機(jī)器人輔助與開放根治性切除術(shù)治療直徑>8 cm的復(fù)雜性腎腫瘤的療效比較

崔金山，于栓寶，洪國棟，陶 金，范雅峰，董 彪，朱照偉，張雪培，2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，2.河南省慢性腎臟疾病精準(zhǔn)診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052)

根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)是治療大型和局部晚期腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，目前可選擇的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)[1]。腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與開放手術(shù)相比較具有相似的腫瘤控制效果和更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[2]；與機(jī)器人手術(shù)相比具有相似的手術(shù)效果和更低的費(fèi)用，因此腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是治療T1b期、T2期局限性腎癌的首選方法[3-4]。目前國內(nèi)外的研究也多集中于腹腔鏡和開放根治性腎切除術(shù)，但處理復(fù)雜性大腎腫瘤時(shí)，由于腹腔鏡操作可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長、失血量多且不能確保完整切除腫瘤，故臨床多采用開放手術(shù)[5-6]。本研究將復(fù)雜性大腎腫瘤定義為腫瘤最大徑>8 cm且合并周圍組織浸潤或粘連,區(qū)域腫大淋巴結(jié)、腎靜脈及下腔癌栓、同側(cè)和/或?qū)?cè)腎上腺轉(zhuǎn)移等情況。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清放大視野、靈活可彎曲機(jī)械臂及減震濾顫等優(yōu)勢(shì)，能克服傳統(tǒng)腹腔鏡的部分缺陷，促使其應(yīng)用范圍擴(kuò)展至許多復(fù)雜病情的處理，比如復(fù)雜大腎腫瘤根治性腎切除聯(lián)合腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腎癌根治聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)等[7]，但目前國內(nèi)關(guān)于機(jī)器人輔助手術(shù)處理復(fù)雜性大腎腫瘤的研究較少[8-9]，且與開放手術(shù)之間的比較研究鮮有報(bào)道。故本研究將比較機(jī)器人輔助和開放根治性腎切除術(shù)治療復(fù)雜大(腫瘤直徑>8 cm)腎腫瘤的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究納入2015年11月-2019年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行機(jī)器人輔助或開放復(fù)雜根治性腎切除術(shù)的患者24例，腫瘤最大徑均>8 cm，其中男性15 (63%)例，女性9 (38%)例，患者中位年齡51[四分位數(shù)間距(interquartile range，IQR)：46～60]歲。6例患者因體檢發(fā)現(xiàn)、10例患者出現(xiàn)腰/腹痛、4例患者出現(xiàn)尿血、2例患者表現(xiàn)為反復(fù)低熱、1例患者表現(xiàn)為腹痛和血尿、1例患者表現(xiàn)為腰痛和反復(fù)低熱。腫瘤位于左側(cè)和右側(cè)各12 (50%)例；腫瘤最大徑中位數(shù)為117 (IQR：95～134) mm。臨床T分期：T2a期6例、T2b期8例、T3a期6例、T4期4例。術(shù)前影像學(xué)提示7例患者存在腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可疑轉(zhuǎn)移；2例患者可疑骨轉(zhuǎn)移、4例患者可疑肺轉(zhuǎn)移、1例患者可疑肝臟和骨轉(zhuǎn)移，本研究未納入合并下腔靜脈瘤栓的病例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有可疑淋巴結(jié)腫大時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫瘤侵犯腎上腺時(shí)行腎上腺切除術(shù)；該研究不納入合并下腔靜脈瘤栓的病例。所有手術(shù)均由同一術(shù)者經(jīng)腹腔途徑進(jìn)行。

1.2.1機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù) 氣管插管麻醉成功后患者取健側(cè)臥位，腰部襯以軟墊并對(duì)準(zhǔn)腰橋，不升高。常規(guī)消毒鋪巾，取平臍外側(cè)3 cm切口，置入氣腹針后經(jīng)注水試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入腹腔后充入CO2至15 mmHg，拔除氣腹針后置入12 mm一次性Trocar，進(jìn)鏡觀察腹腔內(nèi)無損傷，然后直視下完成其他操作孔的建立。在患側(cè)肋緣下和髂前上棘內(nèi)上方分別置入8 mm Trocar，在患側(cè)下腹部和臍上方分別置入12 mm Trocar。鎖定機(jī)器人后將Trocar與機(jī)械臂固定，分別置入器械。打開側(cè)腹膜，松解粘連的腸管，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，在腎下極處找到性腺血管及輸尿管，沿性腺血管向上分離至腎門，仔細(xì)分離找到腎動(dòng)脈，將動(dòng)脈分離后用3枚Hem-o-lok夾閉后切斷，同法處理腎靜脈，然后在腎周脂肪囊外游離腎臟，在腎下極處將性腺血管及輸尿管分別分離，用Hem-o-lok夾閉后切斷，將腎及腎周脂肪完整切除。如有需要，在腎上極處將同側(cè)腎上腺與腎臟一并切除，清除腎門及大血管旁的淋巴組織。創(chuàng)面徹底止血后，撤出機(jī)器人，擴(kuò)大Trocar口取出標(biāo)本，留置F28膠管引流并固定。清點(diǎn)器械無誤，依次關(guān)閉切口。

1.2.2開放根治性腎切除術(shù) 氣管插管麻醉成功后患者取平臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，取肋緣下切口15～20 cm，依次切開皮膚、皮下組織，肌肉各層，進(jìn)入腹腔，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，暴露腎區(qū)，向下游離腎下極，解剖出輸尿管并盡可能向下游離，將輸尿管及生殖靜脈夾閉后離斷結(jié)扎。游離腎門，切開腎門部位的腎周脂肪，暴露腎門，仔細(xì)分離腎動(dòng)、靜脈，并分別予以夾閉后離斷結(jié)扎。然后向上游離腎上極，將腎周脂肪、腎周筋膜、患腎整塊切除。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中情況，其中3例患者因腫瘤與周圍臟器粘連緊密行鈍性/銳性分離、1例患者行腎靜脈瘤栓切除術(shù)、1例患者行同側(cè)腎上腺切除、6例患者行腎門淋巴結(jié)清掃、1例患者行下腔靜脈和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。將組織切除后送病理檢查，放置腹腔引流管1根，然后逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察及隨訪方法通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后并發(fā)癥等參數(shù)。分別于術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查泌尿系超聲；其后每6～12個(gè)月于門診或當(dāng)?shù)貜?fù)查肝腎功能及胸部和泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，并電話隨訪復(fù)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用R4.1.1軟件整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用中位數(shù)(Median，M)IQR分組描述復(fù)雜腎腫瘤患者的臨床資料，采用Fisher’s確切檢驗(yàn)分析分類數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析連續(xù)性數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

該研究根據(jù)手術(shù)方式將納入的患者分為機(jī)器人手術(shù)組(9例)和開放手術(shù)組(15例)。兩組患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、手術(shù)部位、術(shù)前肌酐、健側(cè)腎eGFR、患側(cè)腎eGFR和術(shù)前轉(zhuǎn)移比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放手術(shù)組患者有臨床癥狀者比例[14例(93.3%)vs.4例(44.4%)，P=0.015]和腫瘤最大徑[124 (114～143)mmvs.95(87～100)mm，P=0.021]均高于機(jī)器人手術(shù)組患者(表1)。

表1 行機(jī)器人和開放根治性切除術(shù)的復(fù)雜大腎腫瘤患者的一般資料比較 [M(IQR)]

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。與開放手術(shù)組相比，機(jī)器人手術(shù)組的術(shù)中出血量(100 mLvs.800 mL，P=0.006)、患者輸血比例(0%vs.60.0%，P=0.007)均顯著降低。術(shù)后病理包括腎透明細(xì)胞癌17例(WHO/ISUP分級(jí)系統(tǒng)：≤Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)2例)，腎乳頭狀癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，集合管癌1例，XP11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌3例。中位隨訪時(shí)間為50(25～67)個(gè)月，4例(4/11，36%)開放手術(shù)組患者和1例(1/6，17%)機(jī)器人手術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生新發(fā)轉(zhuǎn)移(術(shù)前無轉(zhuǎn)移)，4例開放手術(shù)組患者因腫瘤晚期發(fā)生死亡(其中3例術(shù)前發(fā)生可疑轉(zhuǎn)移)。

表2 機(jī)器人輔助與開放根治性切除復(fù)雜大腎腫瘤的手術(shù)參數(shù)和圍手術(shù)期結(jié)果比較 [M(IQR)]

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的2%～3%，是泌尿系致死率最高的惡性腫瘤[10]。對(duì)于不適合腎部分切除術(shù)的局限性腎癌患者，以及局部進(jìn)展性腎癌患者，根治性腎切除術(shù)是其首選治療方式[4]。大腎腫瘤更常合并周圍浸潤或粘連，區(qū)域腫大淋巴結(jié)，伴腎靜脈及下腔癌栓，同側(cè)和/或?qū)?cè)腎上腺轉(zhuǎn)移等情況增加了手術(shù)難度，開放手術(shù)是這些復(fù)雜大腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，近年來采用微創(chuàng)方法行根治性腎切除術(shù)的比例呈上升趨勢(shì)，同時(shí)在復(fù)雜大腎腫瘤的根治性切除術(shù)中也呈現(xiàn)出相似趨勢(shì)[11]。

本研究納入24例復(fù)雜大腎腫瘤患者，其中9例行機(jī)器人輔助手術(shù)，15例行開放手術(shù)。9例機(jī)器人輔助復(fù)雜大腎腫瘤根治性切除術(shù)均順利開展，無中轉(zhuǎn)開放。一項(xiàng)關(guān)于大腎腫瘤(腫瘤直徑>10 cm)根治性切除的研究顯示機(jī)器人輔助手術(shù)的中轉(zhuǎn)開放率為7.7%，低于腹腔鏡手術(shù)(11.4%)，且機(jī)器人中轉(zhuǎn)開放手術(shù)多發(fā)生于外科醫(yī)生開展機(jī)器人手術(shù)的早期[11]。一項(xiàng)納入101例復(fù)雜腎腫瘤根治性切除術(shù)的研究，包括1例合并腸切除術(shù)、1例合并肝部分切除術(shù)、1例合并胰尾切除術(shù)和8例合并下腔靜脈取栓術(shù)，所有手術(shù)均由單一術(shù)者采用機(jī)器人輔助腹腔鏡完成，無中轉(zhuǎn)開放[12]。國內(nèi)外研究報(bào)道，即便伴有下腔靜脈瘤栓的T3b期以上的腎腫瘤患者，機(jī)器人輔助手術(shù)也可以安全地進(jìn)行，并且相比開放手術(shù)患者受益更多[13-16]。這些研究結(jié)果表明對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)器人術(shù)者，無論手術(shù)復(fù)雜程度如何，機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)均能順利開展，無需中轉(zhuǎn)開放。

本研究中開放手術(shù)組患者的臨床癥狀比例和腫瘤最大徑高于機(jī)器人手術(shù)組。GRIMAUD等[11]的研究顯示直徑>15 cm的腎腫瘤患者中78%的患者采用開放手術(shù)進(jìn)行切除。這些研究結(jié)果表明對(duì)于特別巨大和復(fù)雜的腎腫瘤，開放手術(shù)仍然是首選方法。采用微創(chuàng)手術(shù)根治性切除復(fù)雜大腎腫瘤的主要障礙是外科醫(yī)生感知手術(shù)難度大，特別是對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生[17-18]。機(jī)器人手術(shù)具有3D高清放大視野、靈活的機(jī)械臂、較短的學(xué)習(xí)曲線及良好的人體工程學(xué)等特點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的部分缺陷[19]。隨著我們對(duì)機(jī)器人手術(shù)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的累積，這些優(yōu)勢(shì)將促使外科醫(yī)生在處理復(fù)雜大腎腫瘤時(shí)越來越傾向于選擇機(jī)器人輔助手術(shù)[7]。在本研究中我們體會(huì)到：①機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)因腎腫瘤體積大，病變復(fù)雜，應(yīng)取側(cè)臥位經(jīng)腹入路完成，腰部對(duì)準(zhǔn)腰橋，但不必升高腰橋，這樣增大了手術(shù)空間，使腸管等腹腔臟器靠重力作用向?qū)?cè)下垂，利于手術(shù)區(qū)域的顯露；②機(jī)器人輔助根治性切除復(fù)雜大腎腫瘤的關(guān)鍵步驟在于腎蒂大血管的解剖和顯露，生殖靜脈標(biāo)志法是以生殖靜脈作為標(biāo)志，快速分離擴(kuò)大腰大肌筋膜平面，上挑腎下極復(fù)合體并伸直腎靜脈，利用30°腹腔鏡的角度觀察，多能在腎靜脈下方找到腎動(dòng)脈；③分離時(shí)右側(cè)手術(shù)沿著下腔靜脈邊緣逆時(shí)針方向分離，左側(cè)手術(shù)沿著腹主動(dòng)脈表面順時(shí)針方向分離，根治性切除由Gerota筋膜和脂肪囊包裹的腎臟及腫瘤、輸尿管上段等器官和組織。

一項(xiàng)Meta分析表明機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)的術(shù)中出血量(加權(quán)平均差為702 mL，P=0.010)、術(shù)后住院時(shí)間(加權(quán)平均差為3.06 d，P=0.002)和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.56，P<0.001)均低于開放手術(shù)組，其他手術(shù)參數(shù)和腫瘤控制效果在兩組中的差異不顯著[3]。本研究中機(jī)器人手術(shù)組患者的術(shù)中出血量也低于開放手術(shù)組(100 mLvs.800 mL，P=0.006)，同時(shí)術(shù)中輸血比例低于開放手術(shù)組患者(0.0%vs.60.0%，P=0.007)。這些研究結(jié)果似乎說明機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)具有一些關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)，包括術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等。但Meta分析納入的研究存在高度異質(zhì)性[3]，且本研究更傾向于采用開放手術(shù)處理特別巨大和復(fù)雜的腎腫瘤，因此需開展長期隨訪的隨機(jī)臨床研究以獲得更明確的研究結(jié)果。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)根治性切除復(fù)雜大腎腫瘤具有可行性、安全性和有效性，且機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中出血量少于開放手術(shù)，但該研究中機(jī)器人手術(shù)的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)可能與術(shù)者更傾向于采用開放手術(shù)處理特別巨大和復(fù)雜的腎腫瘤相關(guān)。將來應(yīng)開展大樣本，長期的隨機(jī)臨床研究以明確研究結(jié)果。