胰島素療法在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果 及對血清學(xué)指標的影響

王競波

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211200）

急性胰腺炎是一種由于多種病因?qū)е乱让笇σ认僮陨硐募毙匝装Y，重癥患者會出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)為腹痛腹瀉、嘔吐惡心、腹膜刺激征等。重癥急性胰腺炎患者多器官功能障礙與炎癥介質(zhì)過度釋放及免疫功能紊亂有關(guān)，因此有效控制炎癥反應(yīng)可改善患者預(yù)后?，F(xiàn)階段，通過胰島素療法控制血糖是重癥急性胰腺炎常用治療方式，臨床通常將血糖控制在10.0～11.1 mmol/L，將其作為血糖的目標值來搶救高血糖危重癥患者即可，但受到個體差異因素的影響，部分患者整體療效不理想[1-2]。胰島素強化治療指不滿足于將血糖水平控制在傳統(tǒng)觀點認為的“可接受水平”，而是不必顧忌胰島素用量而嚴格控制血糖水平，使其接近4.4～6.1 mmol/L，進而改善機體炎癥狀態(tài)，有利于提升臨床療效[3]。本研究旨在分析胰島素療法在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將南京市溧水區(qū)中醫(yī)院2019年5月至2022年8月收治的98例重癥急性胰腺炎患者分為兩組，各49例。對照組患者年齡43～68歲，平均（52.42±3.65）歲；男性30例，女性19例；病因：膽源性、酗酒、暴飲暴食、血脂異常分別為20、4、10、15例；病程5～10 h，平均（7.25±0.63） h。觀察組患者年齡43～67歲，平均（52.43±3.64）歲；男性29例，女性20例；病因：膽源性、酗酒、暴飲暴食、血脂異常分別為19、3、11、16例；病程5～9 h，平均（7.24±0.62） h。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》[4]中相關(guān)的診斷標準；近1個月未使用糖皮質(zhì)激素、抗炎等藥物治療者；經(jīng)CT檢查確診為重癥急性胰腺炎者等。排除標準：對本研究相關(guān)藥物不耐受者；非急性胰腺炎者；肝臟、腎臟、心臟功能不全者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準本研究，患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均接受禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、胃腸減壓等常規(guī)治療。對照組患者進行胰島素常規(guī)治療，患者入院后創(chuàng)建中心靜脈通路，當(dāng)患者血糖超過11.1 mmol/L，皮下輸注胰島素注射液（通化惠康生物制藥有限公司，國藥準字H22023928，規(guī)格：10 mL∶400 U），通過微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素注射液50 U與50 mL 0.9%氯化鈉溶液的混合溶液，監(jiān)測患者末梢血糖，1次/2 h，胰島素用量根據(jù)快速血糖儀測定的末梢血糖調(diào)整，最終將血糖控制在10.0～11.1 mmol/L。觀察組患者以常規(guī)治療措施作為基礎(chǔ)增加胰島素強化治療，胰島素治療方法同對照組，但控制血糖水平在4.4～6.1 mmol/L，監(jiān)測患者末梢血糖，1次/2 h，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。兩組患者血糖達到目的范圍且穩(wěn)定后，監(jiān)測時間改為1次/4 h。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標 ①治療后評定患者治療效果：顯效：重癥急性胰腺炎患者臨床癥狀、體征消失，實驗室指標（血常規(guī)指標及血和尿淀粉酶指標）恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，實驗室指標接近正常；無效：患者臨床癥狀、體征和實驗室指標相較于治療前無明顯變化，胰腺炎病情甚至加重[3]。計算兩組患者的總有效率，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計兩組患者腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、腹脹等緩解時間。③采集患者空腹靜脈血5 mL，分離血清 （3000 r/min，10 min），使用化學(xué)發(fā)光法測定血清活性氧（ROS）水平，硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛（MDA）水平，酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清氧化型谷胱甘肽（GSSG）水平，黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）水平。④采血方法同③，取其中3 mL血液分離血清，方法同③，使用放射免疫學(xué)分析法測定血清降鈣素原（PCT）水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（IL-6）水平，取剩余2 mL靜脈血使用全自動血細胞分析儀測定全血白細胞計數(shù)（WBC）水平。⑤記錄治療期間患者嗜睡、頭暈、口干、多汗等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效，不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（癥狀緩解時間、血清ROS、MDA、SOD、GSSG、IL-6、PCT、全血WBC水平）經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者癥狀緩解時間比較 與對照組患者腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、腹脹緩解時間進行比較，觀察組均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀緩解時間比較(d，±s )

表2 兩組患者癥狀緩解時間比較(d，±s )

組別 例數(shù) 腹痛 惡心嘔吐 腹膜刺激征 腹脹對照組 49 3.23±0.57 4.21±0.26 4.86±0.42 4.24±0.43觀察組 49 2.65±0.32 3.49±0.18 2.67±0.25 3.15±0.39 t值 6.211 15.938 31.364 13.143 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標水平比較 兩組患者治療后血清ROS、MDA、GSSG水平較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；血清SOD水平較治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ROS：活性氧；MDA：丙二醛；GSSG：氧化型谷胱甘肽；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù) ROS(U/mL) MDA(μmol/L) GSSG(mg/L) SOD(U/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 49 947.45±11.52768.47±9.28* 9.28±2.46 5.39±1.18* 37.42±6.32 28.87±5.25* 69.85±3.23 76.24±4.86*觀察組 49 949.48±11.54646.71±9.21* 9.25±2.47 4.12±1.11* 37.48±6.33 16.43±5.12* 69.83±3.24 83.32±4.85*t值 0.871 65.190 0.060 5.488 0.047 11.875 0.031 7.218 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療后炎癥因子較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；PCT：降鈣素原；WBC：白細胞計數(shù)。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) PCT(ng/mL) WBC(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 49 61.46±11.26 33.51±9.42* 5.13±1.85 1.95±0.46* 13.48±1.69 8.75±1.31*觀察組 49 61.43±11.22 22.56±9.27* 5.11±1.82 1.04±0.31* 13.65±1.62 7.32±1.23*t值 0.013 5.800 0.054 11.484 0.508 5.571 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 對照組患者出現(xiàn)2例頭暈、2例嗜睡、1例口干、1例多汗，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.24%（6/49）；觀察組出現(xiàn)2例頭暈、2例嗜睡、1例口干，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.20%（5/49），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.102，P＞0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者常伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖，由于患者處于應(yīng)激狀態(tài)時，交感神經(jīng)興奮性增高，機體不僅大量釋放糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素，也存在胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖癥狀；同時由于患者胰腺組織出現(xiàn)缺血、壞死，胰腺的外分泌功能受損，影響胰島素的分泌和排泄，使血糖升高，如不及時控制，將會引起糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷，甚至死亡[5-6]。有研究認為，應(yīng)激性高血糖保護了重要器官（腦、免疫系統(tǒng)等）足夠的能量攝入，是機體的一種保護性機制，因此適度的高血糖（10.0～11.1 mmol/L） 是可以接受的[7]。但也有研究認為，應(yīng)激性高血糖使得炎癥介質(zhì)過度釋放，損害了機體的免疫功能，導(dǎo)致感染遷延不易控制，高血糖狀態(tài)可增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，胰島素強化治療可以獲得更好的血糖控制效果，及時糾正糖代謝紊亂，有效緩解患者高炎癥狀態(tài)，改善患者預(yù)后[8-9]。

高血糖可損害巨噬細胞與中性粒細胞功能，加劇機體炎癥反應(yīng)，而胰島素強化治療嚴格控制血糖水平，可以降低體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)的釋放、發(fā)揮較強的抗炎作用；同時可以抑制胰酶的分泌釋放，減輕胰腺組織自身消化損傷，對機體蛋白酶的合成有促進作用，為胰腺組織修復(fù)提供幫助，進而改善患者炎癥狀態(tài)，促進病情恢復(fù)，縮短癥狀恢復(fù)時間[10-11]。本研究中，治療后，觀察組患者腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、腹脹緩解時間短于對照組，血清IL-6、PCT、全血WBC水平低于對照組，臨床總有效率高于對照組，表明胰島素強化治療有助于提高重癥急性胰腺炎患者臨床療效，降低炎癥反應(yīng)，使臨床癥狀更快 緩解。

重癥急性胰腺炎患者代謝紊亂可引起SOD活性降低，使ROS、MDA、GSSG等氧化應(yīng)激產(chǎn)物沉積，減弱機體抗氧化能力，使線粒體功能紊亂，胰腺泡細胞損傷，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致全身并發(fā)癥的產(chǎn)生[12]。胰島素強化治療可快速降低血糖水平，促進體液平衡穩(wěn)定，調(diào)節(jié)代謝紊亂，抑制患者高炎癥狀態(tài)，調(diào)整機體氧化和抗氧化失衡，抑制氧化應(yīng)激，減少由于代謝紊亂產(chǎn)生的ROS、MDA、GSSG等氧化應(yīng)激產(chǎn)物，同時促進SOD的分泌釋放，提高抗氧化能力，進一步減輕機體組織的氧化應(yīng)激損傷[13]。本研究中，觀察組治療后血清SOD水平較對照組升高，血清ROS、MDA、GSSG水平降低，表明胰島素強化治療可以有效降低重癥急性胰腺炎患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進病情恢復(fù)。但胰島素強化治療容易導(dǎo)致低血糖，且低血糖對患者預(yù)后亦產(chǎn)生較大影響，所以在強化治療期間需定期測定血糖值，及時調(diào)整胰島素用量，以避免低血糖的發(fā)生。

綜上，相較于胰島素常規(guī)治療，胰島素強化治療有助于提高重癥急性胰腺炎患者臨床療效，緩解臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。