中青年高甘油三酯血癥性急性胰腺炎患者臨床特征及危險因素分析

趙海峰，王大為

（1.北京華生康復醫(yī)院ICU，北京 100075；2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院<南區(qū)>急診科，北京 100176）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種原因引起胰酶異常激活，導致胰腺局部水腫、出血、壞死等炎癥反應，嚴重者可以累及多個器官、多個系統(tǒng)，甚至危及生命[1，2]。在我國，AP 最常見的病因有膽石癥、高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）、過度飲酒。但隨著人們生活方式和飲食結構的改變，HTG 的發(fā)病率越來越高。當TG≥11.3 mmol/L 時，AP 的風險就會顯著增加，導致HTG 血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia acute pancreatitis，HTG-AP）。相對于膽源性或酒精性AP，HTG-AP 更好發(fā)于中青年人群。本研究分析中青年HTG-AP 患者的臨床特征及病情嚴重程度的危險因素，從而避免誤診漏診、延誤病情，旨在為臨床早期實施有效干預、減少并發(fā)癥提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2020 年12 月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院（南區(qū)）急診科收治的中青年AP 患者96 例。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》[3]中的診斷標準；②符合《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》[2]中的HTG 診斷標準。排除標準：①慢性胰腺炎急性發(fā)作；②嚴重的慢性疾??；③感染或可疑感染疾??；④臨床資料不完整者。根據(jù)AP 常見病因不同分為兩組。HTG-AP 組29 例（30.21%），男24 例，女5例；年齡20～59 歲，平均年齡（36.07±10.08）歲。NHTG-AP組67 例（69.79%），男35 例，女32 例；年齡24～59 歲，平均年齡（43.87±10.59）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 AP 診斷標準[4]需要滿足以下條件中的任意2項：①上腹部持續(xù)性疼痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3 倍；③腹部影像學檢查結果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。

1.2.2 HTG-AP 診斷標準[2]①符合上述AP 的診斷標準；②合并HTG：血清TG＞11.3 mmol/L，或在5.6～11.3 mmol/L，血清呈乳糜狀；③排除AP 的其他病因如膽道疾病、酒精、創(chuàng)傷、腫瘤等。

1.2.3 修訂版Atlanta 分級（revised Atlanta classification，RAC）標準[5]AP 嚴重程度分級根據(jù)RAC 標準分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP：不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥。MSAP：伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥。SAP：伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能障礙。器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall 評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2 分可定義存在器官功能障礙。

1.3 方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、既往史、生命體征、實驗室檢查、影像學檢查、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、Ranson 評分。其中APACHEⅡ評分≥8 分、Ranson 評分≥3 分為SAP。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析中青年AP 患者MSAP 和SAP 的獨立危險因素。預測MSAP 和SAP 的敏感度分析用ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況和臨床資料比較 HTG-AP 組患者的男性占比、高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、臨床病情嚴重程度高于NHTG-AP 組，發(fā)病年齡低于NHTG-AP 組（P＜0.05）；HTG-AP 組APACHEⅡ評分≥8分、Ranson 評分≥3 分占比高于非NHTG-AP組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ranson 評分≥3分占比高于非NHTG-AP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：*為Z 值，**為t 值，***為χ2 值

2.2 兩組患者實驗室指標水平比較 兩組HCT、BUN、Scr、Ca2+48 h 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HTG-AP 組WBC、TC、TG、Glu、CRP 48 h 高于NHTG-AP 組（P＜0.05）；ALT、AST、AMY、LPS、D-dimer 低于NHTG-AP 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

表2 兩組患者實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

注：*為Z 值，**為t 值

2.3 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，CRP 48 h、APACHE Ⅱ評分是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 CRP 48 h、APACHEⅡ評分及兩者聯(lián)合預測MSAP和SAP 的價值 ROC 曲線分析顯示，CRP 48 h、APACHEⅡ評分、CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評分預測HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的曲線下面積依次增大，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評分預測HTG-AP 病情嚴重程度價值更大、敏感性更高，見表4、圖1。

圖1 CRP、APACHEⅡ評分預測HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的ROC 曲線

表4 CRP 48h、APACHEⅡ評分及兩者聯(lián)合對MSAP 和SAP 的預測

3 討論

AP 為消化系統(tǒng)常見急癥，具有起病急、進展快的特點，其發(fā)病率也在逐年增高。有研究顯示[6]，HTG已取代酒精成為AP 的第2 大病因，這與HTG 患病率逐年增高密切相關。作為AP 常見病因之一的高脂血癥患病率也越來越高，2012 年全國調查結果顯示[7]，HTG 的患病率為13.1%。2012-2015 年我國一項研究顯示，年齡≥35 歲人群HTG 患病率達14.1%[8]。2019年中國AP 診治指南也指出，HTG 所致AP 與TG 水平顯著升高密切相關[9]。近20 年，HTG-AP 發(fā)病率逐年增高，2003 年達12.3%[10]，2007 年18.1%[11]，2013 年25.6%[12]，2013-2016 年約為30%[13]。本研究顯示，中青年HTG-AP 占總納入病例的30.21%，與上述研究結果大致相似。目前中青年人群由于工作壓力及不良的生活方式出現(xiàn)了一系列的諸如肥胖、運動過少、代謝綜合征、2 型糖尿病、過度飲酒等健康問題，這些因素促使HTG 的發(fā)生，從而導致HTG-AP。

HTG 導致AP 的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為[6]，TG 分解代謝的游離脂肪酸在胰腺聚集，造成胰腺組織損傷。HTG 導致血液高凝、大量游離脂肪酸和乳糜顆粒沉積于胰腺毛細血管床，導致毛細血管堵塞并誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙。蛋白激酶C 激活、游離脂肪酸誘導炎性遞質釋放，引起炎性反應，導致胰腺細胞損傷以及遺傳性因素等多種機制導致HTG-AP 的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，中青年HTG-AP 患者存在以下臨床特征：①男性占比高、發(fā)病年齡相對偏低，與既往研究[13，14]結果一致，這可能與中青年男性更大壓力、更多不良生活方式及血糖、血脂等代謝異常等因素有關；②病情嚴重程度：HTG-AP 組患者MSAP 和SAP 發(fā)病率高于NHTG-AP 組，APACHEⅡ評分≥8分、Ranson 評分≥3 分的比例也高于NHTG-AP 組，這表明HTG-AP 患者的總體病情相對更嚴重。有研究顯示[15]，相對于膽源性和酒精性AP，HTG-AP 病情更嚴重、相關并發(fā)癥更多、死亡率更高。合并癥：HTG-AP 患者更多合并糖尿病、脂肪肝。Aune D 等[16]和Williams R 等[17]的研究表明2 型糖尿病增加了AP的發(fā)生率。AP 患者入院時合并脂肪肝預示發(fā)生MSAP 和SAP、器官功能衰竭的風險更高[18]；④血AMY 升高不明顯。既往研究認為淀粉酶升高不明顯可能是因為乳糜血影響了淀粉酶的測定，或HTG 患者體內存在一種淀粉酶活性抑制物所造成[19]；⑤CRP水平偏高：有研究也顯示[20]，HTG-AP 患者CRP 水平較NHTG-AP 升高明顯；⑥D-dimer 水平偏低：D-dimer對AP 病情嚴重程度及預后及后期繼發(fā)感染有一定的預測價值[21]。但本研究結果D-dimer 升高并不明顯，可能是因為乳糜血或HTG 纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，易造成假陰性結果。以上特征表明，男性、年輕、合并糖尿病、脂肪肝者更易發(fā)生HTG-AP，而且病情可能更重，對淀粉酶升高不明顯且懷疑AP 者，脂肪酶升高更有臨床意義，尤其是對CRP、D-dimer 顯著升高者更應完善影像學檢查以明確。

目前，HTG-AP 嚴重程度的評估方法主要包括嚴重程度床旁指數(shù)（BISAP）、Ranson 評分、改良的Balthazar CT 嚴重指數(shù)（MCTSI）、APACHEⅡ評分等。盡管上述評估方法各有優(yōu)缺點，但最新的研究顯示，BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分和MCTSI 在評估AP準確性、敏感性、特異性方面相似，且APACHEⅡ評分在預測AP 嚴重程度方面顯示了最高的準確性[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，入院至48 h 內的APACHEⅡ評分對急性胰腺炎死亡風險有良好的預測價值[23]。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，CRP 48 h、APACHEⅡ評分是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的獨立危險因素；ROC 曲線分析顯示，早期根據(jù)CRP 48 h、APACHEⅡ評分可以預測HTG-AP 患者的病情嚴重程度，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評分預測HTG-AP病情嚴重程度的敏感性更高，可達95%。CRP 是一種主要由肝臟合成的急性時相蛋白，反映機體損傷和感染的非特異性標志物。CRP 水平反映AP 的炎癥程度，與SAP 發(fā)生風險獨立相關，是疾病嚴重性評估的重要指標[20，24]。研究顯示，CRP 是HTG-AP 患者病情進展的獨立預測因子和早期預測指標[25]。本研究結果也顯示，CRP 48 h 是中青年HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的獨立危險因素，CRP 48 h 對早期預測HTG-AP病情嚴重程度有較高的敏感性。

綜上所述，中青年患者中，男性、糖尿病、脂肪肝更易發(fā)生HTG-AP，CRP 48 h、APACHEⅡ評分是HTG-AP 患者MSAP 和SAP 的獨立危險因素，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評分可提高預測MSAP 和SAP的敏感性。但本研究為回顧性研究、樣本量過小、沒有對相關指標進行動態(tài)觀察和分析等導致一些指標數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學差異。今后有待開展進一步的前瞻性大樣本研究以驗證目前的結果。