喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯 用于乳腺癌根治術(shù)的臨床研究

王亞光，王繼偉

（赤峰松山醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，絕大多數(shù)乳腺癌都是滲透性生長(zhǎng)，邊界不清晰。乳腺癌根治術(shù)中通常采用的喉罩全身麻醉，其可以保證患者在任何體位下均呼吸道通暢，該麻醉方式不需要暴露聲門，可有效避免氣管插管對(duì)患者氣管產(chǎn)生的刺激[1]。但患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，有研究顯示，聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯可對(duì)胸壁、乳房的絕大部分感覺傳入神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，控制疼痛刺激[2]。在喉罩全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸腔神經(jīng)阻滯麻醉，可以比較清晰地顯示目標(biāo)神經(jīng)和血管的結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針的行進(jìn)路線也可實(shí)時(shí)觀測(cè)，實(shí)現(xiàn)了操作的可視化；并且還可以觀察注藥過程中藥液的擴(kuò)散情況，避免誤入血管，損傷重要的臟器與組織，從而提高神經(jīng)阻滯麻醉的成功率，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下胸腔神經(jīng)阻滯麻醉與喉罩全麻聯(lián)合應(yīng)用，可互相補(bǔ)充，在保護(hù)患者呼吸道安全的同時(shí)，也可保證目標(biāo)神經(jīng)阻滯效果，鎮(zhèn)痛效果更為顯著[3]。本研究旨在分析乳腺癌根治術(shù)采用喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將赤峰松山醫(yī)院2020年3月至2021年3月診療的70例乳腺癌根治術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組（35例）患者年齡37～69歲，平均（45.87±6.67）歲；病程1～3年，平均（1.95±0.88）年。觀察組（35例）患者年齡35～67歲，平均（46.09±6.86）歲；病程1～5年，平均（2.07±0.67）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；可耐受手術(shù)者；術(shù)前無放療、化療及生物制劑治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重慢性疾病者；有嚴(yán)重器官功能障礙者；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率＜45次/min）、低血壓[平均動(dòng)脈壓（MAP） ＜60 mmHg]（1 mmHg=0.133 kPa）者等?；颊呒覍僖蚜私獗狙芯烤唧w內(nèi)容并簽署知情同意書，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者采用喉罩全身麻醉，采用靜脈注射丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊(cè)證號(hào)HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg體質(zhì)量、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）4～6 μg/kg體質(zhì)量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并間斷靜脈注射2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，型號(hào)：5 mL∶10 mg），插入喉罩后，吸入1.5%～2.0%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/支），持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.15 μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持。給予試驗(yàn)組患者喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯，具體操作如下：患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下分別于患者第2肋間胸大肌、胸小肌間筋膜間隙、外緣第4肋表面、腋中線第6肋水平前鋸肌、背闊肌間筋膜間隙分別注射15 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）進(jìn)行神經(jīng)阻滯。經(jīng)阻滯成功后10 min插入喉罩行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)與維持方法同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均自控鎮(zhèn)痛，使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），自控劑量為2 mL/次，限定15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①置入喉罩即刻（T0）、 手術(shù)切皮時(shí)（T1）、拔除喉罩后5 min（T2），采用血壓監(jiān)護(hù)儀（Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH，型號(hào)：M8001A）檢測(cè)兩組患者M(jìn)AP、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平。②抽取患者術(shù)前及術(shù)后 24 h 空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值。③蘇醒即刻及術(shù)后12、24 h疼痛評(píng)估參照視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。④統(tǒng)計(jì)患者惡心、嗜睡、呼吸困難發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S檢驗(yàn)MAP、DBP、SBP、 CD4+、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值、VAS評(píng)分等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1～T2時(shí)兩組患者M(jìn)AP、DBP、SBP水平較T0時(shí)均呈先降低后升高趨勢(shì)，兩組波動(dòng)幅度比較，試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( mmHg ，±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( mmHg ，±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP DBP SBP T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 35 90.62±12.0979.24±6.67* 98.90±12.66*# 85.76±8.91 80.18±5.95* 88.67±5.98*#121.71±16.03 110.57±8.88* 129.78±7.89*#試驗(yàn)組 35 90.35±13.2383.88±6.50* 88.67±12.98 85.87±13.16 83.33±5.57 85.78±5.78 120.82±16.29 115.81±8.26 124.67±7.08#t值 0.089 2.947 3.338 0.041 2.286 2.056 0.230 2.556 2.852 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后24 h兩組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值較術(shù)前均降低，CD8+百分比均升高，且與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者CD4+百分比、 CD4+/CD8+比值升高，CD8+百分比降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 35 38.36±5.21 31.82±4.33△ 26.81±5.07 30.62±2.72△ 1.38±0.56 1.03±0.34△試驗(yàn)組 35 38.67±5.73 34.67±4.75△ 26.76±3.98 28.75±2.31△ 1.39±0.31 1.20±0.32△t值 0.237 2.623 0.046 3.100 0.092 2.154 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)后12、 24 h兩組患者VAS評(píng)分較蘇醒即刻均降低，各時(shí)間點(diǎn)組間比較試驗(yàn)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較(分，±s )

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較(分，±s )

注：與蘇醒即刻比，▲P＜0.05；與術(shù)后12 h比，□P＜0.05。

組別 例數(shù) 蘇醒即刻 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 35 4.65±1.67 3.40±0.62▲ 3.05±0.60▲□試驗(yàn)組 35 3.20±0.52 2.87±0.56▲ 2.41±0.61▲□t值 4.904 3.753 4.425 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者惡心、嗜睡、呼吸困難總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺癌根治術(shù)主要切除癌變的乳房及其周圍脂肪組織，同時(shí)清除腋窩淋巴結(jié)和鎖骨下淋巴結(jié)，切除胸大肌和胸小肌等，達(dá)到治療目的。乳腺癌手術(shù)的操作過程中，可能會(huì)導(dǎo)致組織創(chuàng)傷和神經(jīng)損傷，從而出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的疼痛，選擇適宜的方案進(jìn)行麻醉，可減少患者生命體征的波動(dòng)，利于手術(shù)順利進(jìn)行，因此在乳腺根治術(shù)實(shí)施過程中有效的麻醉可以顯著提高手術(shù)的安全性。

氣管插管全麻主要目的是在全身麻醉情況下對(duì)氣管的控制，能夠保證患者在麻醉狀態(tài)下有足夠的通氣，維持患者呼吸功能，但由于氣管插管會(huì)對(duì)氣管、支氣管、咽喉黏膜造成較強(qiáng)的刺激或者一定的損傷，如果操作不當(dāng)甚至能引起氣管穿孔。在臨床上喉罩全麻能有效避免損傷喉腔，還能防止喉咽部分泌物進(jìn)入喉腔；但乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較為明顯，單獨(dú)進(jìn)行喉罩全身麻醉時(shí)鎮(zhèn)痛效果不理想，聯(lián)合神經(jīng)阻滯則可以減輕患者疼痛程度，使血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯能夠清晰顯示周圍解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針、穿刺導(dǎo)管的位置、局部麻醉藥的注射擴(kuò)散情況，可提高穿刺成功率，降低阻滯失敗率，同時(shí)有助于降低肋間血管神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯時(shí)，注射0.4%羅哌卡因主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠有效緩解手術(shù)全過程對(duì)血壓產(chǎn)生的不良影響，穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征[8]。本研究中，T1～T2時(shí)試驗(yàn)組患者血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為平穩(wěn)，術(shù)后12～24 h試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分及不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組均降低，表明將超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)，可使患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者術(shù)后疼痛程度較輕，且安全性較高。

CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均為人體免疫系統(tǒng)中的重要免疫細(xì)胞，是能夠直接反映機(jī)體免疫力的指標(biāo)。由于手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激，乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能會(huì)受到抑制，使機(jī)體中腫瘤細(xì)胞的增殖與微轉(zhuǎn)移灶形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者的預(yù)后[9]。喉罩全身麻醉于麻醉過程中使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物會(huì)明顯地對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生抑制作用，而超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯能夠在超聲定位的輔助下，對(duì)局部神經(jīng)進(jìn)行觀察，并可在局部神經(jīng)周圍注射麻醉藥物，因此可減少全身麻醉藥物對(duì)患者的免疫抑制，促進(jìn)術(shù)后免疫功能的恢復(fù)；另一方面，超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在麻醉過程中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，患者的應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，因此對(duì)患者免疫功能的抑制程度也較輕[10]。本研究中，較對(duì)照組，試驗(yàn)組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值升高， CD8+百分比降低，表明行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者給予喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯對(duì)患者的免疫功能的影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，給予行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯效果顯著，可使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，且能夠減少對(duì)患者免疫功能的影響，建議臨床推廣。