21例黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷

楊志鵬，谷建斌，張玉斌，王巖，薛菲，楊玉華

1 河北醫(yī)科大學，石家莊 050000；2 石家莊市人民醫(yī)院肝膽外科；3 石家莊市人民醫(yī)院病理科

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種以膽囊壁內(nèi)炎性瘤樣變?yōu)樘卣鞯哪懩已?，其發(fā)病率占所有膽囊炎的1.46%～5.0%［1］，在臨床上比較罕見。XGC患者臨床上常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎的典型特征，因其存在明顯的膽囊壁增厚以及致密的局部黏連，影像學表現(xiàn)和術中發(fā)現(xiàn)病灶向周圍組織器官侵及很容易被誤認為膽囊癌（GBC）［2］，此外，這種誤診還可能導致醫(yī)生對患者進行不必要的根治性手術，可能擴大手術范圍，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。其次，XGC患者的膽囊以及周圍組織器官常出現(xiàn)嚴重的增生性纖維化，導致其腹腔鏡手術有較大難度，中轉(zhuǎn)開腹率較高［3］。因此及早明確診斷并采取有效治療方法對于改善XGC的預后至關重要。我們對2009年11月—2022年1月石家莊市人民醫(yī)院收治的21例XGC患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、影像學特征、手術資料及病理結果作回顧性分析，探討XGC的有效診斷方法。

1 資料分析

21 例XGC 患者中，男11 例、女10 例，年齡（63.2 ± 13.9）歲，病程1 個月～10年。住院時長7～84（25 ± 18.1）d，其中2 例患者單次住院時長超過30 d。患者均有反復發(fā)作膽囊炎病史。臨床表現(xiàn)為腹痛20例，發(fā)熱8例，出現(xiàn)惡心嘔吐9例。體格檢查：皮膚鞏膜黃染8 例，Murphy 征陽性10 例，腹部腫塊1 例，肝區(qū)叩擊痛陽性6 例。12 例呈慢性起病，9例呈急性發(fā)作。

患者在術前均做了常規(guī)的血常規(guī)及肝功能檢查，其中，白細胞計數(shù)偏高者16 例；7 例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）同時升高，2 例僅有ALT 升高，8 例血清總膽紅素（TBIL）升高。15 例患者行腫瘤標志物檢查，5 例糖類抗原199（CA19-9）升高，其中4 例患者CA19-9＞1 000 U/mL，4 例患者糖類抗原125（CA125）升高，1例患者癌胚抗原（CEA）升高。

術前16 例患者行彩超檢查，20 例患者行CT 檢查，6 例患者行增強CT 掃描，11 例患者行MRI 檢查，3 例患者行MRI 強化掃描。術前診斷膽囊結石17例，膽總管結石10 例，提示膽道系統(tǒng)擴張9 例，發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)結節(jié)3 例，肝臟受侵、肝膿腫形成3 例，Mirrizzi 綜合征3 例，提示腹腔及腹膜后淋巴結腫大2例，考慮膽囊腺肌癥3例，膽囊癌2例，膽管癌1例，21 例患者均出現(xiàn)膽囊壁增厚。彩超檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁毛糙增厚，增厚范圍為3～7 mm；CT 檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁彌漫增厚，增強CT掃描提示膽囊區(qū)結構紊亂，膽囊壁增厚，膽囊壁黏膜線完整且連續(xù)，膽囊壁均勻強化；MRI檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，強化掃描提示膽囊壁均勻強化，有典型的“夾心餅干征”，膽囊內(nèi)壁黏膜連續(xù)。

患者均行膽囊切除術，行腹腔鏡膽囊切除術15例，其中2 例患者因嚴重的膽囊周圍黏連轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術，6 例患者直接開腹膽囊切除術。手術過程中，均可見膽囊壁呈不同程度增厚，18 例患者膽囊明顯水腫、增大，3 例患者膽囊萎縮。部分患者膽囊炎癥浸潤鄰近肝臟實質(zhì)及空腔臟器等組織器官，導致膽囊與周圍組織器官黏連，分界不清，遂行膽囊周圍組織器官粘連松解術，其中輕度黏連患者9 例，術中分離膽囊周圍組織較容易，重度黏連患者12 例，嚴重者術中無法完整分離膽囊周圍組織。手術平均失血量為66.7 mL（范圍10～400 mL），術后2例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，予以人血白蛋白輸注糾正，2 例患者術后出現(xiàn)貧血，予以輸血治療，糾正貧血。1 例患者術后并發(fā)膽漏，考慮T 管周圍滲漏所致，未予以特殊處理。

本組患者中，5 例患者術中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織黏連較為緊密，對周圍組織器官侵襲較嚴重，送快速冰凍病理檢查，均除外膽囊癌，術后19 例病理結果為黃色肉芽腫性膽囊炎，1 例為黃色肉芽腫性膽囊炎合并膽囊腺肌癥，1 例為黃色肉芽腫性膽囊炎合并膽囊癌及膽管癌。本組所有患者中，20 例患者術后預后良好，1 例患者合并膽管癌及膽囊癌，因其是腫瘤晚期，預后較差。

2 討論

目前XGC 發(fā)病機制尚未完全明確，目前普通認同以下觀點［4-5］：膽囊結石或炎癥以及其他因素導致膽汁淤積，致使膽囊壁羅—阿氏竇（Rokitansky-Aschoff）破裂，膽汁滲入膽囊壁，同時膽囊黏膜在長期炎癥刺激情況下發(fā)生潰瘍性病變，外滲的膽汁、膽固醇和磷脂被活化的成纖維細胞和巨噬細胞吞噬，導致特征性黃色肉芽腫細胞的形成以及膽囊壁的炎癥反應和纖維化。這種特殊的炎癥反應通常易侵及周圍的組織器官，與膽囊周圍組織形成致密黏連，導致膽囊切除術難度加大。

XGC 是一種良性但具有破壞性的膽囊慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率占所有膽囊炎的1.46%～5.0%［1］，常見于老年患者，性別無明顯差異［6］。雖然其沒有特異的臨床癥狀，但患者多表現(xiàn)急性或慢性膽囊炎［7］的癥狀，如反復發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、Murphy 征、肝區(qū)叩擊痛以及黃疸等，其中常表現(xiàn)的癥狀是腹痛。本組病例中，男女比例11∶10，年齡（63.2 ± 13.9）歲，病程1 個月～10年，臨床表現(xiàn)中，腹痛是占主導地位，其次是發(fā)熱及惡心嘔吐；體格檢查中Murphy 征陽性占主導地位，其次是黃疸、肝區(qū)叩擊痛及腹部腫塊。

在實驗室檢查中，當存在膽囊炎發(fā)作時，可出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高，在膽道梗阻，尤其是存在膽總管結石的情況下，可以觀察到膽汁淤積所致的膽紅素升高，較高者可出現(xiàn)黃疸體征，部分患者可伴隨ALT及AST 的升高，但這不具備特異性，在GBC 患者中均可以發(fā)現(xiàn)［8］。腫瘤標志物升高對 XGC 的診斷幫助有限，HONG 等［9］研究37 例XGC 患者的腫瘤標志物 CA19-9、CEA、CA12-5 后發(fā)現(xiàn)，54.05%的患者至少存在1 項腫瘤標志物升高，并指出膽總管結石是CA19-9 升高的原因之一，XGC 和GBC 均會出現(xiàn)CA19-9、CA125 及CEA 的升高，而這種升高，增加了對XGC誤診的概率。CA19-9高度表達時，結合炎癥指標，如果膽道感染在經(jīng)過抗感染治療后，CA19-9進行性下降可高度懷疑XGC［10］。本組4 例CA19-9＞1 000 U/mL 的患者中，有1 例患者入院時CA19-9＞1 000 U/mL，在經(jīng)過有效抗感染治療后，CA19-9 降至正常，而1例合并膽囊癌及膽管癌患者，在術前行抗感染治療后，CA19-9并無下降。

影像學檢查是診斷XGC 的重要依據(jù)，腹部彩超主要表現(xiàn)為膽囊結石及膽囊壁不同程度增厚［11］，膽囊壁增厚的發(fā)現(xiàn)率可達100%［12］，增厚的膽囊壁內(nèi)可見低回聲結節(jié)或低回聲帶為XGC 的特征性表現(xiàn)［11］，但并不是所有XGC患者增厚的膽囊壁內(nèi)存在低回聲結節(jié)或低回聲帶［13］。CT和MRI的影像學特點基本一致，主要表現(xiàn)為膽囊壁彌漫增厚或局限增厚，以彌漫增厚多見［14］，增厚的膽囊壁內(nèi)，可見低密度結節(jié)［15］，CT 圖像顯示為低密度影，MRI 圖像表現(xiàn)為T1W1 低或高信號，T2W1高信號。如果肉芽腫的數(shù)量較多且鄰近，CT則表現(xiàn)為增厚的膽囊壁呈分隔或柵欄狀［10］，增強掃描時，可出現(xiàn)膽囊黏膜的持續(xù)強化，同時膽囊黏膜層和漿膜層強化明顯而中間肌層強化較弱，呈現(xiàn)出所謂的“夾心餅干征”［15］，且動態(tài)增強掃描可見膽囊內(nèi)壁黏膜線以連續(xù)居多，本組均表現(xiàn)為膽囊黏膜線完整；XGC患者膽囊炎癥常向周圍侵及，當出現(xiàn)鄰近肝臟炎性浸潤時，通常肝膽界面存在，增強掃描可見強化的膽囊壁與周圍炎性浸潤帶分界清楚，而炎性浸潤帶強化程度低于正常肝實質(zhì)［14］，本組4例患者炎癥向肝臟浸潤，并發(fā)肝膿腫，可見肝膽分界線存在，強化掃描膽囊床動脈期可見一過性增強。

XGC 對周圍組織器官具有侵襲性，常伴有膽囊三角結構紊亂，膽囊以及周圍的組織器官存在致密的粘連，甚至并發(fā)穿孔、膿腫以及瘺管形成，導致其腹腔鏡手術有較大難度，中轉(zhuǎn)開腹率較高［3］。盡管XGC 患者行腹腔鏡手術有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，但隨著腹腔鏡技術的不斷成熟以及術者對膽囊周圍組織解剖關系的定位愈來準確，冰凍快速切片病理學檢查結果可靠，腹腔鏡膽囊切除術可作為XGC 的首選治療方式［16］。術前懷疑XGC，術中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚且伴有周圍組織浸潤，應該行術中冰凍切片檢查，以便鑒別良惡性，減少不必要的擴大切除范圍［6］。本組患者中，采取腹腔鏡手術15 例，中轉(zhuǎn)開腹手術2 例（中轉(zhuǎn)率13.3%），低于既往文獻［10，17］所提及的中轉(zhuǎn)率。病理學檢查是診斷XGC的金標準［18］。本組5例患者在術中做快速冰凍病理檢查，均除外膽囊癌。術后大體病理學檢查提示膽囊壁有不同程度增厚，膽囊壁內(nèi)可見增生的組織細胞伴多核巨細胞反應以及炎細胞浸潤，局部膽囊壁纖維化、玻璃樣變性伴色素沉著，膽囊壁纖維組織增生伴膽固醇結晶形成。

膽囊腺肌癥（GBA）在影像學表現(xiàn)上與XGC 有很多相似之處，如超聲檢查可表現(xiàn)為增厚的膽囊壁內(nèi)見大小不一的無回聲暗區(qū)，其內(nèi)可伴有強回聲的小結石影，出現(xiàn)“彗星尾征”，CT 檢查多表現(xiàn)為在膽囊壁增厚后深入其內(nèi)因存在多個小壁內(nèi)憩室，增強掃描時可見膽囊壁內(nèi)存在多個小點狀造影劑充盈，MRI 檢查表現(xiàn)為“珍珠項鏈征”，但GBA 腔內(nèi)病灶多呈線性排列，XGC 腔內(nèi)結節(jié)多呈彌漫分布，而且，XGC 并發(fā)癥發(fā)生率偏高，若發(fā)現(xiàn)膽囊外的炎性改變應高度懷疑XGC。

XGC 術前診斷常誤診為GBC［2］，影像學表現(xiàn)中，XGC 與GBC 均可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，但GBC 以局限性增厚為主［2，8］，由于GBC 起源于膽囊上皮，癌細胞過度增生，膽囊黏膜層遭到破壞，所以常表現(xiàn)為黏膜線中斷或不連續(xù)。有研究表示，腹膜后淋巴結腫大，膽囊周圍組織受侵，CA19-9 明顯增高且抗感染后不下降以及膽道系統(tǒng)擴張等更常見于GBC。本組病例1例患者為XGC 合并GBC，其影像學表現(xiàn)為肝總管、膽囊管匯合處局部結構顯示不清楚。膽囊不大，壁增厚，囊內(nèi)可見分層，膽囊頸管明顯迂曲，膽囊壁輕度強化，腹膜后未見腫大淋巴結。所以術前影像學檢查無法準確鑒別診斷XGC 與GBA，確診依然依賴于病理學檢查［19］。

綜上所述，XGC 是一種良性但具有破壞性的膽囊慢性炎癥性疾病，術前明確診斷難度大，其沒有特異的臨床癥狀及實驗室檢查，特征性影像學表現(xiàn)主要為膽道結石性炎癥、膽囊壁彌漫增厚、膽囊壁內(nèi)存在低密度結節(jié)、膽囊壁強化后可見“夾心餅干征”且膽囊內(nèi)黏膜線完整，以及膽囊鄰近組織器官存在炎性浸潤等。治療方法可以首選腹腔鏡膽囊切除術，但因其破壞性和侵襲性的炎癥反應，常與周圍組織致密黏連，導致手術難度較大，手術中轉(zhuǎn)開腹率高，術中冰凍病理檢查可鑒別疾病良惡性，可有效避免誤診以及擴大手術切除范圍。