波前像差引導(dǎo)FS-LASIK矯正中高度近視患者術(shù)后1年眼前節(jié)變化

程 蕾 朱 冉 宋 超

普通LASIK主要用于矯正低階像差，如近視、遠(yuǎn)視、規(guī)則的散光，而波前像差引導(dǎo)LASIK既能矯正低階像差，又能矯正高階像差[1]，患者可獲得較普通LASIK更好的術(shù)后視力。諸多研究[2-4]顯示，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK能使患者獲得良好的視覺效果,對高階像差有明顯改善作用，但報道多關(guān)注其對前表面高階像差的影響，而其對于眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，包括角膜非球面狀態(tài)，特別是角膜后表面及前房形態(tài)的影響尚未見有詳細(xì)的研究。本研究通過對波前像差引導(dǎo)FS-LASIK矯正中高度近視患者術(shù)后1年相關(guān)資料的分析，探討波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對人眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響，在關(guān)注其帶來的好的視覺質(zhì)量的同時，也重視其可能引起的眼前節(jié)的變化，以進(jìn)一步分析該術(shù)式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。收集2020年7月至2021年3月在徐州市第一人民醫(yī)院就診符合手術(shù)適應(yīng)證且接受波前像差引導(dǎo)FS-LASIK治療的患者共40例78眼的臨床資料。其中男20例38眼、女20例40眼，年齡19～43(25±6)歲，術(shù)眼等效球鏡度(SE)為-3.00～-9.13(-6.12±1.48)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)球鏡度數(shù)為-3.00～-10.00 D，散光度數(shù)<-5.00 D；(2)年齡≥18歲，最佳矯正視力(BCVA)≥0.8；(3)中央角膜厚度(CCT)>480 μm，并經(jīng)計算預(yù)計治療后殘余基質(zhì)床厚度>250 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有活動性炎性病變者，如急性結(jié)膜炎、瞼緣炎、角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎和虹睫炎等；(2)有圓錐角膜、青光眼、角膜內(nèi)皮變性、嚴(yán)重干眼癥、視網(wǎng)膜脫離或嚴(yán)重的眼附屬器病變等眼科疾病者；(3)瘢痕體質(zhì)、自身免疫性疾病者。將患者按等效球鏡度數(shù)不同分為中度近視組(-3.00～-6.00 D) 37眼和高度近視組(>-6.00 D) 41眼。所有患者均知情并簽署知情同意書。本研究通過徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：xyyll(2022)070號]。

1.2 手術(shù)方法所有患眼均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行波前像差引導(dǎo)FS-LASIK?；佳坌g(shù)前均使用Schwind操作系統(tǒng)行像差檢查，重復(fù)4次，保存重復(fù)性好的圖像，選取最佳圖像導(dǎo)入系統(tǒng)后最優(yōu)化選擇修正像差。采用美國Intralase 飛秒儀聯(lián)合德國AMARIS500準(zhǔn)分子激光儀完成手術(shù)，術(shù)中角膜瓣直徑8.0～9.5 mm(一般選擇8.3 mm)，角膜瓣厚度為100 μm，側(cè)切角設(shè)置為70°，瓣蒂選取1200鐘位;掀開角膜瓣按照波前像差引導(dǎo)模式進(jìn)行虹膜定位后行準(zhǔn)分子激光切削掃描，光學(xué)區(qū)設(shè)定為6.0～6.8 mm。術(shù)后予氟米龍眼液滴眼，每天4次，共用7～14 d。

1.3 檢查項目術(shù)前使用Nidek綜合驗光儀檢測SE及BCVA，散瞳后再次進(jìn)行綜合驗光確定最終SE；使用Canon全自動非接觸眼壓計測量眼壓3次，取平均值；使用美國Ocular前置鏡進(jìn)行眼底檢查排除眼底疾病。使用德國Pentacam AXL眼前節(jié)分析儀在暗室中行眼前節(jié)檢查，記錄角膜后表面Q值(8 mm)，全角膜像差，后表面高階像差、球差、彗差，角膜后表面曲率、頂點高度及最薄點高度，前房深度(ACD)、前房容積(ACV)和前房角(ACA)。術(shù)后隨訪1年，記錄術(shù)后1個月、1年眼前節(jié)數(shù)據(jù)并對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組數(shù)據(jù)術(shù)前一般資料比較采用獨立樣本t檢驗；術(shù)前與術(shù)后不同時間點數(shù)據(jù)總體差異比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；多重比較采用Bonferroni檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有手術(shù)均順利完成，均未見術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。中度近視組及高度近視組患眼術(shù)前除SE相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，術(shù)前CCT、BCVA、眼壓及全角膜像差相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 中度近視組與高度近視組患眼術(shù)前一般資料

2.2 角膜后表面形態(tài)變化中度近視組患眼角膜后表面曲率和角膜后表面Q值術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，但術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；角膜后表面頂點高度和角膜后表面最薄點高度各時間點間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

高度近視組患眼角膜后表面最薄點高度術(shù)前、術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)前與術(shù)后1個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；角膜后表面Q值術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；角膜后表面曲率、角膜后表面頂點高度各時間點間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 中度近視組與高度近視組患眼不同時間點角膜后表面形態(tài)數(shù)據(jù)

2.3 角膜后表面高階像差中度近視組患眼全角膜像差、后表面高階像差、后表面球差及水平彗差術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年3個時間點間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；角膜后表面垂直彗差術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

高度近視組患眼角膜后表面高階像差及水平彗差3個時間點間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；全角膜像差、角膜后表面球差和垂直彗差術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 中度近視組與高度近視組患眼不同時間點角膜后表面高階像差

2.4 前房相關(guān)參數(shù)中度近視組患眼ACD、ACV術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后1年相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；ACA在3個時間點間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

高度近視組患眼ACD、ACV術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年3個時間點間兩兩相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，ACA在3個時間點間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 中度近視組與高度近視組患眼不同時間點前房形態(tài)數(shù)據(jù)

2.5 相關(guān)性分析相關(guān)性分析結(jié)果顯示，高度近視組患眼球差變化值(球差術(shù)后1年-球差術(shù)前)與術(shù)前SE呈中度相關(guān)(r=-0.349,P=0.025)，而中度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE無明顯相關(guān)性(r=-0.052,P=0.758)。

3 討論

本研究基于Pentacam檢測結(jié)果分析波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對患者角膜后表面及眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響。Pentacam是目前臨床上最為廣泛使用的檢測角膜形態(tài)的儀器之一，它采用 360°旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行眼前段掃描，得到 Scheimpflug 圖像，能夠更好地獲得角膜形態(tài)[5]，同時在前房數(shù)據(jù)測量時和其他很多儀器的重復(fù)性和一致性都很好[6-7]。由于角膜前表面受到很多因素影響，如傷口愈合等，角膜后表面形態(tài)研究可以作為評估角膜擴(kuò)張更好的指標(biāo)[8]。

本研究結(jié)果顯示，中度近視組和高度近視組患眼術(shù)后角膜后表面曲率均呈現(xiàn)變平的趨勢。我們未發(fā)現(xiàn)波前像差引導(dǎo)FS-LASIK有相關(guān)報道，但在SMILE術(shù)后也發(fā)現(xiàn)患眼角膜后表面曲率逐漸變平[9]。同時我們發(fā)現(xiàn)，中度近視組患眼角膜后表面最薄點高度手術(shù)前后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為近視度數(shù)越高，周邊基質(zhì)變陡越明顯，中央角膜基質(zhì)變平造成輕度遠(yuǎn)視漂移所致。龍克利等[10]研究顯示，高度近視患者FS-LASIK術(shù)后1年角膜后表面頂點高度和最薄點高度與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果略有差異的原因可能為手術(shù)方式略有不同。無論常規(guī)FS-LASIK還是波前像差引導(dǎo)FS-LASIK術(shù)后角膜后表面都是相對穩(wěn)定的。

角膜Q值反映角膜表面非球面性的程度，正常人群的角膜前表面形態(tài)是非球面的橢球型，Q值為負(fù)值。Yebra-Pimentel等[11]收集109名不同屈光度大學(xué)生角膜非對稱性數(shù)值，發(fā)現(xiàn)Q值分布在-0.42～-0.03。角膜屈光手術(shù)后角膜前表面Q值往往會從負(fù)值變?yōu)檎?，而后表面Q值也會發(fā)生變化,角膜后表面形態(tài)趨向扁橢圓形[12]。也有文獻(xiàn)[13]發(fā)現(xiàn)，在SMILE術(shù)后3個月時角膜后表面Q值在中高度近視組患眼手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王澤歐等[14]認(rèn)為，角膜Q值的調(diào)整只能解決規(guī)則的像差，波前像差引導(dǎo)LASIK對角膜非球面變化要小于常規(guī)LASIK。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK角膜后表面Q值在中度近視組和高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而兩組間相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，說明雖然波前像差引導(dǎo)FS-LASIK有修正像差作用，但是角膜后表面Q值仍會變化，且屈光度不同對角膜后表面Q值影響也不同，這和鄭燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)類似。

在人眼存在的高階像差中，對視覺質(zhì)量影響最大的是第三階像差(彗差和三葉草) 和第四階像差(球面像差和二次散光) ，特別是角膜屈光手術(shù)后所造成的高階像差的變化更是如此。人眼角膜為一非球面形狀， 周邊曲率低于中央， 同時晶狀體中央屈光指數(shù)高于周邊， 再加上瞳孔的存在， 能在生理狀況下減少人眼的球差。FS-LASIK術(shù)后高階像差增大主要是球差和彗差增加，切削深度越大，對球差影響越大[15]。角膜屈光手術(shù)后相對來說角膜后表面高階像差變化要比前表面小很多[16]。本研究結(jié)果顯示，全角膜像差、角膜后表面球差在中度近視組患眼手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)后1年和術(shù)前球差變化值與術(shù)前SE的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，高度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE呈中度相關(guān)，而中度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE無明顯相關(guān)性。Wu等[4]認(rèn)為,波前像差引導(dǎo)FS-LASIK能有效減少高度近視患眼的彗差而對球差意義不大。這與本研究結(jié)果有所不同，目前認(rèn)為角膜屈光手術(shù)后球差會發(fā)生變化，其原因主要是球差增加與角膜基質(zhì)切削后角膜形態(tài)改變有關(guān)，角膜中央變平坦，周邊變陡峭[15-17]。我們認(rèn)為患眼術(shù)前屈光度越高，術(shù)中切削越深，術(shù)后角膜后表面球差變化越大，全角膜像差變化越大。垂直彗差在垂直子午線上創(chuàng)造了多焦的效果，增加了焦深，有助于提高近視力和閱讀能力[18]。波前像差引導(dǎo)FS-LASIK的光學(xué)區(qū)周圍存在過渡區(qū)，通過波前像差引導(dǎo)補(bǔ)償與抵消術(shù)后高階像差的變化，故該術(shù)式在術(shù)后各高階像差的變化上存在優(yōu)勢[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患眼角膜后表面垂直彗差術(shù)前、術(shù)后1個月相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患眼術(shù)后1年角膜后表面垂直彗差相比差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患眼間水平彗差手術(shù)前后相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這和Wang等[20]的結(jié)論相似，他們在對134眼進(jìn)行為期1年的隨診發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)前后垂直彗差差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而水平彗差無明顯變化，可能與角膜瓣愈合有關(guān)。

不少文獻(xiàn)認(rèn)為影響 ACD 的因素包括年齡、角膜橫徑、瞳孔直徑、晶狀體厚度，而與眼壓、CCT無明顯相關(guān)性[21-23]。也有報道發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后ACD會變淺[24]。本研究結(jié)果顯示，中度近視組和高度近視組患眼ACD、ACV手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，ACA手術(shù)前后相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩組不同時間點進(jìn)行比較也發(fā)現(xiàn)ACA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對前房的影響主要在中央前房，對周邊前房影響較小。當(dāng)然由于樣本量所限，數(shù)據(jù)存在一定局限性，需要我們擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

本研究通過對波前像差引導(dǎo)FS-LASIK術(shù)后角膜后表面到前房結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK雖然對患者高階像差有一定改善，但對角膜后表面和前房結(jié)構(gòu)仍然有一定影響，主要集中在中央?yún)^(qū)，對周邊影響相對較小，術(shù)后1年眼前節(jié)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定。后期是否會繼續(xù)出現(xiàn)變化仍需我們進(jìn)一步探討，同時我們發(fā)現(xiàn)屈光度越高，即使使用波前像差引導(dǎo)，術(shù)后全角膜像差仍然會發(fā)生變化。因此，對于高度近視、超高度近視患眼一定要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。