橈骨遠(yuǎn)端骨折的中醫(yī)正骨治療研究進(jìn)展

石連科 劉樹民

山東省濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)寧 272049

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，約占急診骨折的17%[1]。老年人發(fā)病率較高，其中以老年女性為主[2]。我國(guó)正逐步進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，高齡人口數(shù)量快速上升，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率也將持續(xù)升高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，接受手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在逐步增加，但是多數(shù)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折仍可通過非手術(shù)治療獲得滿意結(jié)果[3-4]。中醫(yī)正骨是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)復(fù)位、快速康復(fù)、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，是橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的首選方案[5]。中醫(yī)正骨治療主要包括正骨手法、夾板固定、中藥內(nèi)服外用、康復(fù)鍛煉等方法，本文就相關(guān)內(nèi)容的研究進(jìn)展做一綜述。

1 正骨手法

手法復(fù)位可以快速緩解疼痛，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)[6]。而且不管是保守治療還是手術(shù)治療，骨折移位的糾正都能為后續(xù)診療提供良好基礎(chǔ)[7]。正如《醫(yī)宗金鑒》所言，“手法者，誠(chéng)正骨之首務(wù)哉”。隋代《諸病源候論》首先描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的正骨方法，元代李仲南提出“伸折搖動(dòng)，貼藥夾縛”等橈骨遠(yuǎn)端骨折的系統(tǒng)治療方案。明代《普濟(jì)方》記載了“掌曲向外、捺令平正”的復(fù)位技巧。清代《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)出傳統(tǒng)正骨八法。到了現(xiàn)代，李可心等[8]吸取歷代醫(yī)家所長(zhǎng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又提出新的正骨八法，使橈骨遠(yuǎn)端骨折的正骨手法更加全面、系統(tǒng)、規(guī)范。

《醫(yī)宗金鑒》提出“雖在肉里，以手捫之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”，中醫(yī)正骨對(duì)手法操作要求很高，臨床醫(yī)生需要積累大量實(shí)操經(jīng)驗(yàn)才能熟練掌握。這也為正骨手法的傳承帶來(lái)一定困難。以往正骨手法傳承主要包括師徒傳授和高校教學(xué)兩種模式[9]。二者對(duì)正骨手法的繼承發(fā)揚(yáng)都發(fā)揮了一定作用，但師徒傳授僅局限在口耳相授、動(dòng)作示范等方面，高校教學(xué)雖然增加了圖文表述、視頻演示等內(nèi)容，但同樣也存在理論脫離實(shí)踐的弊端，學(xué)習(xí)者的感知僅停留在視聽層面，無(wú)法獲得手法的實(shí)際觸覺，限制了正骨手法的傳承創(chuàng)新。

近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，中醫(yī)正骨也出現(xiàn)了一些新的傳承方法。潘良春等[10]運(yùn)用經(jīng)典力學(xué)原理將大多數(shù)正骨手法總結(jié)為軸向、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)3種力學(xué)模式。使正骨手法變的簡(jiǎn)明扼要，易于交流、模擬和傳播。關(guān)宏剛等[11]應(yīng)用數(shù)據(jù)手套和位置跟蹤器制作虛擬橈骨遠(yuǎn)端正骨訓(xùn)練系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了正骨動(dòng)作跟蹤及三維軌跡評(píng)判功能，具有一定的實(shí)操性。但該系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別手掌朝向，缺乏力學(xué)反饋，準(zhǔn)確性和真實(shí)感有所欠缺。仇大偉等[12]綜合運(yùn)用六軸陀螺儀、動(dòng)態(tài)信息捕捉、三維圖像渲染等技術(shù)，制備了實(shí)體的橈骨骨折中醫(yī)正骨仿真模型訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以精確顯示手法操作與骨折位置的同步變化，并安裝了模擬肌肉的拉力裝置，將視覺與觸覺統(tǒng)一結(jié)合，顯著提高了正骨訓(xùn)練的精確性、仿真性和實(shí)用性。

2 夾板固定

夾板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法[13]，早在秦漢時(shí)期的《華氏中藏經(jīng)》就有相關(guān)記載：“大段折傷者，上更以竹片夾之”。

2.1 夾板固定的優(yōu)勢(shì)

夾板是基于“靜態(tài)”與“動(dòng)態(tài)”平衡原理的動(dòng)力固定，不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，在最大限度保護(hù)血供的同時(shí)，又充分保證了斷端的相對(duì)穩(wěn)定，早期就可以進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，斷端的微動(dòng)還可以加速骨折愈合[14]。夾板固定受力均勻，能夠隨時(shí)調(diào)整松緊度，有效預(yù)防壓瘡、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。夾板對(duì)皮膚基本沒有刺激，拆卸方便，利于外用藥物的治療。王長(zhǎng)軍等[16]運(yùn)用夾板固定治療了46例手法復(fù)位后的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在疼痛緩解、腫脹消退、骨折愈合時(shí)間方面均取得良好療效。

2.2 夾板固定與石膏的比較

石膏具有良好的可塑性，固定時(shí)完全貼附，但無(wú)法根據(jù)患肢腫脹變化進(jìn)行調(diào)整，易導(dǎo)致壓瘡、骨筋膜室綜合征、骨折再移位等并發(fā)癥。石膏超腕關(guān)節(jié)固定，長(zhǎng)期制動(dòng)容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。李亮等[17]回顧了84例保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在6個(gè)月末次隨訪時(shí)，夾板組影像學(xué)指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)Cooney評(píng)分均高于石膏組。冷繼揚(yáng)等[18]的META分析表明，與石膏相比，夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、優(yōu)良率等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，而且出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也更小。

2.3 夾板的改良

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和患者需求的提高，夾板治療也顯現(xiàn)出一些缺點(diǎn)。夾板固定患者如不能按時(shí)復(fù)診，扎帶松緊度得不到及時(shí)調(diào)整，早期腫脹加重時(shí)，容易出現(xiàn)張力性水皰、缺血性肌攣縮等問題，后期腫脹消退后，容易出現(xiàn)骨折的再次移位。為了避免以上情況的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員也對(duì)夾板進(jìn)行了改良。王東強(qiáng)等[19]應(yīng)用旋鈕調(diào)節(jié)系帶夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，患者可以根據(jù)患肢腫脹變化自行調(diào)整系帶松緊度，減少了復(fù)診次數(shù)，還可以有效預(yù)防缺血性肌攣縮及骨折移位等并發(fā)癥。陶寶琛等[20-21]對(duì)自制動(dòng)力智能氣囊壓墊夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行了三維有限元分析，發(fā)現(xiàn)調(diào)整氣囊壓強(qiáng)可以糾正橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的殘余移位，防止部分骨折的再移位。但是斷端嚴(yán)重粉碎的患者在承受應(yīng)力時(shí)仍有再移位的可能，其主要原因在于夾板不能為骨折端提供軸向牽引力量。胡鋼等[22]在夾板上安裝調(diào)節(jié)桿制成無(wú)創(chuàng)可調(diào)節(jié)牽引夾板，可根據(jù)骨折情況調(diào)節(jié)牽引角度及牽引力量，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端的持續(xù)牽引，應(yīng)用該夾板治療20例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，所有患者復(fù)位即刻與愈合后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度對(duì)比均無(wú)丟失。

3 中藥治療

3.1 中藥內(nèi)服

橈骨遠(yuǎn)端骨斷筋傷、氣滯血瘀的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和、臟腑失調(diào)等全身病機(jī)[23]。在骨折復(fù)位固定后，可按損傷三期辨證給予中藥內(nèi)服治療，以達(dá)內(nèi)外兼治、事半功倍的效果。趙飛龍等[24]研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在復(fù)位夾板固定治療后，按照損傷三期辨證原則，在初、中、后期分別給予行氣活血、接骨續(xù)筋、補(bǔ)腎壯骨類中藥口服，可以有效減輕腕部腫脹、疼痛，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 中藥外用

中藥外敷直接作用于損傷部位，快速起效，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨的作用。信金黨等[25]應(yīng)用手法復(fù)位夾板固定聯(lián)合金黃膏外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，隨訪6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)金黃膏外敷可以明顯縮短腕部腫脹消退時(shí)間與患者自覺疼痛緩解時(shí)間，加快腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中藥熏洗則是通過溫?zé)嵝?yīng)擴(kuò)張局部血管、促進(jìn)藥物吸收。王鎮(zhèn)遠(yuǎn)等[26]對(duì)中藥熏洗治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效進(jìn)行了meta分析，在疼痛、功能評(píng)分、活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間及總有效率等方面，中藥熏洗組均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 中藥內(nèi)外聯(lián)用

根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的病損特點(diǎn)，給予中藥內(nèi)外聯(lián)用，符合中醫(yī)學(xué)局部與整體辨證統(tǒng)一的治療理念[27]。尹新生等[28]研究顯示應(yīng)用內(nèi)服外敷系列骨傷制劑治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折可以顯著縮短骨折愈合時(shí)間、改善腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 中醫(yī)康復(fù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)復(fù)位固定后，應(yīng)早期積極進(jìn)行康復(fù)治療[7]，以促進(jìn)腫脹消退、預(yù)防周圍粘連、降低致殘率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[29]。

4.1 導(dǎo)引鍛煉

導(dǎo)引術(shù)是我國(guó)古代先人在生活中積累形成的重要鍛煉方法，將呼吸（導(dǎo)氣令）與運(yùn)動(dòng)（引體令柔）相結(jié)合，達(dá)到祛病健身的目的。顏威等[30]應(yīng)用魏氏傷科導(dǎo)引法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能障礙，治療后患者腕部肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到顯著改善。

4.2 理筋推拿

理筋推拿可以改善周圍血液供應(yīng)，促進(jìn)炎性遞質(zhì)的吸收，在緩解疼痛、減輕粘連方面有重要作用。陳達(dá)鑫等[31]運(yùn)用點(diǎn)按、推揉、彈撥等理筋手法治療高齡C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，理筋治療組在Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分、Sarmiento評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)估等方面都明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。

4.3 針灸治療

腧穴針灸治療，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏通經(jīng)絡(luò)[32]。加速局部血液循環(huán)，起到消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)恢復(fù)的作用。王旭等[33]在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上，取同側(cè)內(nèi)關(guān)、外關(guān)、大陵、手三里、足三里等穴位給予針刺治療，結(jié)果顯示在腫脹程度、功能評(píng)分、日常生活能力及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于單一功能鍛煉治療，認(rèn)為穴位針刺可加速內(nèi)啡肽等物質(zhì)的分泌和自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解疼痛，促進(jìn)代謝，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)正骨在正骨手法、夾板固定、中藥內(nèi)服外用、康復(fù)鍛煉等方面均取得了良好的療效，是橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的首選方案。而且，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及患者需求的提升，在正骨手法傳承和夾板改良方面也實(shí)現(xiàn)了更進(jìn)一步的發(fā)展。但是目前中醫(yī)正骨相關(guān)研究仍存在一定問題，樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，高級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也較少，下一步還要加強(qiáng)科學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，廣泛開展前瞻性多中心的臨床應(yīng)用研究，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的中醫(yī)正骨治療提供更多高級(jí)別、高質(zhì)量的循證依據(jù)。