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    超聲心動圖在小兒不完全型川崎病的診斷價(jià)值研究

    2023-03-14 00:49:44文楊文一州柳頤齡金梅楊勝黃國英
    安徽醫(yī)藥 2023年3期
    關(guān)鍵詞:病兒川崎管壁

    文楊, 文一州, 柳頤齡, 金梅, 楊勝, 黃國英

    川崎?。↘D)是一種病因未明的急性自限性血管炎, 主要累及損傷中小動脈, 主要好發(fā)人群為小于5歲的亞裔兒童。該疾病可能與嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全成熟有一定關(guān)系。不完全型川崎?。╥KD)是指病兒六項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]指征沒有達(dá)到完全符合川崎病的程度, 臨床癥狀特點(diǎn)不明顯, 就此增加了診斷難度。有研究顯示, iKD占KD病人的14%以上, 臨床醫(yī)生對iKD的漏診、誤診率也比較高, 容易導(dǎo)致病兒病情延誤, 出現(xiàn)冠狀動脈壁炎性損傷, 持續(xù)發(fā)展控制不佳者, 導(dǎo)致冠狀動脈瘤(CAA)和(或)血栓形成, 可出現(xiàn)急性心肌梗死甚至猝死而危及病兒的生命安全[3]。由于iKD早期確診困難, 難以在發(fā)病初期及時(shí)給予針對性治療, 其并發(fā)冠脈損害的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。就此, 本研究選取128例iKD病兒及同期收治的297例典型川崎?。╟KD)病兒作為研究對象, 回顧分析iKD的臨床資料與超聲心動圖(UCG)資料, 以期提高iKD診斷水平、改善病兒預(yù)后, 為臨床醫(yī)生對該疾病的早診斷、早治療提供依據(jù)。詳細(xì)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性收集電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院2019年1月至2021年4月確診為川崎病病兒的住院資料, 包括一般情況、主要臨床癥狀與表現(xiàn)、UCG檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療等。病兒監(jiān)護(hù)人或其近親屬對病兒所受檢查及治療知情同意, 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)指南[1], KD主要臨床表現(xiàn)有6點(diǎn):(1)發(fā)熱;(2)雙側(cè)眼球結(jié)膜充血;(3)嘴唇、口腔的改變:唇紅, 草莓舌, 口咽部黏膜彌漫性充血;(4)皮疹(包含卡介苗接種點(diǎn)發(fā)紅);(5)四肢末梢改變:急性期手足發(fā)紅、腫脹, 恢復(fù)期甲周脫皮;(6)非化膿性的頸部淋巴結(jié)腫大。診斷cKD和iKD主要依靠于主要臨床特征的數(shù)目與冠狀動脈異常是否存在。若明確為cKD或iKD, 首先需要排除其他發(fā)熱性的疾病:(1)滿足臨床表現(xiàn)5~6項(xiàng), 可診斷為cKD;(2)滿足臨床表現(xiàn)4項(xiàng), UCG示冠狀動脈出現(xiàn)異常, 可診斷為cKD;(3)滿足臨床表現(xiàn)3項(xiàng)或者4項(xiàng), UCG檢查未出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張, 但具有如下特征(如:肝轉(zhuǎn)氨酶升高出現(xiàn)在病程初期, 病兒尿沉渣中白細(xì)胞增多, 恢復(fù)期血小板增高, 腦鈉肽或N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高, UCG示二尖瓣反流(MR)或心包積液, 膽囊腫大和(或)膽囊積液, 低白蛋白血癥或低鈉血癥), 排除其他疾病, 診斷為iKD;(4)臨床表現(xiàn)滿足3項(xiàng), UCG提示冠狀動脈表現(xiàn)異常, 排除其他發(fā)熱性疾病, 診斷為iKD;(5)臨床表現(xiàn)只有1或2項(xiàng), 其他診斷排除后, 也可考慮診斷為iKD。

    川崎病CAA大小的分型及定義[6-7]。小型CAA或冠狀動脈擴(kuò)張:內(nèi)徑≤4 mm, 2≤冠狀動脈均值的標(biāo)準(zhǔn)差(Z值)[8]<5;中型CAA:4 mm<內(nèi)徑<8 mm, 5≤Z值<10;巨大CAA:內(nèi)徑≥8 mm,Z值≥10。對于冠狀動脈遠(yuǎn)端, 沒有Z值計(jì)算公式, 判斷擴(kuò)張的方法為:遠(yuǎn)端冠狀動脈管腔內(nèi)徑除以鄰近冠狀動脈內(nèi)徑, 值大于1.5, 可判定冠狀動脈為擴(kuò)張。

    1.3 儀器與方法采用Philips iE33 、EPIQ7C、EPIQ5、CX50超聲診斷儀, 探頭型號有:X5-1、X7-2、S5-1、S、8-3、S12-4, 頻率分別為1.0~5.0 MHz、2.0~7.0 MHz、1.0~5.0 MHz、3.0~8.0 MHz、4.0~12.0 MHz。病兒取平臥位或左側(cè)臥位, 于睡眠或安靜狀態(tài)下行UCG檢查;對哭鬧拒不配合者、沒有麻醉禁忌的情況下, 檢查前到中深度鎮(zhèn)靜中心, 在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下, 予以10%水合氯醛口服(或保留灌腸), 每次0.5 mL/kg, 或其他鎮(zhèn)靜藥物(0.01%右美托咪定1.5~3.0 μg/kg滴鼻或者咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg滴鼻)輔助睡眠, 待熟睡后檢查。按照三節(jié)段分析法, 檢查心臟各切面并測量各房、室大小內(nèi)徑、瓣膜口流速以及心臟收縮與舒張功能, 觀察瓣膜反流、心包積液是否存在, 重點(diǎn)觀測冠狀動脈情況。冠狀動脈顯示與測量[9-10]:根據(jù)冠狀動脈走行, 于胸骨左緣大動脈短軸切面、左室長軸切面、右室流出道長軸切面、心尖四腔心切面, 劍下四腔心切面等觀測冠狀動脈, 側(cè)動微調(diào)探頭顯示左冠狀動脈主干(LMCA)、左前降支(LDA)、回旋支、右冠狀動脈(RCA)及RCA中段, 觀察其走形, 測量其內(nèi)徑, 管壁光滑與否, 管壁內(nèi)中膜回聲是否增強(qiáng), 管腔內(nèi)部是否出現(xiàn)附壁血栓, 冠狀動脈內(nèi)徑至少測量3次, 取平均值。若出現(xiàn)CAA者, 需要增加測量瘤體大小及累及范圍, 同時(shí)也需要觀察管壁與管腔內(nèi)的情況(同前)。冠狀動脈內(nèi)徑的測量有5項(xiàng)常規(guī)測量內(nèi)容:(1)LMCA;(2)LAD近段;(3)回旋支;(4)RCA近段;(5)RCA中段。以上5項(xiàng)測量的部位是每位病兒的常規(guī)部位。若病兒出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張(特別是巨大型CAA時(shí)), 應(yīng)盡力去測量RCA遠(yuǎn)端和(或)后降支;對于左冠狀動脈主干短粗型病兒, 不測量LMCA。對于管腔內(nèi)徑的測量, 采用的方法為血管內(nèi)緣至內(nèi)緣。同時(shí)需要觀察管腔內(nèi)部的情況, 如是否有附壁血栓和(或)管腔是否出現(xiàn)狹窄。由KD誘發(fā)引起的LMCA 擴(kuò)張, 常不會累及其開口, 而絕大部分會伴發(fā)LAD 和(或)回旋支擴(kuò)張。記錄每例病兒的性別、月齡、Z值(記錄身高、體質(zhì)量然后計(jì)算Z值)、臨床診斷、發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板、ESR等。病兒出院后門診UCG隨訪時(shí)間, 于出院后, 第1月、每周1次, 第2月、每半月1次, 第3月、每月1次, 6月后、每半年1次, 1年后、每年1次[11-12], 隨訪截至2021年12月。對于重癥病兒, CAA 3~5 d復(fù)查USG1次, 出現(xiàn)血栓、溶栓期間病兒每天復(fù)查1次UCG, 直至病情穩(wěn)定后、再按照常規(guī)隨訪。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。定量資料以±s表示, 采用成組t檢驗(yàn)。定性資料以率表示, 組間比較用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況研究期間共收集425例病兒資料, 男250例, 女例175, 男比例1.43∶1, 月齡范圍為1.3~132.0個(gè)月, 中位數(shù)30.0個(gè)月, 6個(gè)月及以內(nèi)的41例(9.6%), 12個(gè)月及以內(nèi)的145例(34.1%), 36個(gè)月及以內(nèi)的122例(28.7%), 60個(gè)月及以內(nèi)的81例(19.1%), 60月及以上的36例(8.5%)。102例發(fā)生小型CAA或冠狀動脈擴(kuò)張(24.0%), 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的84.3%, 14例發(fā)生中型CAA(3.3%), 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的11.6%, 5例發(fā)生巨大型CAA(1.2%), 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的4.1%。10例發(fā)生左室增大(2.4%), 其中4例發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張(0.9%), 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的(3.3%)。1例發(fā)生左心房增大(0.2%), 同時(shí)也發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的(0.8%)。16例發(fā)生心包積液(3.8%), 其中有4例發(fā)生冠脈擴(kuò)張(0.9%), 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的(3.3%)。1例發(fā)生巨大型CAA并血栓形成(0.2%)。擴(kuò)張的冠狀動脈持續(xù)時(shí)間與擴(kuò)張程度、發(fā)生擴(kuò)張的冠狀動脈支數(shù)呈正相關(guān), 發(fā)生的部位離起始開口部越遠(yuǎn)持續(xù)時(shí)間亦越長。

    2.2 KD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)425例KD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張的病兒121例, 發(fā)生率28.5%;KD冠狀動脈正常組與冠狀動脈擴(kuò)張組性別、LMCA、LDA、回旋支、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、三尖瓣反流(TR)、冠脈管壁毛糙、CRP增高的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 川崎?。↘D)病兒425例冠狀動脈正常與冠狀動脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

    2.3 iKD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)128例iKD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張40例, 發(fā)生率31.3%;LMCA、LDA、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 不完全川崎?。╥KD)病兒128例冠狀動脈正常與冠狀動脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

    2.4 cKD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)297例cKD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張81例, 發(fā)生率27.3%;性別、LMCA、LDA、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 典型川崎?。╟KD)病兒297例冠狀動脈正常與冠狀動脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

    2.5 iKD與cKD組病兒比較組間比較, 出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙及血小板增高iKD組均高于cKD組(P<0.05), 見表4。

    表4 不完全川崎?。╥KD)與典型川崎病(cKD)病兒各指標(biāo)組間比較

    3 討論

    近年來KD發(fā)病率為上升趨勢, 而且發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。對其診斷也只能根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與UCG檢查進(jìn)行綜合評估后診斷, 目前尚無特異性診斷試驗(yàn), 給臨床工作造成較多困擾[13]。有研究發(fā)現(xiàn), iKD占KD發(fā)病率的14%[14], 而本研究iKD占KD的30.1%, 高于文獻(xiàn)報(bào)道的14%, 考慮與我院為兒童專科醫(yī)院而轉(zhuǎn)診來本院的病例比率較高有關(guān)。欲早期作出診斷為iKD, 目前較為困難, 因此全面梳理病兒臨床癥狀特征、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查與UCG檢查綜合評估作出診斷才能減低漏誤診[15]。

    有研究發(fā)現(xiàn), iKD與cKD在發(fā)病年齡上無明顯差別, 而發(fā)病病兒以1歲以下為主且iKD發(fā)病率高于cKD[16-18], 本研究與此相符。另外本研究結(jié)果顯示在UCG檢查過程中無左心功能下降病兒, 考慮為目前診療技術(shù)進(jìn)步、臨床醫(yī)生作出早期干預(yù)的結(jié)果。2020版KD指南[1]指出冠脈擴(kuò)張、左心功能下降、MR、心包積液均可作為診斷iKD的UCG陽性指標(biāo), 除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)冠脈管壁的改變(如出現(xiàn)管壁毛糙等)、TR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對于實(shí)驗(yàn)室檢查指南中提出血小板、白細(xì)胞增高可作為診斷iKD的陽性指標(biāo), 本研究血小板增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)與之相符, 但白細(xì)胞增高在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 另外本研究發(fā)現(xiàn)CRP增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    UCG具有無創(chuàng)性、可獲取性、無放射性、實(shí)時(shí)動態(tài)的特點(diǎn);對急性期的治療和恢復(fù)期的隨訪、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要的臨床意義。它可對心臟的結(jié)構(gòu)、血流及功能進(jìn)行完整的評價(jià), 可作為心臟檢查的首選方法[19-21]。對于KD病兒, 它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的冠狀動脈, 管壁是否毛糙、增厚、回聲增強(qiáng), 內(nèi)膜呈波浪狀、蟲蝕狀、小囊狀等不規(guī)則形態(tài)及管腔內(nèi)是否有血栓形成, 瓣膜炎致瓣膜反流(TR、MR), 節(jié)段性室壁運(yùn)動異?;蛘w心肌收縮功能減弱, 心包積液, 心臟的各腔室是否擴(kuò)大, 是否出現(xiàn)室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及乳頭肌功能不全等, 為早診斷、早治療提供依據(jù), 減少該病的漏誤診。在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合UCG結(jié)果行綜合分析, 可及早作出診斷控制病情。判斷冠脈是否擴(kuò)張, 本研究采用將冠狀動脈內(nèi)徑轉(zhuǎn)換為Z值[8]來評估冠脈是否擴(kuò)張, 這較傳統(tǒng)的UCG用測量的絕對值來評估避免了病程中病兒年齡增長的因素。傳統(tǒng)方法判斷擴(kuò)張的冠脈的方法[16, 22-24]認(rèn)為3歲及以下冠脈內(nèi)徑<2.5 mm, >3~9歲冠脈內(nèi)徑<3.0 mm, 9歲以上冠脈內(nèi)徑<3.5 mm, 這一方法根據(jù)年齡段采用實(shí)測值來判斷, 未考慮兒童是正在生長的群體, 冠脈的內(nèi)徑會隨身高、體質(zhì)量及體表面積的變化而變化, 會出現(xiàn)較大偏差。因此本研究采用Z值評估可以消除病兒身體增長的因素, 能更準(zhǔn)確地反映冠狀動脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度。對于冠脈的清晰顯示, 作者的體會是找到冠脈開口后, 逐漸降低深度(大約在6~8 cm較合適), 沿冠脈走形細(xì)微調(diào)探頭角度使其清晰顯示, 然后適度地局部放大(1.7~2.0倍較理想), 同時(shí)減低總增益至50%~55%, 這樣基本上對冠脈的顯示能達(dá)到較理想的程度[25-29]。UCG檢查自身帶有一定局限性, 對于冠脈的全貌不能清晰顯示, 冠脈的遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端分支發(fā)生狹窄時(shí)顯示尤為困難。但是KD病兒冠脈病變好發(fā)于近端, 所以若遠(yuǎn)端發(fā)生病變, 則近端、主干及分支近端多同時(shí)也受累。

    目前對診斷為iKD或cKD的陽性指標(biāo)很多[30-35], 特異性較強(qiáng)的卻很少, UCG可以更早、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)心臟冠脈管壁的改變及各瓣膜是否存在反流, 能更好的為臨床及時(shí)作出正確診斷提供證據(jù)。若病兒主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)大于等于兩項(xiàng)KD表現(xiàn)時(shí), 實(shí)驗(yàn)室檢查的炎性指標(biāo)同時(shí)也發(fā)生了增高改變, 此時(shí)應(yīng)考慮診斷iKD, 并積極行UCG檢查并定期復(fù)查。本研究認(rèn)為, UCG檢查聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)及KD主要臨床表現(xiàn)能早期確診iKD。然而即使早期UCG檢查正常, 仍不能排除KD的可能。此時(shí)應(yīng)在UCG下連續(xù)監(jiān)測冠脈及瓣膜血流情況, 以利于iKD的早期確診, 以便臨床醫(yī)生及時(shí)運(yùn)用KD標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療、預(yù)防病情加重惡化, 同時(shí)對后續(xù)治療、隨訪及預(yù)防病情加重等均有重要意義。因超聲影像科醫(yī)師之間對于冠脈管壁內(nèi)中膜回聲的強(qiáng)度、內(nèi)徑的測量及瓣膜反流的評估存在主觀的偏差, iKD與cKD兩組之間治療方案也存在個(gè)體化的差異及一些不可避免的客觀條件的局限, 本研究樣本數(shù)量不足, 對于如何提高iKD的早期診斷研究, 還需要更多的醫(yī)學(xué)中心與醫(yī)院參與的循證醫(yī)學(xué)研究。相信隨著對KD的發(fā)病機(jī)制深入研究、實(shí)驗(yàn)室檢查的進(jìn)步及UCG檢查的技術(shù)進(jìn)步必將能大大提高對iKD的認(rèn)識, 為其早診斷早治療提供幫忙, 對冠狀動脈的病變及其并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)防有重要臨床意義。

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