達(dá)格列凈對心力衰竭合并2型糖尿病患者心功能的影響

顧紀(jì)新，陳 穎，景 影

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六五醫(yī)院心腎內(nèi)分泌科，吉林 吉林 132011）

心力衰竭（heart failure, HF）是受多種因素影響導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，引發(fā)心室收縮障礙而出現(xiàn)的一種臨床綜合征，患者主要有呼吸困難、疲乏、液體潴留等臨床特征。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）是由于患者長期處于高血糖狀態(tài)，使得機(jī)體內(nèi)脂肪酸、葡萄糖代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致代謝失調(diào)、心臟收縮功能異常，若治療不及時也會引發(fā)HF。相關(guān)研究顯示，T2DM是HF的獨立危險因素之一[1]。鹽酸二甲雙胍緩釋片屬于降糖藥物，可控制患者血糖；螺內(nèi)酯片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、馬來酸依那普利片屬于常規(guī)抗HF藥物，可減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)血管平滑肌收縮，增強(qiáng)心肌收縮功能，有利于改善患者心肌細(xì)胞，但上述藥物引起的惡心、輕度腎功能損傷等不良反應(yīng)較多，影響預(yù)后。達(dá)格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，其不依賴內(nèi)源性胰島素，可保護(hù)HF合并T2DM患者胰島β細(xì)胞功能，減輕患者體質(zhì)量，起到良好的控糖作用，而同時達(dá)格列凈可抑制心室重構(gòu)，在治療HF方面也有顯著效果[2]?；诖?，本研究旨在探討達(dá)格列凈對HF合并T2DM患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月至2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六五醫(yī)院收治的90例HF合并T2DM患者分為兩組。對照組（45例）患者中男性27例，女性18例；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為18、15、12例；年齡45～78歲，平均（68.94±8.81）歲。觀察組（45例）患者中男性25例，女性20例；NYHA心功能分級：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為19、15、11例；年齡48～80歲，平均（69.87±8.72）歲。比較兩組患者性別、 NYHA心功能分級、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：停用ACEI/血管緊張素受體阻滯藥（ARB）類藥物36 h以上者；與《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；6個月內(nèi)未見HF惡化者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)、免疫、腫瘤者；合并糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥者等?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組患者口服螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：20 mg/片），1片/次，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，注冊證號J20150044，規(guī)格：47.5 mg/片），1片/次， 1次/d；馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103723，規(guī)格：每片含馬來酸依那普利10 mg，葉酸0.8 mg），1片/次，3次/d；鹽酸二甲雙胍緩釋片（海南普利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040971，規(guī)格：0.5 g/片）1片/次，3次/d。觀察組在螺內(nèi)酯片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、馬來酸依那普利片、鹽酸二甲雙胍緩釋片基礎(chǔ)上，加服達(dá)格列凈片（AstraZeneca AB，注冊證號HJ20170119，規(guī)格：10 mg/片），1片/次，1次/d。兩組患者治療時間均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：治療后雙肺啰音、水腫等均消失，尿量增多，心率恢復(fù)正常，NYHA心功能分級提高2級及以上；有效：雙肺啰音、水腫等經(jīng)治療后明顯緩解，心率較治療前減少＞10次/min，NYHA心功能分級提高1級；無效：雙肺啰音、水腫無改善或加重，NYHA心功能分級未提高[5]?？傆行?顯效率+有效率。②心室重構(gòu)。包括舒張期室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），用心臟彩色多普勒超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：M7）檢測。③心功能指標(biāo)。包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），用超聲心動圖（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，型號：CX30）檢測。另抽取患者治療前后2 mL空腹靜脈血（經(jīng)3000 r/min，15 min離心后取血清），采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。④血糖指標(biāo)。血液采集方法同③，用全自動生化分析儀[日立診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：日立7060]檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；另采集餐后2 h靜脈血3 mL，同樣的方法檢測餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組患者臨床總有效率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療后對照組、觀察組患者心室重構(gòu)指標(biāo)水平均降低，觀察組較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IVST：舒張期室間隔厚度；LVPWT：左心室后壁厚度；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) IVST(mm) LVPWT(mm) LVMI(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 11.69±2.18 10.05±1.90* 12.45±2.56 10.29±1.02* 126.43±23.05 117.42±15.37*觀察組 45 11.78±2.61 9.04±1.70* 12.17±2.33 8.32±1.18* 125.80±22.69 105.98±13.04*t值 0.178 2.657 0.543 8.473 0.131 3.807 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后對照組、觀察組患者LVESD、LVEDD減小，NT-proBNP水平降低，觀察組更低；LVEF水平均升高，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體。

組別 例數(shù) LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%) NT-proBNP(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 53.58±6.44 48.74±5.11* 60.18±6.94 53.17±7.42* 36.71±4.95 41.39±5.56* 6402.52±908.76 3297.86±901.53*觀察組 45 53.71±6.35 42.29±5.08* 59.34±8.20 48.37±6.44* 35.64±4.87 49.86±4.91* 6468.91±905.37 2013.20±722.64*t值 0.096 6.005 0.525 3.277 1.034 7.660 0.347 7.459 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血糖指標(biāo)比較 治療后對照組、觀察組患者血糖指標(biāo)均降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血糖指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者血糖指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 9.36±1.38 7.94±1.09* 14.12±1.57 10.24±1.45* 8.26±0.94 7.60±1.56*觀察組 45 9.42±1.27 6.05±0.44* 13.82±1.69 8.03±0.62* 8.31±0.85 6.54±0.68*t值 0.215 10.786 0.872 9.401 0.265 4.178 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

T2DM發(fā)病后由于外周組織胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，患者機(jī)體長期處于一種高糖狀態(tài)，可誘發(fā)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起微循環(huán)功能障礙以及血液流變學(xué)改變，從而加重心肌缺血、缺氧損害，最終引起心功能惡化，從而誘發(fā)HF。臨床常用藥物治療HF合并T2DM患者，其中二甲雙胍片可對患者血糖進(jìn)行控制；螺內(nèi)酯片的化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可重塑患者心肌結(jié)構(gòu)；琥珀酸美托洛爾緩釋片可降低患者血液黏稠度、心肌耗氧量，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用；馬來酸依那普利片可抑制患者血壓升高，促進(jìn)全身血管舒張，減輕心臟負(fù)荷，將上述藥物聯(lián)合應(yīng)用于HF合并T2DM患者中，可明顯控制患者血糖，也可對心功能進(jìn)行改善，但用藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，需與其他藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步提高HF合并T2DM患者的臨床治療 效果[6]。

達(dá)格列凈屬于一種新型降糖藥物，可通過抑制SGLT-2阻滯腎臟對葡萄糖的吸收，控制血糖波動；還能使尿葡萄糖排出量增加，通過促進(jìn)葡萄糖激酶合成、腸降血糖素分泌保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，有效降低HbA1c水平，發(fā)揮降糖和控糖的作用[7]。達(dá)格列凈除可控制血糖外，還可抑制鈉離子的異常升高，促使其隨尿液排出，在很大程度上減少鈉離子對心肌的不利影響，改善HF癥狀，進(jìn)而提高臨床治療效果。本研究中，對比分析血糖、臨床療效結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率與對照組比升高，治療后FBG、2 h PBG、HbA1c水平與對照組比降低，表明達(dá)格列凈治療HF合并T2DM患者可提升臨床治療效果，調(diào)節(jié) 血糖。

心室重構(gòu)是導(dǎo)致HF合并T2DM發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，心肌細(xì)胞外膠原大量沉積可造成心室壁厚度增加，致使IVST、LVPWT、LVMI心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)升高[8]；此外HF合并T2DM患者心臟的形變能力受心室壁厚度增加的影響而下降，造成心臟功能指標(biāo)發(fā)生異常[9]。NT-proBNP在心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，其水平升高與HF合并T2DM患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。達(dá)格列凈能夠有效減輕HF合并T2DM患者高血糖狀態(tài)，減少心肌葡萄糖的吸收，從而提高了心肌血流量；同時還可促進(jìn)鈉排泄，發(fā)揮滲透性利尿的作用，降低心臟前負(fù)荷，并可通過降低動脈僵硬度、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，來降低心臟后負(fù)荷，以此增加心搏出量，進(jìn)而抑制心室重構(gòu)，提高心功能[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比，觀察組患者治療后IVST、LVPWT、LVMI、LVESD、LVEDD、NT-proBNP水平均降低，LVEF水平升高，提示達(dá)格列凈治療HF合并T2DM患者，可抑制心室重構(gòu)和改善心功能。

綜上，達(dá)格列凈治療HF合并T2DM患者可提升臨床治療效果，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，調(diào)節(jié)血糖水平，值得推廣應(yīng)用。