國際結(jié)核病防治法制經(jīng)驗比較和啟示

賈菲 曹艷林 姜世聞 張可 易敏

結(jié)核病是一種以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，數(shù)千年來嚴重危害人類健康，迄今仍是全球關(guān)注的健康問題、公共衛(wèi)生問題和社會問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)《2022年全球結(jié)核病報告》指出：估算2021年全球結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為1060萬，發(fā)病例數(shù)較2020年增加4.5%；有160萬例死于結(jié)核病，其中包括18.7萬例結(jié)核病合并艾滋病或結(jié)核病合并艾滋病病毒感染者；2020—2021年，耐藥結(jié)核病負擔增加了3%，估算2021年全球新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病患者45萬例[1]。2021年，新型冠狀病毒感染(COVID-19)大流行影響了眾多的衛(wèi)生服務(wù)項目，其中結(jié)核病防治服務(wù)遭受的影響尤為嚴重[2]。

為了解國際結(jié)核病防治的法制經(jīng)驗，本文重點檢索了WHO，以及日本、韓國及俄羅斯等國際組織和國家有關(guān)結(jié)核病防治的法律法規(guī)及相關(guān)指南，進行法律文本比較研究，以期為我國結(jié)核病防治法治化提供參考。

國際結(jié)核病防治法制經(jīng)驗概述

通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，1998年WHO發(fā)布了《結(jié)核病與航空旅行——預(yù)防控制指南》(簡稱《指南》)。該《指南》主要解決航空旅行期間結(jié)核病傳播的問題。包括：(1)降低在機艙中暴露結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險；(2)要求已知結(jié)核病患者在未完成至少2周的規(guī)范化抗結(jié)核治療前，不得乘坐公共飛機；(3)耐多藥結(jié)核病患者在痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后方可旅行[3]。此外，部分國家為有效解決結(jié)核病防治問題，對結(jié)核病進行了專門立法。如：日本于1951年就制定了《結(jié)核病預(yù)防法》，并對其進行了多次修訂[4]。韓國于1968年頒布了《結(jié)核病預(yù)防法》，也對其進行了多次修訂和完善[5]。俄羅斯在2003年頒布了《防止結(jié)核病擴散法》[6]。

重點法律條文的比較

通過法律文本對比研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病防治立法過程中，盡管存在地域和法律文化的差異，但由于結(jié)核病防治立法針對的法律客體——結(jié)核病防治是一致的，結(jié)核病防治法律法規(guī)在政府責(zé)任、服務(wù)體系、預(yù)防控制措施、患者權(quán)益保障及患者強制措施等方面都有共同之處。因此，國際結(jié)核病防治的法制經(jīng)驗值得我國借鑒。本文選取WHO、日本、韓國及俄羅斯等國際組織或國家，利用文本比較研究的方法，對國際結(jié)核病防治立法情況進行對比分析，以期為我國的結(jié)核病防治法治化提供參考。見表1。

表1 國際結(jié)核病相關(guān)法律規(guī)范梳理

1.立法模式：從立法模式來看，上述國家針對“結(jié)核病”這一病種進行單獨的、專門的立法。日本在法律條文中雖然對結(jié)核病沒有給出明確釋義，但統(tǒng)稱為“結(jié)核病”。韓國和俄羅斯在法律條文中均對“結(jié)核病”給出明確的法律定義。韓國《結(jié)核病預(yù)防法》中對“結(jié)核病”的定義為：由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的疾病。俄羅斯《防止結(jié)核病擴散法》中規(guī)定為：結(jié)核病是指由結(jié)核分枝桿菌引起的感染性疾?。换顒有越Y(jié)核病是指在醫(yī)院、實驗室和X線檢查中有活動性征兆的結(jié)核病；傳染性結(jié)核病是指有結(jié)核分枝桿菌排出的活動性結(jié)核?。唤Y(jié)核病患者是指活動性結(jié)核病患者。

2.政府責(zé)任：在法律方面，政府履行對公民健康權(quán)利的保障義務(wù)是各國政府對結(jié)核病防治承擔責(zé)任的理論基礎(chǔ)。日本通過立法明確國家及地方政府的責(zé)任，規(guī)定國家必須努力完善以下體制：與結(jié)核病及病原體相關(guān)的信息收集及研究體制，結(jié)核病治療用藥的開發(fā)研究體制，實施病原體檢查的體制，向地方政府提供必要的技術(shù)支持與財政援助。同時詳細規(guī)定了衛(wèi)生行政部門厚生勞動省及都道府縣(相當于中國的省級政府)等地方政府的具體任務(wù)分工。韓國在法律中分別規(guī)定國家、地方自治團體及醫(yī)生等的義務(wù)，明確國家和地方自治團體應(yīng)實行對結(jié)核病的預(yù)防，并對結(jié)核病患者提供適當?shù)尼t(yī)療。俄羅斯法律中明確規(guī)定了國家政權(quán)機構(gòu)、行政機構(gòu)、地方自治機構(gòu)在防止結(jié)核病擴散領(lǐng)域的各自權(quán)力，明確政府責(zé)任及分工。

3.防控措施：在結(jié)核病防控措施方面，日本和韓國側(cè)重對結(jié)核病預(yù)防接種、病例發(fā)現(xiàn)與報告、健康教育等方面的工作。俄羅斯基于其結(jié)核病的嚴峻形勢和國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平，側(cè)重于防止結(jié)核病傳播及對結(jié)核病患者的救治。通過對以上國家的結(jié)核病防控措施的比較，可以得出，結(jié)核病防控措施沒有統(tǒng)一的模式，關(guān)鍵是要與一個國家的經(jīng)濟、社會、法律發(fā)展狀況相適用。

4.服務(wù)體系：在服務(wù)體系建設(shè)方面，日本注重與社會福利相關(guān)政策的有機結(jié)合，推進結(jié)核病防治醫(yī)療、看護及患者家庭援助等保健福利事業(yè)，致力于為結(jié)核病患者提供優(yōu)質(zhì)且適當?shù)姆?wù)；同時對特殊職業(yè)及重點人群進行定期結(jié)核病檢查。韓國對在管轄區(qū)域內(nèi)居住的傳染性結(jié)核病患者給予配置專門人力，如設(shè)立結(jié)核病管理要員(包括社區(qū)內(nèi)專門的看護師、臨床病理師、放療師及看護助理師等)，并在預(yù)算的范圍內(nèi)對臨床研究費用和面臨結(jié)核病傳染的危險性從業(yè)人員給予支付補償金。俄羅斯法律規(guī)定組織建立聯(lián)邦級專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，構(gòu)建結(jié)核病防治體系；保障疫苗和生物免疫藥品的生產(chǎn)、儲藏和運輸，以及上述用藥的質(zhì)量、藥效和安全性；組織實施結(jié)核病監(jiān)測，并周期性對公民進行預(yù)防性醫(yī)療體檢。

5.患者權(quán)益保護：日本和韓國在對結(jié)核病患者進行權(quán)利義務(wù)設(shè)定時，同時強調(diào)對結(jié)核病患者的權(quán)利保護。如日本各都道府縣負擔診療費的95%，針對被隔離或限制從業(yè)的結(jié)核病患者，其產(chǎn)生的部分費用由都道府縣負擔[4]。韓國對結(jié)核病預(yù)防接種藥品的生產(chǎn)及實施的預(yù)防接種醫(yī)療機構(gòu)給予一定的補助費用，注重保護患者的隱私權(quán)利及消滅康復(fù)患者就業(yè)歧視。俄羅斯規(guī)定結(jié)核病患者在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)門診治療，并在結(jié)核病防治人員的管理下，可按照聯(lián)邦政府制定的保障辦法，獲得免費結(jié)核病藥品；對于傳染性結(jié)核病患者采取保留工作、發(fā)放社會保險補助金，優(yōu)先為生活困難的傳染性結(jié)核病患者和家庭提供單獨的隔離居住地等措施。

6.針對患者的強制措施：日本對結(jié)核病患者的強制性規(guī)定主要包括限制從業(yè)和強制隔離治療。政府有權(quán)要求傳染性結(jié)核病患者進入結(jié)核病療養(yǎng)院所(收容結(jié)核病患者的醫(yī)院)進行隔離治療，對有充足理由認為可能患有傳染性結(jié)核病的人員(即疑似患者)進行強制檢查。韓國禁止傳染性結(jié)核病患者從事服務(wù)業(yè)及其他與公眾接觸比較多的行業(yè)，對傳染性結(jié)核病患者的同居者或者其他密切接觸的第三者，如果存在被傳染的風(fēng)險，在一定時間內(nèi)要求其入住結(jié)核病醫(yī)院。俄羅斯對結(jié)核病患者的診察或治療無需征得患者本人或其合法代表人的同意，由醫(yī)生委員會作出進行或終止診察或治療的醫(yī)療決定；如果傳染性結(jié)核病患者屢次違反衛(wèi)生防疫制度，故意逃避結(jié)核病診察或治療，依據(jù)法院裁決，將其送往結(jié)核病防治專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行必要的診察和治療。

國際法制經(jīng)驗的啟示

1.對結(jié)核病防治進行專門立法是有效控制結(jié)核病的重要途徑：從日本和俄羅斯等國結(jié)核病防治經(jīng)驗來看，對結(jié)核病防治進行專門立法無疑是有效控制結(jié)核病的重要途徑。部分國家將“結(jié)核病”這一單一病種作為立法對象，日本在法律條文中對結(jié)核病沒有給出明確釋義，但統(tǒng)稱為“結(jié)核病”。由于其政府對結(jié)核病防治高度重視，日本結(jié)核病防治法律和法規(guī)體系比較完善，自《結(jié)核病預(yù)防法》頒布以來，1965—1978年間結(jié)核病報告發(fā)病率呈現(xiàn)每年10%的遞降速度[7]，結(jié)核病防治取得顯著的成果。韓國《結(jié)核病預(yù)防法》和俄羅斯《防止結(jié)核病擴散法》中均對“結(jié)核病”給出明確定義。相比較而言，我國1996年將“肺結(jié)核”列為乙類傳染病進行管理，而對于結(jié)核病這一病種缺少統(tǒng)一的綜合性立法。

2.結(jié)核病防治措施主要圍繞“發(fā)現(xiàn)傳染源-切斷傳播鏈-保護易感人群”：結(jié)核病尤其是肺結(jié)核及耐藥肺結(jié)核作為呼吸道傳播的傳染病，其預(yù)防控制措施主要圍繞“控制傳染源-切斷傳播途徑-保護易感人群”這三個環(huán)節(jié)。

針對傳染源的措施，首先應(yīng)遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”這一“三早”原則。肺結(jié)核及時就診及治療是治愈患者、阻隔傳染源、防控結(jié)核病的前提[8]。肺結(jié)核早期無自覺癥狀，可通過X線檢查或痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)。因此，對特定地區(qū)和特定易感人群的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)、免費診斷，對于結(jié)核病預(yù)防控制極為重要。國際法制經(jīng)驗主要有：對重點人群和重點行業(yè)進行強制性、定期的預(yù)防體檢。

在切斷傳播途徑方面，發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病最有效的措施。傳染性肺結(jié)核患者主要是病原學(xué)陽性患者，其中涂陽患者傳染性最強。對傳染性肺結(jié)核患者進行規(guī)范隔離治療，尤其是住院隔離治療，減少其社會流動，可以有效阻止其在家庭和社區(qū)內(nèi)傳染給他人。國際的法制經(jīng)驗主要有：航空旅行限制、強制隔離治療和從業(yè)限制等方法，值得借鑒學(xué)習(xí)。

保護易感人群方面，健康教育是結(jié)核病控制措施中最為經(jīng)濟有效的方法。國際法制經(jīng)驗主要有：加強宣傳教育，提高民眾自我防護意識，推動疫苗的預(yù)防接種等措施，采取立法的形式，在國家層面有效推動結(jié)核病防控的各項舉措。

3.明確政府職責(zé)是結(jié)核病防治立法的重要內(nèi)容：政府履行對公民健康權(quán)利的保障義務(wù)是各國政府對結(jié)核病防治承擔責(zé)任的理論基礎(chǔ)。日本、韓國、俄羅斯這3個國家政府責(zé)任承擔方式各不相同。其中，韓國與日本更為接近，都明確規(guī)定了政府對結(jié)核病防治應(yīng)承擔主要的責(zé)任。俄羅斯政府對結(jié)核病的防治責(zé)任與俄羅斯的結(jié)核病防治管理體制一致，聯(lián)邦政府、聯(lián)邦主體政府、聯(lián)邦地方政府分別根據(jù)《防止結(jié)核病擴散法》承擔相應(yīng)責(zé)任，這種政府責(zé)任承擔方式由俄羅斯的聯(lián)邦政府體制所決定。

4.針對患者的強制措施是結(jié)核病防治立法的關(guān)鍵問題：在對傳染性肺結(jié)核患者進行規(guī)范隔離治療或旅行限制時，通過運用行政強制措施能夠有效阻止傳染源的擴散，盡快恢復(fù)正常的社會秩序。但在強大的行政權(quán)力下，患者的人身自由權(quán)可能會被侵犯。在衛(wèi)生行政權(quán)的運行過程中，如何保障傳染性肺結(jié)核患者的人身自由權(quán)是立法中面臨的挑戰(zhàn)。結(jié)核病防治立法應(yīng)保持公權(quán)力的謙抑性，嚴格遵守相應(yīng)的程序正義和實體正義，防止以隔離治療之名任意擴張公權(quán)力。國際經(jīng)驗中，俄羅斯通過立法規(guī)定了嚴格的強制隔離治療程序，規(guī)定由患者所在地的法院作出裁定是否應(yīng)該進行強制隔離治療。該法律將強制治療的決定權(quán)賦予司法機關(guān)，執(zhí)行權(quán)賦予相應(yīng)的結(jié)核病治療機構(gòu)，有效限制了公權(quán)力的濫用。

5.患者權(quán)利與義務(wù)設(shè)定應(yīng)達到合理平衡：權(quán)利和義務(wù)是一對對應(yīng)的概念，但權(quán)利和義務(wù)并不完全對等，在進行權(quán)利和義務(wù)設(shè)定時，合理的平衡是一個難題。就結(jié)核病患者的權(quán)利義務(wù)設(shè)定而言，不僅涉及結(jié)核病患者的權(quán)利義務(wù)平衡，還涉及結(jié)核病患者與普通公眾權(quán)利義務(wù)的平衡，難度更大。日本和韓國在對結(jié)核病患者進行權(quán)利義務(wù)設(shè)定時，更強調(diào)對結(jié)核病患者的權(quán)利保護，而俄羅斯既強調(diào)保護結(jié)核病患者的權(quán)利，也要求結(jié)核病患者積極配合治療。保障公民健康權(quán)是結(jié)核病防治立法的基本原則，但是，在保障公民健康權(quán)時，既要保障結(jié)核病患者或感染者的健康權(quán)，包括提供及時的醫(yī)療救治和隱私權(quán)益保護等，也要保護普通公眾的健康權(quán)，包括有效控制結(jié)核病的流行、對結(jié)核病疫情信息進行及時披露、對結(jié)核病患者采取必要的強制措施等。普通公眾的健康權(quán)和結(jié)核病患者或感染者的健康權(quán)是同等重要的權(quán)利，本質(zhì)上不存在誰更重要的問題，當對這兩項權(quán)利進行保護存在沖突時，合理的平衡就顯得非常重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻賈菲：醞釀、論文撰寫和修改；曹艷林和姜世聞：醞釀、技術(shù)支持、文章修改和指導(dǎo)；張可和易敏：收集資料、行政和技術(shù)支持