左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療對老年慢性腎衰竭患者腎功能、微炎癥狀態(tài)和毒素清除率的影響

郭海佳 周萍

(1諸暨市中心醫(yī)院腎內(nèi)科,浙江 諸暨 311800;2諸暨市人民醫(yī)院腎內(nèi)科)

慢性腎衰竭(CRF)主要是因各種原因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性損害，腎臟的排泄功能損傷、腎單位受到破壞而減少，致使毒副代謝產(chǎn)物蓄積、酸堿和等會電解質(zhì)平衡紊亂，并且會伴腎性營養(yǎng)不良及腎性貧血〔1，2〕。CRF病因包括慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病等，具有較高的致死率，故而及時(shí)有效地治療CRF方法具有重要意義〔3，4〕。血液透析是CRF治療最常用的一種腎臟替代治療方法，可維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，有效清除體內(nèi)毒副代謝產(chǎn)物〔5〕。但僅采用血液透析對小分子毒素如細(xì)胞因子等清除效果有限并無法完成替代腎臟復(fù)雜的代謝功能。同時(shí)，長期血液透析會加重體內(nèi)腎臟纖維化及微炎癥反應(yīng)，并會不斷加重腎性營養(yǎng)不良的狀況〔6〕。左卡尼汀主要是脂肪酸代謝所必需的一種輔助因子，體內(nèi)補(bǔ)充左卡尼汀后可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)〔7〕。本研究探討左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療對患者腎功能、微炎癥狀態(tài)和毒素清除率影響，以期為CRF治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自諸暨市中心醫(yī)院和諸暨市人民醫(yī)院于2019年1月至2022年1月老年CRF患者86例，運(yùn)用隨機(jī)表法分為觀察組43例與對照組43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡62～78歲，平均(71.54±5.45)歲；病程2～10年，平均(4.72±1.31)年；體重指數(shù)17～28 kg/m2，平均(22.07±2.54)kg/m2；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎19例，慢性腎盂腎炎15例，糖尿病腎病9例。對照組男性27例，女性16例；年齡61～81歲，平均(72.23±5.63)歲；病程2～9年，平均(4.56±1.51)年；體重指數(shù)18～29 kg/m2，平均(22.13±2.87)kg/m2；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎14例，糖尿病腎病8例。兩組性別、年齡、病程、體重指數(shù)和原發(fā)疾病等基線資料對比無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷依據(jù)《腎臟病學(xué)》〔8〕關(guān)于CRF標(biāo)準(zhǔn)；②具有血液透析治療適應(yīng)癥，且透析時(shí)間≥3個(gè)月，病情穩(wěn)定；③年齡≥60歲；④無明顯血管通路及肺部感染；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重多臟器衰竭及心肺肝障礙者；②伴凝血功能障礙及血液系統(tǒng)者；③惡性腫瘤者或自身免疫性疾病者；④精神疾病者；⑤透析禁忌者。

1.4方法 兩組均行血液透析，采用德國貝朗公司透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，透析膜為聚醚砜膜，透析過程中透析液流量500 ml/min，血流量為180～220 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次。對照組：采用常規(guī)對癥治療，包括給予低分子肝素鈣抗凝、維持酸堿和水電解質(zhì)平衡、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，治療原發(fā)疾病，給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物等。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予左卡尼汀，透析結(jié)束后，緩慢靜脈推注左卡尼汀1.0 g+10 ml的0.9%氯化鈉注射液中，每日1次。兩組治療療程8 w。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：患者血肌酐(Scr)降低20%及以上，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)增加20%及以上；②好轉(zhuǎn)：患者腎功能改善，Scr降低10%及以上，Ccr增加10%及以上；③無效：患者腎功能無改善，Scr降低不足10%，Ccr增加不足10%。總有效率=顯效率+有效率。

1.6觀察指標(biāo) ①腎功能變化，抽取治療前后肘靜脈血5 ml，離心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用速率法測定Scr和尿素氮(BUN)水平，采用胱抑素(Cys)C水平；②腎小球?yàn)V過率(eGFR)和Ccr水平變化；③炎癥因子變化，抽取治療前后肘靜脈血5 ml，離心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平；④毒素清除率，包括甲狀旁腺激素(PTH)、血磷和血鉀。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組顯著療效比較 觀察組顯效27例(62.79%)；好轉(zhuǎn)12例(27.91%)；無效4例(9.30%)；總有效39例(90.70%)。對照組顯效18例(41.86%)；好轉(zhuǎn)13例(30.23%)；無效12例(27.91%)；總有效率31例(72.09%)。觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.914,P<0.05)。

2.2兩組腎功能比較 兩組治療后Scr、CysC和BUN水平顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后Scr、CysC和BUN水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能比較

2.3兩組eGFR和Ccr水平比較 兩組治療后eGFR和Ccr水平顯著高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后eGFR和Ccr水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組eGFR和Ccr水平比較

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組毒素清除率比較 觀察組治療后PTH、血磷和血鉀清除率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組毒素清除率比較

3 討 論

CRF臨床癥狀主要表現(xiàn)為體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡遭破壞、代謝紊亂等，從而導(dǎo)致機(jī)體其他臟器系統(tǒng)正常運(yùn)作受影響，造成機(jī)體毒素?zé)o法自主排出，在體內(nèi)滯留，嚴(yán)重威脅患者生命健康〔9,10〕。由于CRF臨床癥狀主要由體內(nèi)中分子毒素引起，故而臨床多采用血液透析治療〔11〕。血液透析治療僅可將體內(nèi)毒素給予清除，而對腎功能提高效果并不十分理想，并且該方法治療費(fèi)用昂貴，從而給患者及家庭造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔12,13〕。

左卡尼汀主要是哺乳動物能量代謝中必需的一種體內(nèi)天然物質(zhì)，是人體腎、腦、心肌等肌肉細(xì)胞的能力來源，并是脂肪酸代謝所需的一種輔助因子，其功能主要是運(yùn)載長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)基質(zhì)，促進(jìn)脂類代謝，促進(jìn)游離脂肪酸的氧化進(jìn)入三羧酸循環(huán)，從而為細(xì)胞提供能量支持〔14〕。左卡尼汀補(bǔ)充能夠緩解由于體內(nèi)缺乏導(dǎo)致的脂肪代謝紊亂，心肌和骨骼肌等組織功能障礙，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和氨基酸利用〔15〕。同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充左卡尼汀能夠有效改善血液透析患者脂代謝，并且有利于控制患者微炎癥狀態(tài)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及提高患者生活質(zhì)量〔16〕。本研究提示老年CRF患者采用左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療可提高eGFR和Ccr及毒素清除率。

Scr水平變化能夠有效反映機(jī)體腎功能。Cys屬一種內(nèi)源性小分子蛋白，主要參與胱蛋白抑制，CysC是腎小球?yàn)V過的一種重要指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)腎功能受損時(shí)，則會導(dǎo)致CysC敏感性增加，促進(jìn)CysC增殖〔17〕。BUN主要是人體蛋白質(zhì)代謝的一種最終產(chǎn)物，腎功能不全者BUN水平異常增高，并且其水平變化可反映腎實(shí)質(zhì)受損程度〔18〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療可顯著改善患者腎功能。

微炎癥狀態(tài)主要指無全身或局部急性感染臨床征象，但存在低水平炎癥狀態(tài)，以血清炎癥水平升高為主要表現(xiàn)〔19〕。CRP是反映微炎癥狀態(tài)敏感性高、早期的一種客觀性指標(biāo)，其水平變化參與免疫調(diào)節(jié)和免疫識別及體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。IL-6是炎癥細(xì)胞的一種主要調(diào)節(jié)因子，能夠敏感地反映機(jī)體炎癥，其水平升高可加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加重腎臟損害，是診斷CRF微炎癥狀態(tài)的一種理想指標(biāo)〔20〕。TNF-α是重要的一種炎癥因子，其水平升高說明CRF患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)〔21〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療可降低CRP、IL-6和TNF-α水平而減輕微炎癥狀態(tài)。

綜上，左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療老年CRF患者療效顯著，可顯著改善患者腎功能，減輕患者微炎癥狀態(tài)及提高毒素清除率。