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    基于HFACS-ISM 的?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別研究

    2023-03-13 12:10:48王琛WANGChen李前兵LIQianbing張永成ZHANGYongcheng
    價(jià)值工程 2023年6期
    關(guān)鍵詞:人因?;?/a>差錯(cuò)

    王琛WANG Chen;李前兵LI Qian-bing;張永成ZHANG Yong-cheng

    (①南京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,南京 211816;②淮陰工學(xué)院管理工程學(xué)院,淮安 223200)

    0 引言

    隨著國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,各領(lǐng)域?qū)ξkU(xiǎn)化學(xué)品的需求不斷增長。由于危險(xiǎn)化學(xué)品種類繁多,具有易燃易爆、毒性、刺激性、腐蝕性等危險(xiǎn)特性[1],所以應(yīng)加強(qiáng)危化品生產(chǎn)的安全防控工作。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別作為安全防控工作的重要環(huán)節(jié),人為因素又是導(dǎo)致?;肥鹿拾l(fā)生的主要因素,因此?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有較大的研究價(jià)值。

    ?;凤L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別目前在國內(nèi)已有眾多學(xué)者開展研究,郭健等提出了事故應(yīng)急防控、事故誘因分析、應(yīng)急處置救援、應(yīng)急組織管理四個(gè)要素屬性的評(píng)估指標(biāo)體系[2];曹閏烽等提出一種基于故障樹分析法和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)可靠性研究方法[3];周歡等從物理-事理-人理三個(gè)層面深入分析,構(gòu)建了港口?;肺锪黠L(fēng)險(xiǎn)管理的WSR 模型[4]。

    本研究運(yùn)用HFACS 理論以及ISM 模型對(duì)?;飞a(chǎn)進(jìn)行人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,識(shí)別發(fā)生事故的關(guān)鍵人因風(fēng)險(xiǎn)因素,梳理出不同風(fēng)險(xiǎn)因素間的因果關(guān)系,以期為危化品事故預(yù)防控制、應(yīng)急救援及安全管理提供參考。

    1 ?;飞a(chǎn)不安全事件人為因素識(shí)別

    HFACS 是根據(jù)Reason 的“瑞士奶酪”事故致因模型基礎(chǔ)上提出的,是一種綜合的人因失誤分析方法[5]。因HFACS 模型最早是在航空領(lǐng)域被提出的理論,該模型中部分因素不適合直接用于分析?;飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研究。因此,需對(duì)模型中的部分因素進(jìn)行改進(jìn),使其更符合?;飞a(chǎn)的要求。HFACS 模型闡述了4 個(gè)層級(jí)的失效,分別為組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為,每個(gè)層次包含若干個(gè)組成因素[6]。通過文獻(xiàn)閱讀法,結(jié)合?;飞a(chǎn)的特點(diǎn),從四個(gè)層次歸納出18 個(gè)組成因素以及具體表現(xiàn),構(gòu)建了?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS 模型(如表1 所示)。

    2 ?;飞a(chǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)因素分析

    2.1 解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建

    解釋結(jié)構(gòu)模型(ISM),是一種用于分析復(fù)雜系統(tǒng)層級(jí)結(jié)構(gòu)的研究方法[7]。解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建步驟為:

    2.1.1 構(gòu)建鄰接矩陣

    式中Si(i=1,2,…,n)表示系統(tǒng)中的第i 個(gè)元素。?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)因素集合為表1。依據(jù)因素Si與Sj之間是否存在直接影響關(guān)系確定各影響因素之間的鄰接矩陣A=(aij)n×n(見表2),其定義式為

    表1 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS 模型

    表2 ?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)鄰接矩陣

    2.1.2 構(gòu)建可達(dá)矩陣

    借助MATLAB 軟件進(jìn)行布爾運(yùn)算,將鄰接矩陣A 與單位矩陣I 相加,并對(duì)其進(jìn)行冪運(yùn)算,如果矩陣M 滿足以下條件,則稱M 為可達(dá)矩陣(見表3)。

    表3 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)矩陣

    2.1.3 層級(jí)劃分

    將可達(dá)矩陣M 進(jìn)行層次劃分有助于?;飞鷱S過程中人因風(fēng)險(xiǎn)因素見的影響關(guān)系,劃分出層級(jí)關(guān)系。根據(jù)得到的可達(dá)矩陣M,求得可達(dá)集R(Si)、先行集A(Si)、交集C(Si)。其中,R(Si)是受因素Si影響的所有因素的集合,A(Si)是能夠影響到Si的所有因素的集合,C(Si)是R(Si)與A(Si)的交集(見表4)。

    表4 ?;飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)集R(Si)、先行集A(Si)和共同集C(Si)

    在上述基礎(chǔ)之上,依據(jù)可達(dá)集等于交集的原則,確定最高層級(jí)的因素所形成的集合,再將該集合中因素在可達(dá)矩陣中對(duì)應(yīng)的行、列去掉,得到新的可達(dá)矩陣。

    2.1.4 解釋結(jié)構(gòu)模型的建立

    經(jīng)過上述步驟的計(jì)算分析,以及對(duì)分級(jí)結(jié)果進(jìn)行縮減層次化處理,得出系統(tǒng)要素的遞階結(jié)構(gòu)模型。(圖1)

    圖1 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)解釋結(jié)構(gòu)模型

    2.2 遞階層次結(jié)構(gòu)分析

    依據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型將風(fēng)險(xiǎn)因素分為3 個(gè)層級(jí),L1、L2為淺層,L3、L4為中層,L5為深層。處于淺層的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò)、習(xí)慣性差錯(cuò)、偶然性差錯(cuò),經(jīng)分析確定是直接因素,可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的產(chǎn)生形成直接影響。人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)與技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò)、習(xí)慣性差錯(cuò)、偶然性差錯(cuò)彼此之間存在直接影響關(guān)系。

    中層風(fēng)險(xiǎn)因素主要是通過直接、間接的方式對(duì)淺層次、深層次因素產(chǎn)生影響,糾正無效、技術(shù)環(huán)境、物理環(huán)境、生理狀態(tài)直接影響人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)這一層因素,從而間接地影響L1層級(jí)的因素。厘清因素之間的復(fù)雜關(guān)系,是預(yù)防、防治施工風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)、難點(diǎn),因此要加強(qiáng)計(jì)劃、監(jiān)督兩個(gè)方面工作的部署,保證工作安排合理、加強(qiáng)違規(guī)檢查力度是降低危化品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的根本保障。

    深層因素是直接或間接影響其他等級(jí)因素的根本因素,如果對(duì)于深層風(fēng)險(xiǎn)因素缺少足夠的重視,則很難從根源上進(jìn)行有效的治理。資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞作為?;飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的根本原因,因此應(yīng)加強(qiáng)資源管理、組織氛圍、組織過程組織過程,這樣才可以很大程度地從根本上提高危化品安全管理水平。

    3 預(yù)防對(duì)策

    為有效減少?;肥鹿实陌l(fā)生,根據(jù)?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)HFACS 模型以及遞階層次結(jié)構(gòu)分析,應(yīng)采取宏觀措施和微觀措施相結(jié)合的方法管控?;飞a(chǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素,提升?;飞a(chǎn)人員的安全意識(shí)。

    宏觀措施包括:①政府對(duì)化工企業(yè)提供資金和政策支持,扶持重點(diǎn)化工企業(yè)發(fā)展;②化工企業(yè)制定安全計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃,建立相關(guān)應(yīng)急救援程序,形成有效的安全標(biāo)準(zhǔn),確保安全檢查工作不放過每一個(gè)細(xì)節(jié);③化工企業(yè)完善資源管理,建立人力、財(cái)力、設(shè)備等資源管理機(jī)制,厘清人員工作職責(zé);

    微觀措施包括:①對(duì)工作人員遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序及計(jì)劃實(shí)施有效的監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題限期整改,確保問題及時(shí)解決;②保證合理的排班,保證工作人員足夠的休息,保持良好精神狀態(tài)和生理狀態(tài);③開展團(tuán)建活動(dòng),提升組織氛圍,增加同事間的協(xié)作水平;④提高員工培訓(xùn)頻率,提供良好的技能環(huán)境,規(guī)范工作人員的操作技巧。

    4 結(jié)論

    ①通過文獻(xiàn)閱讀法,從組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為四個(gè)維度歸納出18 個(gè)組成因素以及具體表現(xiàn),建立了?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS模型。②利用解釋結(jié)構(gòu)模型(ISM)建立了?;飞a(chǎn)不安全事件人為因素5 級(jí)遞階層次結(jié)構(gòu),將風(fēng)險(xiǎn)因素分為3 個(gè)層級(jí),梳理出了因素間的復(fù)雜關(guān)系。③結(jié)合?;飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)HFACS 模型以及遞階層次結(jié)構(gòu)得出的結(jié)論,資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞是導(dǎo)致?;飞a(chǎn)事故發(fā)生的根本原因,因此從宏觀和微觀兩個(gè)層面提出措施,體現(xiàn)了HFACS 和ISM 結(jié)合起來的優(yōu)勢(shì)。

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