丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在急性呼吸窘迫綜合征患者 機(jī)械通氣中的療效觀察

尚德民

（河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 張掖 734000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）作為臨床常見急危重癥，是指毛細(xì)血管發(fā)生彌漫性損傷，導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)肺水腫、肺不張等癥狀。機(jī)械通氣是ARDS常見的治療手段，可維持患者呼吸功能，改善患者生命體征，但機(jī)械通氣氣管插管疼痛較為明顯，會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等情緒，甚至增加心肌耗氧量，進(jìn)而影響通氣效果，故輔以有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛干預(yù)對(duì)于ARDS患者的治療尤為必要。瑞芬太尼為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，可通過血漿和組織中非特異性酶進(jìn)行水解代謝，具有較低的代謝活性，通常與其他鎮(zhèn)靜藥物復(fù)合使用，可減少單藥應(yīng)用劑量，降低對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。咪達(dá)唑侖、丙泊酚為常見的鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用，但部分患者會(huì)發(fā)生蘇醒后再入睡、蘇醒延長等現(xiàn)象，使其治療效果不佳[1]；丙泊酚也具有良好的鎮(zhèn)靜效果，藥物起效快，代謝產(chǎn)物活性低，不易蓄積，可以有效幫助患者進(jìn)行插管操作，且丙泊酚對(duì)于呼吸抑制作用小，不良反應(yīng)少[2]。但臨床對(duì)于咪達(dá)唑侖、丙泊酚的應(yīng)用效果仍存在一定爭(zhēng)議，基于此，本研究旨在探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院2021年1月至2022年10月接診的80例ARDS患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（40例）患者中男性21例，女性19例；年齡54～78歲，平均（63.32±4.43）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均（2.12±0.63） h；體質(zhì)量54～76 kg，平均（64.23±3.32） kg。觀察組（40例）患者中男性23例，女性17例；年齡52～79歲，平均（63.76±4.76）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均（2.43±0.87） h；體質(zhì)量52～78 kg，平均（64.87±3.98） kg。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、體質(zhì)量一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用急診醫(yī) 學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；可接受機(jī)械通氣治療者；接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克、心力衰竭者；肝、腎功能障礙者；精神疾病者；ICU住院時(shí)間＜48 h者等?；颊呒凹覍僖蚜私庀嚓P(guān)注意事項(xiàng)、研究方法等，均簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究的實(shí)施。

1.2 麻醉方法 機(jī)械通氣前，對(duì)照組患者使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，首先靜脈注射0.06 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20227066，規(guī)格：5 mL∶5 mg），之后以微量注射泵持續(xù)靜脈滴注0.05～0.2 mg/（kg·h）的咪達(dá)唑侖注射液。機(jī)械通氣前，觀察組患者使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，首先靜脈滴注1.5 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），然后再以微量注射泵持續(xù)靜脈滴注0.05～0.2 mg/（kg·h）的泊酚乳狀注射液。之后兩組患者進(jìn)行插管機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣治療期間，給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，靜脈注射負(fù)荷劑量為0.5～1 μg/kg體質(zhì)量，靜脈泵注持續(xù)性給藥過程中注射用鹽酸瑞芬太尼的使用劑量保持在1～9 μg/mg（kg·h）。需根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物使用劑量，使Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]保持在2～4分。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)與鎮(zhèn)靜效果，監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者鎮(zhèn)靜前與鎮(zhèn)靜后30 min心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR），采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20193070527，型號(hào)：STAR8000E）監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)靜效果根據(jù)Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分總分為6分，其中患者焦慮、躁動(dòng)不安為1分；患者安靜，有定向力，且配合良好為2分；患者對(duì)指令有所反應(yīng)為3分；患者嗜睡，可對(duì)喚醒、輕叩眉間反應(yīng)敏捷為4分；患者嗜睡，對(duì)喚醒、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍為5分；患者嗜睡，呼喚不醒為6分。評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。③炎癥因子，采集兩組患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后24 h空腹靜脈血5 mL，3000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分、炎癥因子水平）符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)鎮(zhèn)靜藥物起效時(shí)間(s)蘇醒時(shí)間(min)對(duì)照組 40 98.43±32.76 276.54±54.43 161.54±34.43觀察組 40 75.43±21.32 132.98±33.76 53.98±23.76 t值 3.722 14.176 6.416 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 與鎮(zhèn)靜前比，兩組患者鎮(zhèn)靜后30 min HR、MAP、RR水平均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均升高，且觀察組患者HR、MAP、RR水平低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較( ±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較( ±s)

注：與鎮(zhèn)靜前比，*P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；RR：呼吸頻率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR( 次/min) MAP(mmHg) RR( 次/min) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分( 分 )鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后30 min 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后30 min 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后30 min 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后30 min對(duì)照組 40 127.54±11.54 100.76±4.23*113.12±6.76 106.43±5.87* 27.65±3.76 21.23±2.76* 1.33±0.05 1.76±0.76*觀察組 40 126.34±11.76 91.54±4.87*113.32±7.45 97.43±8.54* 26.65±3.32 19.54±2.65* 1.31±0.06 3.17±0.34*t值 0.461 9.040 0.126 5.493 1.261 2.793 1.491 10.711 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與鎮(zhèn)靜前比，兩組患者鎮(zhèn)靜后24 h血清IL-6、TNF-α、CRP水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與鎮(zhèn)靜前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(mg/mL) TNF-α(mg/mL) CRP(mg/L)鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后24 h 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后24 h 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后24 h對(duì)照組 40 22.12±1.76 83.54±21.77* 33.12±5.87 93.54±13.76* 29.12±7.54 55.54±10.32*觀察組 40 21.55±1.65 35.76±18.76* 33.54±5.65 45.65±14.76* 29.21±7.67 43.54±10.55*t值 1.494 10.515 0.326 15.010 0.053 5.143 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，治療期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

ARDS是急性炎性肺功能損傷性疾病，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生巨大的威脅，臨床常進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可改善患者氧合功能，同時(shí)減輕患者肺損傷，但受疾病本身、操作方法、人工氣道等因素的影響，在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)患者會(huì)發(fā)生輾轉(zhuǎn)反側(cè)、緊張?jiān)陝?dòng)等不良情緒，使肺部缺氧、呼吸不順暢，造成患者病情加重。因此機(jī)械通氣前進(jìn)行鎮(zhèn)靜、合理控制患者情緒尤為關(guān)鍵。

咪達(dá)唑侖是傳統(tǒng)的苯二氮?類藥物，起到抗驚厥、肌肉松弛等效果，靜脈注射后，會(huì)出現(xiàn)短暫順行性記憶喪失的情況，其鎮(zhèn)靜效果良好，但研究顯示，咪達(dá)唑侖易引發(fā)呼吸、循環(huán)抑制，較為嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心跳驟停，危及患者生命安全，因此用藥具有局限性[5]。丙泊酚可對(duì)γ- 氨基丁酸（GABA）受體 - 氯離子復(fù)合物進(jìn)行有效激活，充分發(fā)揮增強(qiáng)氯離子傳遞、抑制中樞神經(jīng)激動(dòng)的作用；同時(shí)該藥起效快，維持時(shí)間長，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用；此外，丙泊酚停藥后可縮短患者蘇醒時(shí)間，降低血壓，減小外周血管阻力，也可起到良好的鎮(zhèn)靜作用[6-7]。有研究表明，瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果，而丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，在對(duì)ARDS患者減少麻醉用量的同時(shí)，還可以確保麻醉鎮(zhèn)痛效果，縮短蘇醒時(shí)間，且可減少藥物產(chǎn)生的呼吸抑制的不良反應(yīng)，麻醉效果良好[8]。本研究對(duì)兩組患者臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間均縮短；鎮(zhèn)靜30 min后觀察組患者HR、MAP、RR水平及治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率均較對(duì)照組降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組升高，提示與咪達(dá)唑侖比較，ARDS患者在機(jī)械通氣前采用丙泊酚鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，其鎮(zhèn)靜效果更為良好，可調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且藥物在治療期間不良反應(yīng)較少，用藥安全性 較高。

ARDS患者在機(jī)械通氣期間，會(huì)刺激氣道，加速炎癥因子的釋放，促使肺部損傷進(jìn)一步加重。臨床調(diào)查顯示，肺部過度機(jī)械牽拉，會(huì)對(duì)非細(xì)胞膜機(jī)械系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，將刺激后的生物物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檠装Y因子，激活各種炎癥通路，促進(jìn)大量釋放炎癥介質(zhì)，使炎癥因子表達(dá)上調(diào)，IL-6、CRP、TNF-α等水平均會(huì)升高[9]。咪達(dá)唑侖易對(duì)呼吸抑制產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子水平異常升高；而與咪達(dá)唑侖相比，丙泊酚可通過調(diào)節(jié)p38絲裂原蛋白激酶（p8MAPK）/核轉(zhuǎn)錄因子（NF）-κB信號(hào)通路，顯著抑制炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕脂多糖所致的肺損傷，有效控制人體內(nèi)炎癥因子，并發(fā)揮細(xì)胞的氧合功能；此外，丙泊酚還可直接抑制中性粒細(xì)胞功能，減少炎癥因子的釋放，起到抑制炎癥反應(yīng)的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，與咪達(dá)唑侖比較，ARDS患者機(jī)械通氣前采用丙泊酚鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，可減輕炎癥反應(yīng)，促使病情恢復(fù)。

綜上，與咪達(dá)唑侖比較，ARDS患者在機(jī)械通氣過程中采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，效果良好，且可減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣和應(yīng)用。