胃癌患者抑郁影響因素的范圍綜述

周巧，董麗婷，倪欽敏，沈芳，付艷芬

大理大學(xué)護理學(xué)院，云南大理 671000

世衛(wèi)組織國際癌癥研究署發(fā)布的2020年全球癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)［1］顯示，胃癌每年發(fā)病人數(shù)約108.9萬，占全球癌癥發(fā)病率的5.6%，居世界第五；死亡人數(shù)約為76.9萬，占全球癌癥死亡總數(shù)的7.7%，位居第四。在我國，胃癌發(fā)病率和病死率在癌癥中排名第三［2］。抑郁癥是各種癌癥患者中最常見的精神疾病［3］，有Meta分析顯示胃癌患者合并抑郁的患病率高達37%［4］。抑郁情緒可以影響神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)，降低機體的防御功能，還可以放大患者對胃癌癥狀的身心感受，增強心理應(yīng)激反應(yīng)，影響臨床治療效果，降低生存期生活質(zhì)量［5-6］。此外，嚴重抑郁情緒促使胃癌患者產(chǎn)生自殺的想法［6］。了解和識別胃癌患者抑郁的影響因素對降低胃癌患者抑郁的發(fā)生至關(guān)重要。因此，本文就胃癌患者抑郁的影響因素進行范圍綜述，旨在為制定有效的預(yù)防、干預(yù)措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 基本概念及研究問題 基本概念：抑郁指抑郁發(fā)作，以抑郁為特征的疾病狀態(tài)，其特點為情緒低落、思維遲緩和動作減少等［4］；抑郁的篩查工具包括抑郁自評量表（SDS）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）、貝克抑郁自評量表（BDI）、漢密頓抑郁量表（HAMD）；場景：指患者所處的任何環(huán)境，如醫(yī)院、社區(qū)、家庭。研究問題：根據(jù)PETERS等［7］制定的PCC原則確立，即胃癌患者抑郁的影響因素有哪些。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：年齡≥18歲且明確診斷的胃癌患者；②使用抑郁量表對胃癌患者的抑郁狀態(tài)進行評估；③結(jié)局指標(biāo)為胃癌患者抑郁的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻語種非中英文；②數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻；③綜述；④無法獲取全文。

1.3 檢索策略 采用主題詞與自由詞結(jié)合的方法，計算機檢索CNKI、維普、萬方、CBM、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、Scopus數(shù)據(jù)庫中有關(guān)胃癌患者抑郁影響因素的研究，檢索時間從建庫至2022年1月1日。中文檢索詞包括：胃癌、胃腫瘤、胃部腫瘤、抑郁、抑郁情緒、抑郁狀態(tài)、影響因素、危險因素、相關(guān)因素；英文檢索詞包括："gastric cancer*""gastric carcinoma*""stomach cancer*""cancer of the stomach""stomach neoplasm*"、depression*、"depressive disorder"、factor*、"influence factor*""risk factor*""relevant factor*"。MESH主 題詞為"stomach neoplasms"、depression、"depressive disorder"。檢索式以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.4 文獻篩選及資料提取 用Endnote20.0軟件閱讀文題和摘要進行文獻初步篩選，閱讀全文確定最終是否納入文獻。資料提取包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、篩查工具和危險因素。整個過程由兩名研究者獨立進行，若遇分歧與第三名研究者討論決定。

1.5 文獻質(zhì)量評價 ①橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（AHRQ）編制的AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評價量表［8］。該評價量表包括11項計分點，滿足0～3項則文獻質(zhì)量較低，滿足4～7項文獻質(zhì)量中等，滿足8～11項文獻質(zhì)量較高。②病例對照和隊列研究采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（NOS）對納入文獻質(zhì)量進行評估［9］。評估項目包括：研究對象選擇（4分）；組間可比性（2分）；暴露因素/結(jié)果測量（3分）。總分為9分，得分越高，文獻質(zhì)量越高，≥7分為較高質(zhì)量文獻。由兩位研究員獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧請第三方協(xié)助判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 共檢索到1 139篇文獻，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14篇文獻進行范圍綜述，其中橫斷面研究8篇，病例對照研究5篇，隊列研究1篇。見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果 納入文獻總樣本量為30 305例。通過AHRQ或NOS量表測評，此次納入的文獻中，5篇高質(zhì)量，9篇中等質(zhì)量，結(jié)果表明本文納入的文獻質(zhì)量較可靠。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

2.3 胃癌患者抑郁的影響因素 納入的研究中，涉及29個與胃癌患者抑郁相關(guān)的影響因素，主要分為4個方面，包括社會人口學(xué)因素（6個）、疾病因素（8個）、社會心理因素（8個）和其他因素（7個）方面。涉及研究≥5篇的影響因素有4個（性別、經(jīng)濟狀況、疾病恐懼和年齡）；涉及研究≥3篇但＜5篇的影響因素有5個（職業(yè)、婚姻、疾病分期、基礎(chǔ)疾病、軀體癥狀）。

2.3.1 社會人口學(xué)因素 性別［13-14，20-21，23］、文化程度［13，18］、職 業(yè)［10，13，18］、婚 姻［10，13，16，21］、經(jīng) 濟 狀況［10，13-14，16，18］、年齡［11，15，18，21，23］可能會影響胃癌患者的抑郁水平。多項研究表明，女性胃癌患者較男性患者更容易出現(xiàn)抑郁［13-14，20-21，23］。與小學(xué)及以下學(xué)歷相比，初高中、大學(xué)學(xué)歷者的抑郁水平更高［13，18］。在職的胃癌患者抑郁水平高于無工作和退休的患者［10，18］，農(nóng)民較工人、干部、自由職業(yè)的抑郁篩查率高［13］。未婚、離婚或喪偶以及婚姻關(guān)系不良的胃癌患者患抑郁的風(fēng)險更高［10，13，16，21］。多項研究表明，經(jīng)濟困難、低收入家庭更容易出現(xiàn)抑郁情緒［10，13-14，16，18］。年齡越低的胃癌患者更容易發(fā)生抑郁［11，15，18］，然而，另外兩項研究顯示，年齡＞60歲是胃癌患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素［21，23］。

2.3.2 疾病因素 病程［18，22］、疾病復(fù)發(fā)時間［23］、診斷 時 的 腫 瘤 位 置［23］、疾 病 分 期［15，21-22］、基 礎(chǔ) 疾病［20-21，23］、軀 體 癥狀［10-11，14］、疾 病 治 療 方式［12］、生 存期［21］可能會影響胃癌患者的抑郁水平。胃癌的病程越長其抑郁程度越深［18，22］，復(fù)發(fā)時間較短是抑郁發(fā)生的獨立危險因素［23］。診斷時腫瘤位置與胃癌患者的抑郁發(fā)生有關(guān)，腫瘤位置位于賁門與胃竇時發(fā)生抑郁的風(fēng)險更高［23］。疾病分期越高，其抑郁得分越高，也更容易發(fā)生抑郁［15，21-22］。三項研究指出，合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是胃癌患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素［20-21，23］。胃癌患者的抑郁與多種軀體癥狀有關(guān)，研究顯示，出現(xiàn)疼痛［10］、呼吸困難［14］、軀體疲勞癥狀［14］、癥狀出現(xiàn)頻繁［11］以及術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、打嗝、胃灼熱等軀體癥狀［11］患者抑郁水平更高。有一項研究顯示，是否愿意采取放療作為治療方式是胃癌患者抑郁發(fā)生的危險因素［12］。另一項研究指出，胃癌患者的無病生存期和總生存期與抑郁的嚴重程度呈負相關(guān)［21］。

2.3.3 社會心理因素 疾病恐懼［10，12，18-19，22］、社會支持［11，13］、自尊［11］、擔(dān)心醫(yī)療環(huán)境［10，12］、疾病認知［10，19］、Herth希望量表評分［22］、心理彈性量表評分［22］、憂傷型人格［17］可能會影響胃癌患者的抑郁水平。5項研究指出，胃癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平與抑郁呈正相關(guān)，對癌癥越恐懼，其發(fā)生抑郁的風(fēng)險越高［10，12，18-19，22］。研究表明，胃癌患者的抑郁與情緒支持、自尊呈顯著的反比關(guān)系［11］，與社會支持存在顯著的影響［13］。擔(dān)心醫(yī)護是否精心［10］、是否適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境［12］、病情了解程度不當(dāng)［10］、網(wǎng)上查詢疾病信息［19］、希望水平低［22］、心理彈性水平低［22］、憂傷型人格［17］的胃癌患者更易產(chǎn)生抑郁等負性情緒［22］。

2.3.4 其他因素 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式［17，22］、體質(zhì)量指數(shù)［12］、中性粒細胞與淋巴細胞比值［17］、出院時間［11］、醫(yī)療支付方式［22］、食欲［12］、睡眠［10，14］可能會影響胃癌患者的抑郁水平。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中屈服應(yīng)對維度得分高［17，22］、中性粒細胞與淋巴細胞比值高［17］、自費［22］、失眠［14］、睡眠質(zhì)量差［10］的胃癌患者抑郁水平更高，而食欲和自身體質(zhì)越好越不容易發(fā)生抑郁［12］。出院時間也與胃癌患者抑郁的發(fā)生有關(guān)［11］。

3 討論

胃癌患者合并抑郁的患病率高達37%［4］，了解胃癌患者抑郁的影響因素有助于高效地識別胃癌患者抑郁的高危人群，對降低胃癌患者發(fā)生抑郁有著至關(guān)重要的作用。因此，本研究對胃癌患者抑郁影響因素的研究進行了范圍綜述。結(jié)果顯示，胃癌患者的抑郁與社會人口學(xué)特征、疾病情況、社會心理因素以及其他因素有關(guān)。

3.1 社會人口學(xué)因素 研究認為女性癌癥患者與男性相比更容易患抑郁癥［25］，其情感支持水平較低，并且情感支持與抑郁風(fēng)險呈負相關(guān)［14，21］。因此，對于女性胃癌患者，醫(yī)方應(yīng)該大力調(diào)動情感支持系統(tǒng)，主動關(guān)心幫助患者，滿足其情感心理需求，從而避免女性胃癌患者抑郁的發(fā)生。職業(yè)狀態(tài)會影響胃癌患者的抑郁水平，在職的患者抑郁水平高于無工作和退休的患者，可能是由于在職的患者更擔(dān)心因為疾病影響工作［10，18］。職業(yè)類型也可能影響胃癌患者的抑郁水平，農(nóng)民較工人、干部、自由職業(yè)者的抑郁篩查率高［13］，但納入的研究并未進行多因素分析，可能存在一些混雜因素的影響。家庭收入較低的胃癌患者更容易患抑郁［26］，這可能與治療過程中需要的高昂醫(yī)療費用以及患病導(dǎo)致勞動能力下降進而失業(yè)有關(guān)［14，25］。多項研究顯示長期的疾病經(jīng)濟負擔(dān)嚴重影響患者的情緒，尤其是經(jīng)濟困難、缺乏保險支持的低收入家庭更容易出現(xiàn)抑郁情緒［22，27-29］。因此，對于經(jīng)濟負擔(dān)重和低收入的家庭，應(yīng)該在住院期間主動了解患者的經(jīng)濟情況，組織人員給予關(guān)照和幫助，從而減輕患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)?；橐鲫P(guān)系在胃癌患者抑郁的危險因素中也起著舉足輕重的地位［10，16］。一項病例對照研究指出，離婚或喪偶的胃癌患者患抑郁的風(fēng)險更高［21］，這可能與配偶的支持有助于充分應(yīng)對嚴重疾病有關(guān)［11］。有研究顯示，年齡越低的胃癌患者抑郁發(fā)生率越高［30］，程度越重［11，15，18］?？赡苁怯捎谀贻p的患者承擔(dān)了更多的社會角色，一旦生病，心理負擔(dān)加重可能導(dǎo)致抑郁發(fā)生率的增高。此外，胃癌患者的年齡＞60歲也是發(fā)生抑郁的獨立危險因素［21，23］。老年患者的身體基礎(chǔ)、機體免疫和恢復(fù)能力較差，且合并多種基礎(chǔ)疾病，當(dāng)疾病發(fā)生時其適應(yīng)下降，就更容易發(fā)生抑郁［31］。因此，年齡這一因素在胃癌患者抑郁的發(fā)生中的作用效果尚存在爭議，需要在未來的研究中繼續(xù)探索。

3.2 疾病因素 胃癌患者長期反復(fù)遭受軀體及心理的雙重折磨，使抑郁更容易誘發(fā)，而抑郁程度隨病程的延長而加深［18，22］。腫瘤位置位于賁門與胃竇的胃癌患者，其發(fā)生抑郁的概率要高得多，可能是處于該位置的腫瘤大多屬惡性腫瘤［22］。而疾病復(fù)發(fā)時間短，胃癌患者從心理上難以接受，因此，復(fù)發(fā)時間短的胃癌患者可能會出現(xiàn)抑郁［22，32］。腫瘤分期和疾病治療方法也與患者的抑郁顯著相關(guān)［33］。HAN［21］報道了更高的疾病分期導(dǎo)致患者對疾病和治療產(chǎn)生更強烈的恐懼，且其更易發(fā)生抑郁。多項研究表明，胃癌患者自身合并慢性基礎(chǔ)疾病是發(fā)生抑郁的獨立危險因素［20-21，23］。并且，高血壓和抑郁癥常常相繼出現(xiàn)、相互促進，二者密切相關(guān)［20，34］。胃癌患者的抑郁還與癌痛［10］、軀體疲勞癥狀［14］以及術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、打嗝、胃灼熱等軀體癥狀呈顯著正相關(guān)［11］，這表明癥狀經(jīng)歷越多、持續(xù)時間越久，抑郁的程度就可能越高，但是軀體疲勞和抑郁之間的因果關(guān)系尚不清楚。

3.3 社會心理因素 多項研究報道了恐懼與胃癌患者抑郁之間的關(guān)系，大約50%的胃癌患者會發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，他們對機體的過度關(guān)注、緊張與恐懼通常會導(dǎo)致或加重抑郁，同時這種情緒還可能會影響疾病的治療［10，12，18-19，22］。良好的社會支持和情感支持是胃癌患者抑郁的保護性因素［11，13］，因此，醫(yī)方應(yīng)大力調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)，解決患者的后顧之憂，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。積極的自尊是一個保護因素，可以緩沖負面影響的影響，并有助于促進健康和良好的社會行為［11］。擔(dān)心醫(yī)護是否精心和醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)不良患者發(fā)生抑郁的概率極高［10，12］。了解病情不當(dāng)和網(wǎng)上查詢疾病信息是胃癌患者發(fā)生抑郁的影響因素［10，19］，因此，應(yīng)考慮建立良好的信息獲取系統(tǒng)，以保障患者獲取恰當(dāng)?shù)男畔?。希望是一種積極的情緒，良好的心理彈性在面對挫折時可以起保護作用［35］?；颊呦Ｍ降秃托睦韽椥运降蜁r更易出現(xiàn)抑郁［22］。憂傷型人格的特點是內(nèi)向、悲觀、容易變得焦慮，并且與他人接觸時總是感覺很緊張［22］。目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了憂傷型人格與焦慮和抑郁之間存在相關(guān)性［22，36］。一項國內(nèi)的橫斷面研究調(diào)查了胃癌患者與憂傷型人格之間的關(guān)系，結(jié)果顯示抑郁組憂傷型人格的比例顯著高于非抑郁組，憂傷型人格可以加劇胃癌患者的焦慮和抑郁，并且在手術(shù)前更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁［17］。石偉玲等［22］研究指出胃癌患者心理彈性水平偏低時易產(chǎn)生抑郁等負性情緒，而且還受社會支持水平的影響。人格與心理的改變是一個漫長的過程。因此在醫(yī)療護理過程中，醫(yī)方應(yīng)主動進行心理測試、訪談，從而識別患者人格類型和心理問題，及時給予有效的干預(yù)措施，以期有效預(yù)防和減輕抑郁情緒。

3.4 其他因素 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中屈服應(yīng)對方式得分高的胃癌患者更易出現(xiàn)抑郁［17，22］，屈服應(yīng)對方式屬消極應(yīng)對方式，容易誘發(fā)或加重抑郁心理癥狀［37］。因此，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者培養(yǎng)樂觀的態(tài)度。擁有良好的體質(zhì)和食欲不易發(fā)生抑郁［12］，患者接受治療時，藥物治療帶來的不良反應(yīng)可能導(dǎo)致食欲降低，食物攝入減少，進而出現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)降低，而面對一系列的不良反應(yīng)，患者就可能出現(xiàn)情緒低落和抑郁［38］。中性粒細胞與淋巴細胞比值高時提示預(yù)后不良，這可能會增加患者的心理壓力和出現(xiàn)抑郁的概率［17］，因此，此時應(yīng)為患者提供良好的心理護理。此前，已經(jīng)有研究表明，長時間住院可能為精神分裂癥患者發(fā)生抑郁的危險因素［39］，本研究納入的研究表明胃癌患者的抑郁與出院時間存在相關(guān)性，但是并未提及二者的具體關(guān)系［11］，這可能需要未來進一步探討。自費支付醫(yī)療費用的患者更易出現(xiàn)抑郁，可能是因為使用醫(yī)保支付能降低患者的醫(yī)療費用，在一定程度上降低了患者的經(jīng)濟壓力，進而降低發(fā)生抑郁的概率［22］。因此，面對患者的治療和護理時，應(yīng)主動了解患者的家庭經(jīng)濟水平，并適當(dāng)給予幫助。

3.5 研究的局限性 本研究存在一定的局限性：①沒有區(qū)分不同疾病階段患者抑郁的影響因素。②納入的研究都是在亞洲國家進行的，這可能會影響結(jié)果的普適性。

綜上所述，在胃癌患者中，抑郁的發(fā)生與社會人口學(xué)、疾病、社會心理等多個因素有關(guān)。但部分因素的作用仍然存在爭議，未來需要更多設(shè)計嚴謹?shù)难芯縼磉M一步確認胃癌患者發(fā)生抑郁的因素，為有效的預(yù)防、干預(yù)措施的制定提供借鑒，以期減少胃癌患者抑郁的發(fā)生，從而保障患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明周巧：文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的撰寫與修改；付艷芬：研究的實施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；周巧、董麗婷：文獻的篩選及整理；倪欽敏、沈芳：數(shù)據(jù)的提取與整理；所有作者確認了論文的最終稿

致謝感謝大理大學(xué)第二批創(chuàng)新團隊（XYPY2020303，大理大學(xué)西部民族地區(qū)特殊群體健康照護研究創(chuàng)新團隊）對本研究提供的經(jīng)費支持