單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折 對患者腰椎功能的影響

馬 斌

（陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南 曲靖 655699）

胸腰椎壓縮性骨折一般是由于外力因素導(dǎo)致，比如高處墜落或者暴力沖擊，導(dǎo)致脊柱的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)胸腰椎部位的壓縮性骨折，通常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、彎腰、翻身困難等，部分患者因局部血腫吸收出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床治療椎體壓縮性骨折常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)可將骨水泥以皮下注射的方式注入骨折部位，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，緩解患者腰部疼痛，恢復(fù)椎體功能[1]。針對經(jīng)皮椎體成形術(shù)，臨床手術(shù)入路方案有兩種，分別為單側(cè)與雙側(cè)，雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)是通過對患處兩側(cè)注入骨水泥的方式，恢復(fù)椎體前緣高度，但雙側(cè)均需要進(jìn)行穿刺，對機(jī)體創(chuàng)傷較大；而單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)僅需對患處單側(cè)進(jìn)行穿刺，因此手術(shù)時(shí)間更短，對機(jī)體創(chuàng)傷更小[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接憜蝹?cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)對胸腰椎壓縮性骨折患者腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月陸良縣人民醫(yī)院收治的胸腰椎壓縮性骨折患者110例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（55例）中男、女患者分別為30、 25例；年齡45～65歲，平均（55.14±5.36）歲。觀察組（55例）中男、女患者分別為29、 26例；年齡45～66歲，平均（55.26±5.47）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中胸腰椎壓縮性骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有腰背劇烈疼痛者；符合經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)指征者；無凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因脊柱結(jié)核導(dǎo)致的骨折；合并腫瘤疾病者；合并脊神經(jīng)損傷者；合并脊柱先天畸形者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本次研究方案已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者實(shí)施雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)治療，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，對患者雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，穿刺面與矢狀面呈15°夾角，穿刺深入椎體中部，穿刺到達(dá)椎體前1/3處后，確定好位置之后退出攻絲，在透視狀態(tài)下進(jìn)行骨水泥推入操作，當(dāng)骨水泥充滿椎體后壁時(shí)停止，期間密切觀察患者生命體征，待骨水泥硬化后才可撤出穿刺針，進(jìn)行包扎。觀察組患者實(shí)施單側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)治療，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下，對患者病椎一側(cè)進(jìn)行穿刺，穿刺面與矢狀面呈15°夾角，穿刺深入椎體中部，將攻絲置入至椎體前1/3處，確定好位置之后退出攻絲，在透視狀態(tài)下將調(diào)和好的骨水泥推入，當(dāng)骨水泥浸潤至骨小梁間隙，到達(dá)骨皮質(zhì)區(qū)域或椎體邊緣毛刺部位時(shí)停止，在透視狀態(tài)下觀察注入骨水泥效果，可以反復(fù)多次進(jìn)行注射，待骨水泥硬化后撤出穿刺針，并進(jìn)行包扎。兩組患者均術(shù)后觀察1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、骨水泥用量、術(shù)后臥床時(shí)間）。②椎體Cobb角、椎體前緣高度、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）功能評(píng)分[4]。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周椎體Cobb角、椎體前緣高度、JOA評(píng)分，使用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20192061199，型號(hào)：RG-Ⅲ-DR）觀察患者椎體Cobb角、椎體前緣高度；JOA評(píng)分總分29分，分?jǐn)?shù)越低患者功能障礙越嚴(yán)重。③血清學(xué)指標(biāo)。于患者術(shù)前與術(shù)后1 d取空腹靜脈血（2 mL），進(jìn)行離心（3000 r/min，10 min）取血清，檢測患者血清前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法。④并發(fā)癥。將患者術(shù)后1周發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括骨水泥滲漏、脊神經(jīng)損傷、血腫、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（骨水泥滲漏、脊神經(jīng)損傷、血腫、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)，椎體Cobb角、椎體前緣高度、 JOA評(píng)分及血清學(xué)指標(biāo)）采用S-W法檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、 X線照射時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均顯著縮短，骨水泥用量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)X線照射 時(shí)間(min)骨水泥用量(mL)術(shù)后臥床 時(shí)間(d)對照組 55 53.25±3.25 25.36±2.16 5.92±0.59 3.03±0.48觀察組 55 41.25±3.22 13.22±2.11 2.79±0.57 2.35±0.52 t值 19.452 29.817 28.296 7.126 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者椎體Cobb角、椎體前緣高度、JOA評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者椎體Cobb角度均顯著縮小，觀察組顯著小于對照組；椎體前緣高度和JOA評(píng)分均顯著升高，觀察組JOA評(píng)分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后1周兩組患者椎體前緣高度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見 表2。

表2 兩組患者椎體Cobb角、椎體前緣高度、JOA評(píng)分比較( ±s)

表2 兩組患者椎體Cobb角、椎體前緣高度、JOA評(píng)分比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)。

組別 例數(shù)Cobb角(°) 椎體前緣高度(mm) JOA評(píng)分( 分 )術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 55 18.94±2.19 7.89±0.55* 9.97±1.79 19.26±5.24* 12.15±2.14 20.32±2.15*觀察組 55 18.37±2.27 7.41±0.61* 10.02±1.98 19.57±5.22* 11.99±2.10 21.98±2.53*t值 1.340 4.334 0.139 0.311 0.396 3.708 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1 d血清PGE2、SP、E、Cor水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2，SP：P物質(zhì)，E：腎上腺素，Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù)PGE2(μg/L) SP(pmol/L) E(ng/mL) Cor(nmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 55 77.24±15.25 89.94±17.34* 6.23±2.11 10.21±1.22* 39.14±4.25 68.35±2.44* 157.35±10.24 263.17±9.94*觀察組 55 77.35±15.55 82.32±17.35* 6.14±2.31 8.32±1.21* 39.25±4.33 55.26±2.13* 158.35±9.98 186.36±9.79*t值 0.037 2.304 0.213 8.157 0.134 29.972 0.519 40.830 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后1周骨水泥滲漏、脊神經(jīng)損傷、血腫、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

胸腰椎骨折多見于骨質(zhì)疏松患者，輕微外傷、暴力之后均會(huì)導(dǎo)致椎體出現(xiàn)壓縮性骨折，是中老年人群的常見疾病，癥狀較輕者可采用保守治療，嚴(yán)重者則需要手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形手術(shù)中經(jīng)調(diào)和的骨水泥對神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生一定的刺激，注入骨折部位后，所產(chǎn)生的熱量可使局部神經(jīng)壞死，達(dá)到止痛的目的，在注入骨水泥時(shí)，采取由內(nèi)向外多次推注的方式，可以保證骨水泥在椎體內(nèi)充分、均勻分散，進(jìn)而可以增強(qiáng)骨水泥的支撐強(qiáng)度，避免由于分布不均出現(xiàn)應(yīng)力骨折[5]。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)應(yīng)用的雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)雖能達(dá)到較好的固定效果，但對機(jī)體造成的損傷嚴(yán)重，因此治療效果存在一定的不足[6-7]。

單側(cè)入路的手術(shù)要求比雙側(cè)入路的要求更高，對于肥胖或無法耐受長時(shí)間俯臥體位的患者，單側(cè)穿刺更為合適 ；另外，雙側(cè)椎弓根入路會(huì)增加患者的痛苦，且單側(cè)椎弓根入路手術(shù)安全性相對較高，且可實(shí)現(xiàn)與雙側(cè)入路手術(shù)同樣的效果[8]。本研究中，與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均顯著縮短，骨水泥用量顯著較少，術(shù)后1周椎體Cobb角度均顯著小于對照組，JOA評(píng)分均顯著高于對照組，表明針對胸腰椎壓縮性骨折患者實(shí)施單側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)治療，可使患者腰椎功能的整體恢復(fù)效果更好，且單側(cè)入路所用的時(shí)間更短，骨水泥用量更少。

使用手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折可能會(huì)引起局部肌肉損傷，進(jìn)而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，刺激疼痛介質(zhì)的大量分泌與釋放，在術(shù)后觀察患者應(yīng)激反應(yīng)程度可以反映手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度。當(dāng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，PGE2水平升高，會(huì)促進(jìn)炎癥細(xì)胞局部浸潤；SP是存在于神經(jīng)纖維中的神經(jīng)肽，可直接或間接通過促進(jìn)谷氨酸的釋放，進(jìn)而參與痛覺傳遞[9]。E、Cor均為臨床上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，對人體血流灌注、能量代謝均具有重要影響[10]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以通過向椎體注入骨水泥的方式達(dá)到固定椎體的效果，可以承擔(dān)部分椎體的重量，減少骨折線移動(dòng)對椎體神經(jīng)刺激所產(chǎn)生的疼痛，雙側(cè)與單側(cè)的手術(shù)方式作用機(jī)制相同，但單側(cè)僅對胸椎一側(cè)進(jìn)行穿刺，可以顯著減輕對機(jī)體的創(chuàng)傷，因此產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也較輕[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d血清PGE2、SP、E、Cor水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，表明單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)均會(huì)使患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，但單側(cè)應(yīng)激反應(yīng)明顯較輕，可能是因?yàn)閱蝹?cè)入路的方式對肌肉組織造成的牽拉和損傷更輕，且并發(fā)癥更少，安全性更高。行單側(cè)穿刺入路手術(shù)時(shí)為防止穿刺進(jìn)入椎管，應(yīng)盡量沿椎弓根的外側(cè)緣腹側(cè)進(jìn)針穿刺；填充骨水泥時(shí)，待骨水泥均勻彌散超過椎體中線即可，盡量減少骨水泥用量，同時(shí)待其凝固時(shí)方可拔出推桿和外套筒。

綜上，單側(cè)經(jīng)皮椎體成形手術(shù)對胸腰椎壓縮性骨折患者腰椎功能的治療效果較好，且單側(cè)入路所用的時(shí)間更短，消耗的骨水泥量更少，對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕，患者恢復(fù)更快，安全性良好，值得臨床應(yīng)用推廣。