我國腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

金艷軍，姚君霞，吳麗姿

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350025）

惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民死亡的首要原因，病情變化迅速，疾病負(fù)擔(dān)沉重[1]。其主要治療方法有手術(shù)、放化療等。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)，放化療不良反應(yīng)等得到改善。然而，術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生[2]、免疫功能下降[3]、營(yíng)養(yǎng)不良程度加重[4]等問題仍然存在。近年來，免疫營(yíng)養(yǎng)等通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)已成為研究熱點(diǎn)[2]。免疫營(yíng)養(yǎng)的主要作用包括補(bǔ)充有助于免疫功能的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)例如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸和核苷酸等[5]。在提高免疫功能、降低感染性并發(fā)癥的同時(shí)，為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[6]。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法評(píng)價(jià)我國腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究，分析文獻(xiàn)特征，旨在為該領(lǐng)域的臨床診療及研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、SinoMed Database、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為各庫建庫時(shí)間至2021 年12 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，并使用布爾邏輯詞連接。以免疫營(yíng)養(yǎng)、免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)、氨基酸、脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、益生菌、益生元、核苷酸、腫瘤、癌癥、瘤、癌為中文檢索詞，以Immunonutrition、glutamine、arginine、omega-3 fatty acids、n-3 PUFAs、fish oil、Lipid emulsion、probiotics、Prebiotics、nucleotides、amino acid、Neoplas*、Tumor、Cancer*、Malignanc*、Malignant Neoplasm、Benign Neoplasms 為英文檢索詞。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為中國人群；②研究主題關(guān)于腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)；③若期刊論文和學(xué)位論文的內(nèi)容和作者重復(fù)只計(jì)1 篇。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除會(huì)議論文、科技成果、通知公告、征稿啟示、專家座談和外文文獻(xiàn)編譯等。

1.3 分析方法與質(zhì)量控制 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)利用NoteExpress 軟件剔重后，由2 名研究員獨(dú)自按照納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，再閱讀全文復(fù)篩。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)應(yīng)用Excel 軟件建立表格，提取文獻(xiàn)外部信息（如題目、第一作者、單位、期刊、基金、年份、地域、文獻(xiàn)類型）和文獻(xiàn)內(nèi)部信息（如研究病種、治療方式、營(yíng)養(yǎng)素、患者營(yíng)養(yǎng)情況、營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)時(shí)間、觀察指標(biāo)等）進(jìn)行歸類和描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以量化（頻數(shù)，構(gòu)成比）形式呈現(xiàn)，以（n）和（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 Cochrane Library 檢索文獻(xiàn)682 篇，Web of Science 檢索768 篇，PubMed 檢索986 篇，EMbase 檢索643 篇，SinoMed 檢索1694 篇，CNKI檢索1079 篇，萬方檢索2432 篇，維普檢索1877 篇。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行剔重、閱讀題目、摘要以及全文后最終納入756 篇文獻(xiàn)，其中學(xué)位論文50 篇（6.61%），期刊論文706 篇（93.39%），包括實(shí)驗(yàn)性研究539 篇（76.35%），類實(shí)驗(yàn)研究42 篇（5.95%），綜述68 篇（9.63%），系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析51 篇（7.22%），經(jīng)驗(yàn)或體會(huì)4 篇（0.57%），指南2 篇（0.28%）。

2.2 文獻(xiàn)外部特征

2.2.1 文獻(xiàn)發(fā)表期刊情況 除去學(xué)位論文外，706 篇文獻(xiàn)發(fā)表于269 種期刊。其中中文期刊243 種，共載文592 篇（83.9%）；英文期刊26 種，載文114 篇（16.1%）。580 篇（82.15%）發(fā)表于醫(yī)療類期刊，97 篇（13.74%）發(fā)表于營(yíng)養(yǎng)類期刊。29 篇（4.11%）發(fā)表于護(hù)理類期刊。在這269 種期刊中，《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》雜志載文量最多，其次是《中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》。國內(nèi)刊載腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)數(shù)量前10 的期刊見表1。

表1 刊載我國腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)數(shù)量前10 的期刊

2.2.2 文獻(xiàn)發(fā)表年份變化 最早1 篇與腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的論文為彭承宏等[7]于1996 年發(fā)表，發(fā)文量隨著年份的增長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，其中2020年發(fā)文量最多為59 篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)計(jì)量及年份變化

2.2.3 文獻(xiàn)作者及單位情況 756 篇文獻(xiàn)共有作者2321 人次，其中以郭志學(xué)發(fā)文最多，為9 篇（1.19%）。以第一作者所屬單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共來自499 個(gè)單位，其中福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)文量最多（13 篇），其次是保定市第二醫(yī)院（11 篇），四川大學(xué)華西醫(yī)院（11 篇），中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（10 篇）。第一作者單位幾乎覆蓋全國，但是地區(qū)間發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量存在一定差異，發(fā)文量前5 的省市為廣東60 篇（7.94%），江蘇54 篇（7.14%），上海46篇（6.08%），四川43 篇（5.69%），河南40 篇（5.29%），湖北39 篇（5.16%）。

2.2.4 文獻(xiàn)基金情況 756 篇文獻(xiàn)中，有149 篇文獻(xiàn)為各級(jí)科研基金資助，其中國家級(jí)21 篇，省級(jí)76 篇，市級(jí)47 篇，院校級(jí)5 篇。607 篇文獻(xiàn)無基金資助。

2.2.5 引文分析 根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫目前顯示的文獻(xiàn)引用情況，756 篇文獻(xiàn)平均被引6.6 次，被引頻次≥20次的有46 篇，未被引用的有98 篇。對(duì)引用頻次位居前10 的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，可見其文獻(xiàn)質(zhì)量較高，引用頻次均超過30 次，研究病種包括胃癌、胃腸道腫瘤、結(jié)直腸癌以及食管癌等，均為目前腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)的熱點(diǎn)研究病種，見表2。

表2 高引用論文特征分析

2.3 文獻(xiàn)內(nèi)部特征

2.3.1 研究病種 按照研究病種分類，期刊論文中共涉及16 種腫瘤。其中以胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌最多。整體以消化系統(tǒng)腫瘤占多數(shù)。

2.3.2 研究對(duì)象的治療方式及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 在實(shí)驗(yàn)性研究與類實(shí)驗(yàn)性研究中，研究對(duì)象通過手術(shù)治療的文獻(xiàn)有478（82.27%）篇，以放化療為治療方法的有79篇（13.60%），聯(lián)合治療14 篇（2.41%），未說明治療方式10 篇（1.72%）。研究對(duì)象存在營(yíng)養(yǎng)不良的文獻(xiàn)有56 篇（9.64%），無營(yíng)養(yǎng)不良18 篇（3.10%），未說明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)507 篇（87.26%）。

2.3.3 免疫營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間 在實(shí)驗(yàn)性研究與類實(shí)驗(yàn)性研究中，添加單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素的文獻(xiàn)有297 篇（51.12%），其中谷氨酰胺156 篇（26.85%），精氨酸68 篇（11.70%），ω-3 多不飽和脂肪酸62 篇（10.67%），氨基酸11 篇（1.89%）。聯(lián)合使用多種營(yíng)養(yǎng)素的有279 篇（48.02%），將中藥與免疫營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用的有5 篇（0.86%）。有386 篇（66.44%）文獻(xiàn)是在術(shù)后對(duì)患者實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)支持，42 篇（7.23%）文獻(xiàn)是在術(shù)前給予，36 篇（6.20%）文獻(xiàn)未說明營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)時(shí)間≥10 d 的有97篇（16.70%），＜10 d 的有307 篇（52.84%），未說明營(yíng)養(yǎng)支持具體持續(xù)時(shí)間的有119 篇（20.48%），營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)7 d 的文獻(xiàn)最多，共213 篇（36.66%）。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持方式及評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過腸內(nèi)途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持的文獻(xiàn)有356 篇，腸外途徑175 篇，口服27 篇，聯(lián)合兩種及以上途徑的有23 篇。評(píng)價(jià)指標(biāo)為2 種及以上的文獻(xiàn)有450 篇，其中評(píng)價(jià)最多的前5個(gè)指標(biāo)是免疫功能428 篇，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)348 篇，并發(fā)癥發(fā)生情況150 篇，血清炎癥指標(biāo)108 篇，胃腸功能恢復(fù)情況103 篇。

2.3.5 研究設(shè)計(jì) 在研究設(shè)計(jì)方面，僅24 篇實(shí)驗(yàn)性研究使用盲法。160 篇具體說明使用何種隨機(jī)分組方法，266 篇未說明，無隨機(jī)分組56 篇。其中以隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組的文獻(xiàn)較多，共有146 篇。

3 討論

2016 年，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持專業(yè)委員會(huì)發(fā)表了我國第一部腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)指南[8]，并在2020 年更新[5]，提示腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)正處于快速發(fā)展時(shí)期。從論文發(fā)表地區(qū)來看，廣東省、江蘇省、上海市發(fā)文量較多，然而偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)文量較少，未來可加強(qiáng)地區(qū)間的學(xué)術(shù)合作，傳授經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平。根據(jù)目前已發(fā)表的研究顯示，國內(nèi)腫瘤患者免疫營(yíng)養(yǎng)所涉及的疾病有胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、肺癌以及肝癌等。研究調(diào)查顯示[9，10]，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、腫瘤類型和分期有關(guān)，老年腫瘤患者、胃腸道、頭頸部、肝癌和肺癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，未來的研究可適當(dāng)擴(kuò)寬研究對(duì)象，觀察其它腫瘤患者應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)效果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約51.12%的研究使用單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、精氨酸等；而將中藥聯(lián)合免疫營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于腫瘤患者中的文獻(xiàn)數(shù)量較少。近幾年，中醫(yī)藥在抗腫瘤治療過程中發(fā)揮了較為顯著的作用。中醫(yī)的“脾”，對(duì)應(yīng)西醫(yī)的“脾臟”和“胰腺”等，而中醫(yī)的“健脾理論”在一定程度上可以發(fā)揮提高機(jī)體免疫功能的作用[11]。姚慶華等[12]對(duì)食管癌化療患者使用免疫營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合四君子湯后，患者的脾虛癥狀得到改善，T 細(xì)胞數(shù)量明顯增加。由此可以看出中藥在提高腫瘤患者免疫功能方面的優(yōu)勢(shì)，未來可積極創(chuàng)新，深度探討其內(nèi)在機(jī)制。對(duì)論文發(fā)表的期刊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，約4.11%的論文發(fā)表于護(hù)理類期刊。在臨床工作中，護(hù)士作為腫瘤患者的直接照顧者，與患者接觸時(shí)間最多，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的各種不適癥狀。隨著護(hù)理模式的改變，腫瘤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理也將成為腫瘤護(hù)理的重要內(nèi)容[13]，值得進(jìn)一步研究。

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)布的指南[14，15]中指出，輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前接受7～10 d 的短期營(yíng)養(yǎng)支持，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間更長(zhǎng)需要持續(xù)10～14 d。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好或者術(shù)后7 d 內(nèi)可通過經(jīng)口途徑獲取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腫瘤患者，腸外途徑獲取營(yíng)養(yǎng)并無益處。然而，根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量結(jié)果顯示，約87.26%的文獻(xiàn)未說明研究對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，20.48%的文獻(xiàn)未說明營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)間，這可能影響研究結(jié)果向臨床實(shí)踐應(yīng)用的效果。在研究設(shè)計(jì)方面，實(shí)驗(yàn)性研究有539 篇，其中僅24 篇文獻(xiàn)使用盲法。對(duì)于非終末期化療患者，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是提高患者生活質(zhì)量，減輕化療過程中的不良反應(yīng)[16，17]。盲法的使用可避免或減少患者的心理因素對(duì)主觀指標(biāo)，如生活質(zhì)量、胃腸道不良反應(yīng)的影響[18]。隨機(jī)原則是實(shí)驗(yàn)性研究的主要特征之一，本研究檢索到的文獻(xiàn)中僅160 篇說明使用何種隨機(jī)分組方法，但是具體的分組過程未明確說明。266 篇只提到隨機(jī)原則，但未詳細(xì)說明隨機(jī)分組方法；無隨機(jī)分組的文獻(xiàn)56 篇，這將可能導(dǎo)致偏倚的發(fā)生。高質(zhì)量的研究毫無疑問可提供更可靠的證據(jù)，也是解決爭(zhēng)議最好的方法。因此，未來的研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面需要考慮的更加完善。

綜上所述，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行合理的免疫營(yíng)養(yǎng)支持在改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)方面尤為必要，能夠促進(jìn)手術(shù)、放化療的治療效果。目前，中藥應(yīng)用于腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)中的研究較少，未來可以此為創(chuàng)新點(diǎn)突破。與此同時(shí)，仍需進(jìn)一步重視護(hù)士在腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)中發(fā)揮的作用。