內(nèi)鏡全層切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果分析

劉 佳，劉克偉，王文斌，蔣豐娟，喻群力，王春香

（揚州市江都人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚州 225200）

胃間質(zhì)瘤屬于非上皮腫瘤，具有惡變風(fēng)險，起源于胃壁內(nèi)包繞肌叢的間質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位。腫瘤較小時無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀。對胃間質(zhì)瘤患者，既往在病變較小時，通常定期隨訪復(fù)查觀察，如病變較大，則采用手術(shù)切除治療。腹腔鏡輔助下常規(guī)切除固有肌層雖然也能切除病灶，但存在出血、感染、穿孔等風(fēng)險。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在該病治療中已被廣泛應(yīng)用，該術(shù)式的應(yīng)用能迅速找到病灶，并通過黏膜下剝離切除病灶，對累及黏膜與黏膜下層的病灶切除效果較好，能避免對不可再生組織的較多切除，并發(fā)癥風(fēng)險低[1]。而伴隨內(nèi)鏡縫合技術(shù)的進步，內(nèi)鏡全層切除術(shù)在胃間質(zhì)瘤的治療中也有了一定應(yīng)用，該術(shù)式通過主動造成消化道穿孔來切除病灶，并在切除完成后進行消化道壁修補，解決了病灶深度對內(nèi)鏡治療的限制[2]。因此，本研究旨在探討內(nèi)鏡全層切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇揚州市江都人民醫(yī)院2017年1月至2022年6月收治的胃間質(zhì)瘤患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組中男、女患者分別為24、19例；年齡35～80歲，平均（56.28±10.28）歲；腫瘤直徑0.5～4.2 cm，平均（1.35±0.40） cm；腫瘤位置：胃底17例，胃體22例，胃角1例，胃竇3例。觀察組中男、女患者分別為25、18例；年齡35～80歲，平均（55.77±10.42）歲；腫瘤直徑0.5～4.3 cm，平均（1.38±0.41） cm；腫瘤位置：胃底18例，胃體23例，胃竇2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腫瘤臨床診療指南（第3版）》[3]中胃間質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查、CT檢查等確認(rèn)胃間質(zhì)瘤起源于胃固有肌層者；腫瘤直徑小于5 cm者；年齡18～80歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病者；凝血功能障礙者；腫瘤發(fā)生腹腔、肝臟等轉(zhuǎn)移者；依從性極差者等。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，術(shù)前禁食、禁水8 h，術(shù)中氣管插管全麻，體位取左側(cè)臥位。在胃鏡頭端預(yù)置透明帽，在胃鏡置入胃內(nèi)后，使用0.9%氯化鈉溶液和5 g二甲硅油（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51023869，規(guī)格：5 g∶0.3 g）和混合液進行胃腔沖洗。在找到病變后進行觀察，注射亞甲藍(lán)注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg）2 mL、鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1 mL、0.9%氯化鈉溶液100 mL混合液，注射位置為病灶基底部，確保病灶位置黏膜隆起之后，以Dual刀完成黏膜橫向切開，而后進行黏膜下層的剝離，充分暴露腫瘤后，順著瘤體周邊、基底剝離，切除腫瘤。使用取石網(wǎng)籃取出切除組織，對切除后滲血位置，使用熱止血鉗止血，并觀察是否發(fā)生穿孔。使用金屬夾夾閉或聯(lián)合進行荷包縫合，閉合創(chuàng)面。部分患者留置鼻胃管，術(shù)畢，對手術(shù)標(biāo)本進行病理、免疫組化檢驗。

觀察組患者則采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療，麻醉方式、體位、胃腔沖洗等均同對照組。而后使用Dual刀聯(lián)合IT-2進行病灶環(huán)周全層切除，注意切除術(shù)盡量保持瘤體包膜完整，防止切除組織進入腹腔。術(shù)中隨時吸出沖洗胃腔的液體，減少其流入腹腔。以取石網(wǎng)籃托住切除組織，然后帶出體外。密切監(jiān)測患者生命體征與腹腔積氣狀態(tài)，可在患者右下腹麥?zhǔn)宵c位置穿刺，穿刺使用20 mL的空針，用以排氣。排氣完成后，對暴露血管滲血位置進行電凝，止血后，采用金屬夾夾閉封閉穿孔，或可配合使用尼龍繩加以荷包縫合，觀察確認(rèn)是否漏氣，無異常后即可留置鼻胃管，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后禁食3～5 d，注意臥床休息，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，予以抑酸、補液、營養(yǎng)支持治療，加用三代頭孢菌素預(yù)防性抗感染2～3 d，密切監(jiān)測生命體征。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、出血量、住院時間、創(chuàng)面處理方法、完整切除率。②血清腫瘤標(biāo)志物水平。采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月5 mL的靜脈血，進行離心處理，轉(zhuǎn)速和離心時間分別為3000 r/min、15 min，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、糖類抗原125（CA125）水平。③并發(fā)癥。記錄患者發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間、創(chuàng)面處理方式及完整切除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清CEA、CA19-9、CA242、CA125水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9；CA242：糖類抗原242；CA125：糖類抗原125。

組別 例數(shù) CEA(ng/mL) CA19-9(U/L) CA242(U/mL) CA125(U/mL)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 43 11.62±0.36 7.03±0.31* 240.28±5.46 96.58±4.57* 15.84±3.12 8.71±2.25* 35.37±5.28 29.54±4.17*觀察組 43 11.66±0.35 6.97±0.29* 240.36±5.39 95.97±4.49* 15.93±3.15 8.54±2.19* 36.10±5.41 28.96±4.22*t值 0.522 0.927 0.068 0.624 0.133 0.355 0.633 0.641 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018年版）》[4]中指出，如胃間質(zhì)瘤在2 cm以上，則應(yīng)當(dāng)及時予以手術(shù)，如小于2 cm，則應(yīng)該進行進展風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果確定治療隨訪方案?；颊邔?nèi)鏡檢查耐受差，多次檢查依從性差，則考慮可早期進行手術(shù)干預(yù)；對術(shù)后病理檢查危險程度較高者，則可配合使用靶向藥物治療。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠控制病灶切除范圍與大小，且累及黏膜下層的部分病灶也能被切除，但該操作難度較大，出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險略高；而采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療，則在黏膜下剝離術(shù)的基礎(chǔ)上，通過主動形成消化道穿孔進行病灶切除，而后再進行消化道壁修補，手術(shù)修補效果確切[5-6]。本研究中，與對照組比，觀察組患者手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，兩組患者住院時間、創(chuàng)面處理方式及完整切除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均能實現(xiàn)腫瘤的完整切除，創(chuàng)面處理方式接近，康復(fù)進程基本一致，但內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療操作更為簡單，出血量低。分析原因可能在于，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)操作可直接切除病灶，操作簡單，可減少剝離過程中的出血，切除后熱止血鉗電凝，也可迅速止血，同時該術(shù)式能夠避免因病變浸潤過深而限制手術(shù)操作與效果，降低了手術(shù)再修補的概率，縮短手術(shù)時間[7]。

胃間質(zhì)瘤存在一定的惡變風(fēng)險，故可能造成部分腫瘤標(biāo)志物表達的異常。CEA作為腫瘤相關(guān)抗原，在細(xì)胞質(zhì)中形成，經(jīng)細(xì)胞膜進入周圍體液，而CA19-9、CA242、CA125在胃癌患者群體中水平上升，經(jīng)過臨床監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該4項指標(biāo)在胃間質(zhì)瘤患者體內(nèi)均存在明顯高表達[8]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清CEA、 CA19-9、CA242、CA125水平均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證實內(nèi)鏡全層切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)均可有效清除病灶組織，治療胃間質(zhì)瘤。究其原因，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，通過內(nèi)鏡檢查可明確胃間質(zhì)瘤的大小、位置等，進而明確切除范圍，黏膜下注射則可使黏膜層、下層及肌層分離，在進行切除與創(chuàng)面處理，可實現(xiàn)對胃間質(zhì)瘤的完整切除，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平[9]；而內(nèi)鏡全層切除術(shù)利用鉤刀切開腫瘤周圍黏膜層，充分顯露固有肌層病灶，利于提高腫瘤完整切除率，而術(shù)中通過結(jié)扎基底部消化道壁，能夠抑制血液供應(yīng)，保證手術(shù)視野清晰度，提升病灶清除效果，從而降低腫瘤標(biāo)志物水平[10]。

另外，本研究中，兩組患者術(shù)后發(fā)熱、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、腹膜炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式治療胃間質(zhì)瘤安全性均較高。究其原因，內(nèi)鏡全層切除術(shù)采取圈套器切除腫瘤與周圍組織，并對穿孔導(dǎo)致的氣腹采用注射器行腹腔穿刺排氣，不僅能夠減少胃內(nèi)氣體的堆積，而且能夠減少出血、穿孔等發(fā)生風(fēng)險 ；此外，該術(shù)式可解決胃間質(zhì)瘤深度對內(nèi)鏡治療的限制，形成穿孔為治療性穿孔，手術(shù)修補效果確切，可降低腹膜炎風(fēng)險[11]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠一次性完整切除早期腫瘤，降低腫瘤組織殘留率，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。

綜上，對胃間質(zhì)瘤患者采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)治療療效相當(dāng)，均能夠有效改善患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，安全有效且創(chuàng)傷小，且相較于黏膜下剝離術(shù)，內(nèi)鏡全層切除術(shù)手術(shù)時間相對較短，出血量相對較少；但關(guān)于內(nèi)鏡全層切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的對比分析報道較少，建議臨床進一步深入研究，為臨床選擇合適治療方法提供有效依據(jù)。