Ludloff截骨術和Chevron截骨術治療足拇外翻畸形療效對比

劉 航，祁 峰，劉德成

（1.湖北科技學院 湖北 咸寧 437100；2.黑龍江省醫(yī)院整形外科 黑龍江 哈爾濱 150036；3.哈爾濱榮美醫(yī)院整形外科 黑龍江 哈爾濱 150096）

足拇外翻（Hallux valgus，HV）是足踝外科常見的一種足部畸形，可造成患者疼痛、不適，影響行走及正常生活[1]。一旦診斷為HV畸形，輕癥患者可通過矯形墊塊矯正畸形，但若病情較嚴重者，通常采用截骨術進行矯正[2]。Ludloff截骨術與Chevron截骨術為臨床治療HV常見術式。與其他第一跖骨近端截骨術相比，Ludloff截骨術具有相對較高的生物力學穩(wěn)定性，但該術式實際操作較復雜，對手術執(zhí)行醫(yī)師的要求較高，且手術創(chuàng)傷較大，易留下瘢痕[3]；而Chevron截骨術與其他截骨術相比，具有損傷小，無需石膏固定、截骨處愈合快、并發(fā)癥極少、術后恢復下床活動時間短、遠期足踝功能恢復效果好等優(yōu)點[4]。Ludloff截骨術與Chevron截骨術已逐漸被應用于HV的治療，但關于兩種術式的效果對比鮮有報道。因此，本研究探討了Ludloff截骨術與Chevron截骨術對HV的治療效果及足踝功能改善情況等，以期為臨床治療HV手術方案的選擇提供更多決策依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2021年12月在筆者醫(yī)院行截骨術治療的HV畸形患者109例，根據不同手術方式分為Ludloff組（行Ludloff截骨術）55例（60足）和Chevron組（行Chevron截骨術）54例（58足）。Ludloff組：男13例，女42例；年齡25～70歲，平均（47.61±11.31）歲；病程7～20個月，平均（13.55±3.28）個月；左足、右足、雙足患者分別為27例、23例、5例；中度、重度分別為38例、17例。Chevron組：男12例，女42例；年齡26～71歲，平均（48.49±11.25）歲；病程7～19個月，平均（13.16±3.08）個月；左足、右足、雙足患者分別為28例、22例、4例；中度、重度分別為37例、17例 。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準：①符合中華醫(yī)學會骨科分會制定的《拇外翻診療專家共識》[5]中HV的相關診斷標準；②均為首次患病；③均符合手術指征，且無手術禁忌證；④臨床資料（包括術后復查資料）無缺失；⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理準則。

1.3 排除標準：①存在全身重要器官嚴重損傷，如心腦、肝腎損傷；②存在凝血功能障礙者；③瘢痕體質、免疫缺陷者；④存在類風濕性關節(jié)炎或糖尿病足者；⑤存在手術禁忌證。

1.4 手術方法

1.4.1 Chevron組：腰麻顯效后進行Chevron截骨術。于第一跖蹼間隙背側取0.5 cm縱向切口，分離皮下組織，暴露切口；探查拇內收肌，然后切斷拇內收肌，向內側活動拇趾，確認拇內收肌已被切斷。以內側骨突為中心取縱向切口（起自近節(jié)趾骨的中間延伸至內側骨突的近端1 cm），確保背側、跖側的全厚皮瓣向兩側剖開顯露關節(jié)囊，用L形切口切開關節(jié)囊并松解跖趾關節(jié)背側和近端關節(jié)囊。用擺鋸沿與足的內側邊緣平行的方向切除內側骨突（骨突的切除起自矢狀溝的外側緣并向近端延伸），用咬骨鉗咬除一切骨贅包括矢狀溝的內側嵴，作“V”形截骨操作（以截骨面中心、距關節(jié)面約15 mm為截骨頂端），隨后向遠端牽引拇趾，并向外側推擠跖骨頭側方移位，推擠寬度為3～5 mm（大約占跖骨寬度的30%）。將跖骨頭端置于近端截骨塊之上并用1.5 mm的克氏針從背側向跖側固定，截骨面移位之后會產生干骺端的突起，用擺鋸將其切除；如果因為關節(jié)囊組織切除不足造成的矯形欠佳，則應當再切除更多的關節(jié)囊。用4號絲線將內側關節(jié)囊瓣修復，保持拇趾在中立到輕度內翻的位置上，并用空心釘固定，確認固定位置效果滿意后，逐層縫合。

1.4.2 Ludloff截骨術：腰麻顯效后進行Ludloff截骨術。于第一跖蹼間隙背側取0.5 cm縱向切口，分離皮下組織，暴露切口；探查拇內收肌，然后切斷拇內收肌，向內側活動拇趾，確認拇內收肌已被切斷。以內側骨突為中心取縱向切口（起自近節(jié)趾骨的中間延伸至內側骨突的近端1 cm），確保背側、跖側的全厚皮瓣向兩側剖開顯露關節(jié)囊，用L形切口切開關節(jié)囊并松解跖趾關節(jié)背側和近端關節(jié)囊。用擺鋸沿與足的內側邊緣平行的方向切除內側骨突（骨突的切除起自矢狀溝的外側緣并向近端延伸）；用咬骨鉗咬除一切骨贅包括矢狀溝的內側嵴；于第一跖骨基底行斜行截骨，截骨線近端在上、遠端在下，截骨面盡可能斜長，有利于骨折愈合；先行截斷跖骨干近側約2/3背部，空心釘從背部向跖側與截面垂直面固定。完全截斷骨趾后將跖骨近側向內部移動，縮小第一、二跖骨間夾角，用2根1.0 mm克氏針固定截骨。用4號絲線將內側關節(jié)囊瓣修復，保持拇趾在中立到輕度內翻的位置上，確認固定位置效果滿意后，逐層縫合。

兩組患者術后可用復方倍他米松1 ml+0.75%羅哌卡因6～8 ml注射于切口皮下與組織中進行鎮(zhèn)痛，術后1周根據患者實際恢復情況進行短距離下床活動，術后2周拆線。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評定標準：參照胥少汀等[6]制定的HV手術效果評定標準：HV畸形矯正到正常位置，無拇囊炎及疼痛癥狀，拇趾關節(jié)活動正常，HVA＜20°，IMA＜9°，足拇力及行走正常，即為優(yōu)；HV畸形基本矯正到正常位置，X線片未發(fā)現關節(jié)半脫位，無拇囊炎及疼痛癥狀，關節(jié)活動接近正常，足拇力稍弱，內背側麻木，HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，即為良；HV復發(fā)或過度矯正，有拇囊炎或拇趾頭疼痛加重，HVA、IMA無改善，即為差。優(yōu)良率為優(yōu)和良患者數之和占總患者數的百分比。

1.5.2 足踝功能：術前、術后3個月采用AOFAS[7]評估，內容包括力線（10分）、疼痛（40分）、關節(jié)功能（50分），總分100分，分數越高表明足踝功能越好。

1.5.3 影像學情況：術前、術后3個月拍攝足負重位X線片，測定HVA、IMA及DMAA。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，以均數±標準差（±s）的形式表示滿足正態(tài)分布的計量資料，采用獨立t檢驗分析組間差異，配對t檢驗分析組內手術前后差異；以M（P25，P75）的形式表示不滿足正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-Whitney檢驗分析；以例數（%）的形式表示計數資料，采用χ2檢驗分析組間差異。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較：術后，Ludloff組優(yōu)良率為96.67%，Chevron組優(yōu)良率為98.28%，組間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但Chevron組臨床療效為優(yōu)的比例高于Ludloff組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.330，P=0.037）。見表1。兩組典型病例見圖1～2。

表1 兩組臨床療效比較 [足(%)]

圖1 Ludloff組典型病例治療前后

圖2 Chevron組典型病例治療前后

2.2 兩組AOFAS評分比較：術前，Ludloff組與Chevron組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組AOFAS評分均顯著升高，且Chevron組評分高于Ludloff組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AOFAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組AOFAS評分比較 （±s，分）

2.3 兩組影像學指標比較：術前，Ludloff組與Chevron組X線片測定HVA、IMA及DMAA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組HVA、IMA及DMAA指標均顯著下降，且Chevron組低于Ludloff組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學指標比較 （±s，°）

表3 兩組影像學指標比較 （±s，°）

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較：Ludloff組與Chevron組術后均未發(fā)生拇內翻、切口感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

HV是累及拇趾乃至前足最常見的疾病，其發(fā)病原因尚無指南共識確定，多數學者認為足部解剖結構異常、足底筋膜與肌肉張力失衡是主要原因[8]。輕度HV可進行保守治療，如穿戴矯形鞋、矯形支具、牽拉鍛煉等方法；但對于中重度患者往往僅依靠保守治療無法達到矯正效果，甚至畸形加重，嚴重影響正常工作、生活，需進行手術矯正[9]。手術目的以改善疼痛、糾正畸形、恢復足的正常功能為主，目前臨床主要有軟組織手術、截骨術、關節(jié)融合術三種類型手術方式，其中截骨術適合大部分HV患者，常用的術式包括Ludloff截骨術、Chevron截骨術。多項研究[10-12]報道，Ludloff截骨術和Chevron截骨術應用于腳趾畸形的治療均有良好效果，能夠顯著改善患者足踝正?；顒庸δ埽徑馓弁?。但關于Ludloff截骨術和Chevron截骨術的效果對比臨床尚缺乏研究，基于此，本研探討了Ludloff截骨術與Chevron截骨術應用于治療HV的對比分析，對兩種截骨術治療后的畸形矯正效果以及術后足踝功能恢復情況進行了觀察比較。

本研究結果顯示，術后3個月，Ludloff組和Chevron組優(yōu)良率無明顯差異，但Chevron組臨床療效為優(yōu)的比例高于Ludloff組；術后3個月，Chevron組AOFAS評分高于Ludloff組，HVA、IMA、DMAA度數低于Ludloff組。結果表明，Ludloff截骨術和Chevron截骨術在治療HV均有良好的效果，可改善患者足踝功能，改善足拇外翻角度，且Chevron截骨術的效果更顯著。分析其原因可能有以下幾點：①Chevron截骨術采用“V”形截骨，可增加截骨端固定穩(wěn)定性，降低骨折端愈合不良或不愈合的發(fā)生風險，有利于術后恢復；②Chevron截骨術中，截骨位置較小的變化就可使跖骨遠端畸形部位產生較大的矯正效果，且對跖骨長度影響較小；③Chevron截骨術使用微型擺鋸截骨，無需過多地剝離骨膜，顯露跖骨，減少了對骨膜及周圍的肌腱韌帶的損傷，促進跖骨早期愈合；④Chevron截骨術以螺釘進行內固定，可提升矯形效果，可使患者在較短時間內恢復負重行走功能，促進跖關節(jié)活動，進而加速足踝功能的修復。本次研究發(fā)現，Chevron截骨術中還需注意以下幾點：①需采用內固定輔助，不使用可致校正位置丟失，造成截骨殘端愈合緩慢；②適應證較為狹窄，部分關節(jié)已嚴重退變、足拇外翻癥狀嚴重患者的治療效果欠佳。

綜上所述，Ludloff截骨術和Chevron截骨術治療HV畸形均有良好效果，可改善HVA、IMA、DMAA角度，改善患者足踝功能，且Chevron截骨術的效果更佳，值得臨床推廣應用。但本研究仍存在部分不足，如樣本數量較小，可能存在數據偏倚，后期仍需進一步采用多中心、大樣本臨床試驗進行深入研究。