半導(dǎo)體藍(lán)激光應(yīng)用于膀胱腫瘤日間手術(shù)22例的初步體會(huì)

鄭鵬毅，郭 嘉，每曉鵬，蔣玉梅，范晉海，李 磊，王 強(qiáng)，賀大林，吳開杰

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.泌尿外科，2.麻醉科，陜西西安 710061)

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步、麻醉技術(shù)的發(fā)展、疾病診治理念的轉(zhuǎn)變，日間手術(shù)作為一種新型的診療方式在泌尿外科領(lǐng)域逐漸被廣泛應(yīng)用。日間手術(shù)由英國小兒外科醫(yī)師 JAMES于 20世紀(jì)初提出，是指患者入院、手術(shù)、出院在24 h內(nèi)完成，住院最長時(shí)間不超過 48 h 的一種手術(shù)模式。非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumour，TURBT)[1]治療，其作為一種經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)操作，非常適宜日間手術(shù)。藍(lán)激光是一種450 nm半導(dǎo)體激光，最近被應(yīng)用于膀胱腫瘤、前列腺增生等微創(chuàng)手術(shù)。實(shí)踐證明藍(lán)激光具有切割效率高、傷口無碳化[2]、安全性高、無閉孔神經(jīng)反射或膀胱穿孔等優(yōu)勢(shì)。對(duì)此，依托于西安交通大學(xué)2020 年成立的日間手術(shù)中心，我科率先開展了經(jīng)尿道膀胱腫瘤藍(lán)激光切除的日間手術(shù)，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)將初步結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料及入排標(biāo)準(zhǔn)入組22例NMIBC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②通過日間手術(shù)麻醉評(píng)估基本要求，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)(美國麻醉師協(xié)會(huì))；③術(shù)前膀胱鏡顯示腫瘤小于3個(gè)，最大直徑不超過2 cm；④盆腔磁共振顯示膀胱腫瘤為T1期；⑤患者行為能力正常，能通過微信及時(shí)溝通，并有家人陪護(hù)；⑥患者自愿參加手術(shù)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法使用經(jīng)尿道手術(shù)方式切除腫瘤的膀胱腫瘤患者；②膀胱內(nèi)腫瘤數(shù)量超過3個(gè)，或單個(gè)腫瘤直徑超過2 cm；③嚴(yán)重尿路梗阻無法經(jīng)尿道手術(shù)者；④有難以控制的泌尿道感染者、有嚴(yán)重的全身疾病或慢性消耗疾病不適宜手術(shù)者、正在接受抗凝治療且不能停藥者。

1.2 手術(shù)方法藍(lán)激光日間手術(shù)：患者全身麻醉，取截石位，置入膀胱鏡及藍(lán)激光操作手件，行常規(guī)膀胱鏡檢查，確認(rèn)膀胱腫瘤位置及數(shù)目，經(jīng)操作通道置入藍(lán)激光光纖，沿腫瘤基底1.0 cm正常黏膜處標(biāo)記范圍；選擇藍(lán)激光電切10 W功率，于膀胱腫瘤基底標(biāo)記，環(huán)形逐層切割膀胱腫瘤，深度達(dá)逼尿肌。完整整塊切除膀胱腫瘤，標(biāo)本可由膀胱鏡鞘直接沖出，創(chuàng)面徹底止血。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后即刻行膀胱灌注化療，于術(shù)后當(dāng)天或第2日早晨拔除尿管出院，出院時(shí)囑患者多飲水，若病情變化，如有大量血尿、高熱、排尿困難等囑其及時(shí)就診。出院后24 h電話隨訪，微信群長期隨訪，并對(duì)其進(jìn)行康復(fù)和應(yīng)急指導(dǎo)。術(shù)后按照病理結(jié)果給予膀胱維持灌注治療及膀胱鏡復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)院前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白下降量、并發(fā)癥情況及處理、隨訪、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意率(日間手術(shù)情況、日間病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及延續(xù)性護(hù)理需求3方面)。滿意度采用調(diào)查問卷形式進(jìn)行，評(píng)價(jià)分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料納入NMIBC患者22例，男性為主；患者相對(duì)年輕，年齡范圍38～65歲；腫瘤以單發(fā)為主，絕大多數(shù)腫瘤位于左右側(cè)壁。腫瘤術(shù)后病理分期均證實(shí)為NMIBC，病理分級(jí)以低級(jí)別尿路上皮癌為主(表1)。

表1 藍(lán)激光日間手術(shù)患者臨床基線資料 [例(%)]

2.2 主要觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果本組治療的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳見表2?；颊邼M意度為100.0%。

表2 藍(lán)激光日間手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)

2.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例，均為輕度不良事件，其中1例(4.5%)患者發(fā)生膀胱炎癥狀，給予口服頭孢克肟2 d后癥狀消失；1例(4.5%)出現(xiàn)膀胱痙攣，給予口服琥珀酸索利那新片后緩解；術(shù)中未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，未出現(xiàn)膀胱穿孔等嚴(yán)重不良事件；拔除尿管未發(fā)生尿潴留事件。

3 討 論

日間手術(shù)作為一種醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新模式，不僅縮短了住院時(shí)間，而且能基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來優(yōu)化疾病診治流程，既保證治療效果可靠，又保證質(zhì)量安全。日間手術(shù)已逐漸被患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可和應(yīng)用。近年來，日間手術(shù)已逐漸應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域[3]，特別是新的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的出現(xiàn)以及加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的實(shí)施[4]，絕大多數(shù)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)可通過日間手術(shù)模式開展[5]。此外，日間手術(shù)模式，在節(jié)約醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)保資金方面也顯示出優(yōu)勢(shì)。

膀胱腫瘤絕大多數(shù)是NMIBC[2]，治療主要手段是TURBT，其作為經(jīng)自然腔道、創(chuàng)傷小的手術(shù)操作，非常適宜開展日間手術(shù)。白云金等[6]已報(bào)道了TUTBT在膀胱腫瘤日間手術(shù)中的開展情況，但藍(lán)激光在NMIBC診治的日間手術(shù)模式仍未報(bào)道。藍(lán)激光是一種450 nm新型激光[2]，是最近應(yīng)用于膀胱腫瘤治療的新方法，已被證實(shí)具有切割效率高、安全性高、無閉孔神經(jīng)反射或膀胱穿孔、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，理論上很適合日間手術(shù)的開展。

本研究證實(shí)，藍(lán)激光日間手術(shù)的術(shù)前預(yù)住院是優(yōu)化診治流程的有效舉措，首診醫(yī)師初篩符合日間手術(shù)條件后，開具日間手術(shù)住院證，由?？曝?zé)任護(hù)士協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技、麻醉等各個(gè)科室，盡快完善相關(guān)檢查，符合住院條件，盡快住院。特別要注意的是選擇無嚴(yán)重合并癥、體能好、依從性高的患者開展日間手術(shù)。此外，因?yàn)槿臻g手術(shù)周轉(zhuǎn)快，除了本身手術(shù)要求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)前溝通和術(shù)后隨訪將起到重要補(bǔ)充和指導(dǎo)治療的作用。

篩選合適的膀胱腫瘤患者開展藍(lán)激光日間手術(shù)，具體要求如下：相對(duì)年輕、溝通性好、術(shù)前完善常規(guī)檢查、自愿接受日間手術(shù)、術(shù)后能實(shí)時(shí)隨訪到；嚴(yán)格制定手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤相對(duì)直徑小，個(gè)數(shù)少；藍(lán)激光采用整塊剜除技術(shù)，一次性切除，手術(shù)時(shí)間短，標(biāo)本完整，既有瘤冠又有基底，避免標(biāo)本碎塊化和過多時(shí)間用在止血上，腫瘤直徑<2 cm，幾乎不用分隔標(biāo)本，可經(jīng)鏡鞘沖出。

研究證明，藍(lán)激光日間手術(shù)滿意率高，對(duì)于患者工作、生活、學(xué)習(xí)等各項(xiàng)事務(wù)連續(xù)性中斷時(shí)間最少，符合當(dāng)代社會(huì)人們的需求和期望，是最優(yōu)化的適用于現(xiàn)代醫(yī)療場(chǎng)景的診療模式。本研究院前檢查無需住院，醫(yī)療費(fèi)用消耗少[7]，且能醫(yī)保報(bào)銷，出院后隨訪及時(shí)、連續(xù)[8]，為保證診療安全，我科開通24 h綠色通道。林莉等[9]對(duì)3 380例日間手術(shù)后出院的患者進(jìn)行并發(fā)癥分析，無出院后30 d內(nèi)死亡，無心肺功能衰竭發(fā)生等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明日間手術(shù)是一種安全的醫(yī)療模式。

綜上所述，在選擇合適患者、外科技術(shù)成熟、 合理圍手術(shù)期管理方案及麻醉和護(hù)理到位等條件下，日間手術(shù)模式下采用藍(lán)激光系統(tǒng)治療NMIBC效果好，住院時(shí)間短，出血量少，滿意率高，并能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全可行、經(jīng)濟(jì)高效的模式，可以減少住院時(shí)間并最大限度地降低醫(yī)療成本，適合在有條件的醫(yī)療中心推廣。但本研究的局限性包括病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，具有明顯的局限性，只反映了單中心的初步經(jīng)驗(yàn)，其日間手術(shù)模式的廣泛推廣應(yīng)用還有待進(jìn)一步的研究探索。