828例高齡非心臟手術(shù)患者麻醉方式、圍術(shù)期預后分析

吳德華，施燕渲，王衛(wèi)星，唐佳雯，朱濤

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院/上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院（籌）麻醉科，上海 201600

隨著我國人口老齡化的進展，特別是上海市目前人均壽命超過80歲，高齡患者接受手術(shù)的比例不斷增加［1］。盡管現(xiàn)代手術(shù)和麻醉技術(shù)取得長足發(fā)展，但人們對高齡患者不同麻醉方法的選擇對術(shù)后結(jié)局的影響知之甚少。一方面，高齡患者對麻醉的反應與其他人群不同，術(shù)前合并疾病多，器官功能儲備差，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能退化［2］，吞咽和呼吸肌肉力量強度降低，咳嗽和氣道自我保護反射減弱［3］，因此，全身麻醉對高齡患者而言可能帶來麻醉相關(guān)風險。另一方面，對于高齡患者，為了避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及麻醉誘導和蘇醒拔管時期相關(guān)并發(fā)癥，可能會傾向采用區(qū)域阻滯麻醉［4］。而區(qū)域阻滯麻醉是否能夠滿足手術(shù)的需求，以及區(qū)域阻滯麻醉下高齡患者是否有更好的預后仍有待研究。既往文獻報道主要基于單一的手術(shù)病種來研究和比較不同麻醉方法對圍術(shù)期結(jié)局的影響，而對總體的非心臟手術(shù)來說，不同麻醉方法對圍術(shù)期預后的影響效果未見報道［2，4-6］。本研究通過回顧性分析高齡非心臟手術(shù)患者全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉兩種不同麻醉方法及其圍術(shù)期預后，進行經(jīng)驗性總結(jié)，為高齡患者的麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過醫(yī)院電子麻醉信息系統(tǒng)和電子病例系統(tǒng)收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2020年1月1日—2021年12月31日接受非心臟手術(shù)的80歲及以上的高齡患者的臨床資料。納入標準：年齡≥80歲；擇期手術(shù)；手術(shù)操作在麻醉醫(yī)生實施麻醉下完成。排除標準：臨床數(shù)據(jù)不完整者；采用局部麻醉者；術(shù)前昏迷不醒者。共納入828例，患者年齡80～99（84.4±4.2）歲，男352例、女476例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.3±3.4）kg/m2。術(shù)前有合并癥患者621例（75.0%），其中高血壓493例（59.5%）、糖尿病121例（14.6%）、腦梗死102例（12.3%）、冠心病67例（8.1%）、心律失常69例（8.3%，其中房顫27例）。術(shù)前并存2種合并癥患者239例（28.9%），并存3種合并癥患者36例（4.3%），并存4種及以上合并癥患者5例（0.6%）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級+Ⅱ級469例（56.6%），Ⅲ級317例（38.3%），Ⅳ級36例（4.3%），Ⅴ級5例（0.6%）。所有患者手術(shù)按照手術(shù)部位和特點分為4大類：①腹盆腔手術(shù)，包括腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)；②頸乳五官手術(shù)，包括頸部甲狀腺手術(shù)、乳房手術(shù)、口腔眼耳鼻喉手術(shù)；③骨科手術(shù)，包括脊柱、骨盆、四肢骨科手術(shù)；④胸腦血管手術(shù)，包括胸外科手術(shù)、腦外科手術(shù)和血管外科手術(shù)。本研究中，腹盆腔手術(shù)334例（40.3%）、骨科手術(shù)316例（38.2%）、頸乳五官手術(shù)143例（17.3%）、胸腦血管手術(shù)35例（4.2%）。本研究獲得上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準。本研究為回顧性研究，不需要簽署患者知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者根據(jù)所接受麻醉方法的不同分為全身麻醉組和區(qū)域阻滯麻醉組。全身麻醉組包括插管全身麻醉、喉罩全身麻醉和全身麻醉（插管或插喉罩）聯(lián)合阻滯麻醉；區(qū)域阻滯麻醉組包括神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外麻醉，以及在這些區(qū)域阻滯麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合非插管、非插喉罩下的鎮(zhèn)靜。麻醉方式的選擇由主管麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況、患者情況和麻醉醫(yī)生自身情況來決定，各種麻醉方法的實施按照上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉管理規(guī)范進行。

插管全身麻醉誘導期采用異丙酚1.5 mg/kg或力月西0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，2 min后氣管插管，麻醉維持采用吸入七氟烷或地氟烷，維持吸入麻醉濃度為0.6～1.0最低肺泡有效濃度（MAC），瑞米芬太尼靜脈微泵注射速度為0.1～0.3 μg/（kg·min）。神經(jīng)阻滯麻醉包括在超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯，采用0.3%～0.5%羅哌卡因20～30 mL單次阻滯。腰麻采用10～15 mg等比重羅哌卡因于L2-3或L3-4間隙穿刺注射。硬膜外麻醉根據(jù)胸腹手術(shù)部位不同選擇相應的穿刺間隙，0.3%～0.5%羅哌卡因注入硬膜外腔隙。

所有患者常規(guī)監(jiān)護血壓（包括有創(chuàng)壓和無創(chuàng)壓）、心率、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2），必要時行動脈血壓分析并糾正異常血氣和電解質(zhì)。術(shù)后根據(jù)患者情況和手術(shù)情況決定入ICU或普通病房。術(shù)后按照常規(guī)實施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)前基本情況，包括基礎(chǔ)資料、手術(shù)名稱、術(shù)前合并癥以及ASA分級；觀察兩組患者圍術(shù)期預后，包括并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料如服從正態(tài)分布則以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。術(shù)后并發(fā)癥和病死率的組間比較，采用分層卡方（CMH）檢驗，其中手術(shù)類型作為混雜因素采用Breslow-Day檢驗，結(jié)果采用估算比值比（OR）和可信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 全身麻醉組473例，年齡（84.2±3.4）歲，男212例、女261例，BMI（22.3±3.2）kg/m2；區(qū)域阻滯麻醉組355例，年齡（84.5±3.6）歲，男140例、女215例，BMI（22.1±2.4）kg/m2，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。全身麻醉組以腹盆腔手術(shù)最多，有299例（63.2%），其次是頸乳五官手術(shù)84例（17.8%）、骨科手術(shù)55例（11.6%）、胸腦血管手術(shù)35例（7.4%）；區(qū)域阻滯麻醉組則以骨科手術(shù)最多，有261例（73.5%），其次是頸乳五官手術(shù)59例（16.6%）、腹盆腔手術(shù)35例（9.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。全身麻醉組ASA分級最多的是Ⅰ級+Ⅱ級，有234例（49.5%），其次是Ⅲ級204例（43.1%），Ⅳ級+Ⅴ級最少，34例（7.2%），區(qū)域阻滯麻醉組分別為235（66.2%）、113（31.8%）、7（1.9%）例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。全身麻醉組中患者合并冠心病情況較區(qū)域阻滯麻醉組多（P=0.047）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

2.2 兩組患者預后情況比較

2.2.1 并發(fā)癥 全身麻醉組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥65例（13.7%），其中腹盆腔手術(shù)44例、胸腦血管手術(shù)10例、頸乳五官手術(shù)6例、骨科手術(shù)5例；區(qū)域阻滯麻醉組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥46例（12.9%），其中骨科手術(shù)36例、頸乳五官手術(shù)7例、腹盆腔手術(shù)3例。按照手術(shù)部位分層分析后，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（χ2=2.435，P=0.296；OR=1.186，95%CI：0.653～2.151）。

2.2.2 病死率 全身麻醉組術(shù)后死亡20例（4.2%），其中腹盆腔手術(shù)13例、胸腦血管手術(shù)6例、骨科手術(shù)1例；區(qū)域阻滯麻醉組術(shù)后死亡4例（1.1%），均為骨科手術(shù)。按照手術(shù)部位分層分析，兩組患者術(shù)后病死率比較無統(tǒng)計學差異（χ2=1.320，P=0.251；OR=0.314，95%CI：0.051～1.925）。

3 討論

本研究針對80歲及以上高齡患者，獲得單中心經(jīng)驗如下：①采用全身麻醉的患者接受了更多的胸、腹、盆腔和顱內(nèi)手術(shù)，冠心病合并癥更多，ASA分級更高，而區(qū)域阻滯麻醉患者中，骨科手術(shù)比例更高；②麻醉的選擇（全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉）對高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率無明顯影響。

高齡患者麻醉方式的選擇主要根據(jù)手術(shù)區(qū)域和患者全身情況的需要定奪。區(qū)域阻滯可以減少對全身狀態(tài)的影響，特別對骨科的四肢手術(shù)來說，區(qū)域阻滯不但可滿足外科的需求，還可帶來更多和全身麻醉同樣有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛以及減少全身麻醉導致心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)的并發(fā)癥，為患者早期活動提供條件。本研究統(tǒng)計表明，73.5%的骨科手術(shù)患者采用了區(qū)域阻滯，區(qū)域阻滯對高齡骨科患者而言有明顯的優(yōu)勢。但是，對于胸、腦、腹腔、盆腔手術(shù)患者而言，超過70%的患者選用了全身麻醉，特別是胸、腹、血管手術(shù)患者，區(qū)域阻滯很難滿足外科和患者的需要，通常需要采用全身麻醉。針對腹腔和盆腔手術(shù)而言，全身麻醉還可以提供良好的肌松控制，方便外科操作以及患者無術(shù)中不適感等優(yōu)勢。雖然研究顯示腦外科和血管外科手術(shù)采用區(qū)域阻滯可以滿足手術(shù)需要［7］，但本研究所有腦外科和血管外科手術(shù)均選用了全身麻醉，考慮與本研究患者均為高齡有關(guān)。本研究統(tǒng)計表明，接受全身麻醉的高齡患者，除了與腦、胸、腹、盆腔等手術(shù)部位有關(guān)之外，還與患者的全身情況有關(guān)。本研究全身麻醉組中，更多的患者合并冠心病，ASA分級也更高。因此對于一般狀態(tài)較差、手術(shù)風險更高的高齡患者，更傾向于選擇全身麻醉。

麻醉的選擇對高齡或超高齡患者圍術(shù)期的影響研究較多。WU等［5］研究不同的麻醉方法對急性腦卒中介入治療圍術(shù)期和術(shù)后90 d安全性的影響，結(jié)果顯示局部阻滯麻醉與全身麻醉比較，這兩種麻醉方法對術(shù)后嚴重不良事件（包括：新的腦缺血、腦卒中進展、肺炎、感染、心肌缺血、過敏等）、主要結(jié)局（改良Rankin量表評價獨立生活能力）、次要結(jié)局（臨床結(jié)局和安全結(jié)局）和90 d病死率均無明顯影響。而MAURICE等［6］比較了氣管插管全身麻醉和鎮(zhèn)靜麻醉對腦卒中患者介入治療后結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)全身麻醉和鎮(zhèn)靜這兩種麻醉方式對腦卒中患者術(shù)后第1天和第7天的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的影響無統(tǒng)計學差異。ZHANG等［7］對多發(fā)性錐體骨折手術(shù)采用不同的麻醉方法對預后的影響研究中顯示，與局部阻滯麻醉比較，采用全身麻醉的老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加，術(shù)后結(jié)局在兩組間也沒有差異，而且術(shù)中生命體征更加穩(wěn)定。GUO等［8］研究表明，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對老年骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期下肢功能障礙、肺部感染、譫妄、下肢靜脈血栓和腦卒中等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有差異，并且得出的結(jié)論認為麻醉的選擇不是老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。其他的回顧性研究和前瞻性研究也獲得了相似的結(jié)果［9-10］：不同麻醉的選擇對老年患者術(shù)后肺部、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。除了上述針對骨科手術(shù)的研究，潘麗峰等［11］針對老年非心臟手術(shù)的研究表明，不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)認知功能和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生影響并無統(tǒng)計學差別。

本研究表明，盡管兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計學差異，接受全身麻醉的患者術(shù)后病死率為4.2%，比接受區(qū)域阻滯的患者術(shù)后病死率（1.1%）更高，但采用不同手術(shù)部位進行分層分析后，兩組病死率的差異無統(tǒng)計學意義，跟文獻報道類似［5-7］。本研究由于全身麻醉組高齡患者術(shù)前合并冠心病比例和ASA分級更高，以及接受的手術(shù)復雜性更高，因此這些患者一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對并發(fā)癥的抵抗和代償能力更差，容易導致術(shù)后的死亡。盡管全身麻醉組患者手術(shù)復雜性更高和全身狀態(tài)更差，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并沒有比區(qū)域阻滯組更高，說明全身麻醉對這些患者來說是更合理的選擇。

綜上所述，對于高齡非心臟手術(shù)患者，全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉的合理選擇對術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生無明顯影響，而術(shù)后的死亡更可能與復雜的手術(shù)和患者全身狀態(tài)更差有關(guān)。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明吳德華：負責文章的構(gòu)思設(shè)計、統(tǒng)計學處理、論文撰寫、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責；施燕渲，王衛(wèi)星，唐佳雯：負責數(shù)據(jù)收集整理、數(shù)據(jù)核對和對數(shù)據(jù)的解釋；朱濤：負責文章的構(gòu)思設(shè)計、質(zhì)量控制及審校