度評分比較 （±s，分）

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3 討論

下頜骨骨折是現(xiàn)代醫(yī)學和公共健康共同關(guān)注的問題，是臨床中較為多發(fā)的一種骨折，常見致病因素有道路交通事故、斗毆、運動外傷等，嚴重影響患者的正常生活，手術(shù)治療為此類骨折的主要治療方法。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)應用于臨床，極大地提升了臨床手術(shù)治療效果。AO原則被視為下頜骨骨折治療中的“圣經(jīng)”，臨床手術(shù)中普遍遵循相關(guān)原則，相關(guān)處理技術(shù)的應用有助于促進下頜骨骨折快速康復[6]。然而，AO治療原則下，頜骨骨折患者疼痛仍然劇烈，在手術(shù)、疼痛等多種因素影響下，患者應激反應強烈，嚴重影響術(shù)后康復，術(shù)后康復速度緩慢。因此，有必要探索有效方法減輕患者的應激反應、促進術(shù)后康復。下頜骨折術(shù)后快速康復提出了許多新建議，有望解決上述問題，進一步提升患者的康復速度及康復質(zhì)量。但是，對于在AO原則基礎上聯(lián)合應用FTS是否能夠進一步促進下頜骨折術(shù)后康復這一問題，還沒有明確定論。

AO/ASIF骨折治療原則，在1958年提出，主要包括四項原則：骨折解剖復位、功能性穩(wěn)定固定、無創(chuàng)外科保存血運及骨膜、積極開展無痛性功能鍛煉[7]。該原則在下頜骨骨折治療當中的應用，極大程度提升了臨床治療效果，并減少了并發(fā)癥發(fā)生風險。但是，AO治療原則下，患者長時間禁食禁水，饑餓感明顯，不利于術(shù)后胃腸功能恢復；盡管AO原則主張無創(chuàng)治療，但仍不可避免手術(shù)創(chuàng)傷，會引發(fā)不同程度疼痛，產(chǎn)生應激反應，與此同時，術(shù)中留置尿管、應用大量補液又會加重應激反應，影響術(shù)后康復質(zhì)量；此外，AO原則主張無痛性功能鍛煉，不利于術(shù)后胃腸功能、機體功能的康復，會延長康復時間。AO治療原則的上述不足導致術(shù)后康復速度較慢，開口度低，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者的滿意度及舒適度均較低。

FTS是基于循證醫(yī)學證據(jù)制定圍術(shù)期的處理方案，以降低手術(shù)造成的應激反應，提升術(shù)后康復速度，優(yōu)化預后，以獲得優(yōu)質(zhì)護理效果[8]。FTS涉及領域眾多，包括麻醉學、外科學、營養(yǎng)學、康復學、鎮(zhèn)痛學及心理學等諸多內(nèi)容，其應用的目的在于減輕手術(shù)造成的應激反應[9]。FTS認為應激反應是影響患者術(shù)后康復的主要因素，下頜骨骨折患者應激反應的產(chǎn)生與麻醉、補液、饑餓、低溫、負面心理、疼痛置管等諸多因素有關(guān)[10-11]。減少不必要的操作或優(yōu)化圍術(shù)期操作能夠減輕患者的應激反應，從而降低由此造成的不良影響，促進術(shù)后康復[12]。FTS包含微創(chuàng)、損傷控制等外科理念，注重簡化不必要的手術(shù)環(huán)節(jié)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應用綜合有效的干預措施，以促進術(shù)后快速康復[13]。在AO治療原則基礎上，應用FTS理念對下頜骨骨折患者圍術(shù)期處理方式予以改進和優(yōu)化，能夠加快術(shù)后康復速度[14]。本次研究結(jié)果顯示，同樣手術(shù)原則指導下，研究組患者術(shù)后下床時間、排尿時間、住院時間均短于對照組，住院費用更低，開口度更高，表明聯(lián)合應用FTS干預方法能夠加快患者術(shù)后康復速度，提升康復質(zhì)量，獲得更高開口度，盡快恢復咀嚼功能，而且減少了住院花費。在同樣手術(shù)條件下，F(xiàn)TS聯(lián)合AO還能夠減少手術(shù)并發(fā)癥（2.38% vs 16.66%），這與圍術(shù)期早期預防、避免不必要的置管、規(guī)避阿片類麻醉藥、控制補液量、積極保溫、不主張應用鎮(zhèn)痛泵、倡導術(shù)后早期進食及鍛煉等有關(guān)。上述操作一方面能夠減輕患者的應激反應，另一方面有助于促進胃腸功能、身體機能的恢復，提升抗并發(fā)癥能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

本次研究中，兩組患者同樣是經(jīng)歷同種手術(shù)治療的下頜骨骨折患者，但研究組患者滿意度及舒適度評分均高于對照組，這與FTS聯(lián)合AO注重細節(jié)有關(guān)，能夠發(fā)揮FTS與AO治療原則的協(xié)同作用，以AO治療原則實現(xiàn)規(guī)范化治療，以FTS優(yōu)化圍術(shù)期護理干預，優(yōu)化圍術(shù)期操作；實現(xiàn)優(yōu)勢互補，彌補單獨應用AO治療原則的不足。單獨應用AO治療原則仍不可避免手術(shù)及治療因素引發(fā)的應激反應，在AO治療原則基礎上應用FTS可以彌補上述不足，讓患者獲得良好的照顧，加快術(shù)后康復，獲得良好心理體驗。

綜上所述，在下頜骨骨折治療中應用快速康復外科結(jié)合AO治療原則，能夠縮短患者康復時間、提升康復質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升患者滿意度及舒適度，可臨床推廣應用。