Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法在遠(yuǎn)端尿道下裂合并小陰莖頭畸形中的應(yīng)用

李 佳，熊紅星，擺俊博，劉開(kāi)放，娜菲莎·吐?tīng)柕兀瑒?帥，李萬(wàn)富，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054)

尿道下裂是男性最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)畸形之一[1]，其中遠(yuǎn)端型占一半以上，在遠(yuǎn)端尿道下裂的患兒中有24.5%的患兒同時(shí)患有小陰莖頭畸形[2]。其手術(shù)修復(fù)始終是難題，尿道下裂最常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿道瘺，其發(fā)病率為5%～20%，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)新尿道的覆蓋是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一[3-4]。Mathieu術(shù)適用于冠狀溝下型以及尿道口位于陰莖體前1/3的患者，其要求患者陰莖頭發(fā)育好、陰莖腹側(cè)皮下組織充裕，但小陰莖頭畸形的病例容易出現(xiàn)尿道口狹窄、尿道瘺等并發(fā)癥，并且術(shù)后形成的尿道口為水平圓形，外觀接受度較低[5-6]。本文回顧性分析2018年1月-2021年6月間收治的72例遠(yuǎn)端尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒，分析改良手術(shù)的實(shí)用性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月—2021年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科收治的遠(yuǎn)端型尿道下裂合并小陰莖頭畸形的72例患兒的臨床資料。所有患兒均為遠(yuǎn)端型尿道下裂，無(wú)或輕度陰莖下彎，均符合小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于陰莖頭寬度<10 mm的患兒，行激素(丙酸睪酮膏)治療后，當(dāng)陰莖頭寬度≥10 mm時(shí)，再行手術(shù)治療。排除二次手術(shù)、嚴(yán)重陰莖下彎、已行包皮環(huán)切術(shù)的病例。按照手術(shù)方式不同，將患兒分為兩組，研究組患兒采用Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法治療，對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)Mathieu術(shù)治療。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患兒均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生完成，術(shù)前所有家屬均被告知手術(shù)方案，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前關(guān)于小陰莖頭畸形的陰莖頭寬度的界定仍有爭(zhēng)議，據(jù)BUSH等[2]的研究表明，陰莖頭最大寬度<14 mm是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此本研究將陰莖頭最大寬度≤14 mm作為小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1Mathieu聯(lián)合舌形皮瓣法 患兒全身麻醉后常規(guī)消毒，陰莖頭頂端縫合一針牽引，保留原尿道板，沿尿道溝兩側(cè)0.4～0.5 cm縱行切開(kāi)陰莖頭及陰莖皮膚，長(zhǎng)度略長(zhǎng)于尿道口至陰莖頭距離，尿道口下緣U形切開(kāi)。在冠狀溝下0.5 cm處環(huán)形切開(kāi)，在陰莖白膜和深筋膜間充分游離，陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，切除陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶和瘢痕組織，如仍有下彎，沿陰莖海綿體白膜向背側(cè)游離，在陰莖背側(cè)中線及兩側(cè)直接縫合白膜3針進(jìn)行緊縮。尿道內(nèi)置入F8的硅膠導(dǎo)尿管，尿道口兩側(cè)做平行切口，寬約0.6 cm，取一條形皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度與尿道缺損相等。皮瓣翻轉(zhuǎn)向上與尿道口遠(yuǎn)端切口用6-0可吸收線連續(xù)縫合成管狀，分離背側(cè)包皮筋膜覆蓋于新成尿道上?？p合陰莖頭兩翼張力較高，強(qiáng)行縫合尿道外口狹窄可能性大，背側(cè)包皮修剪成舌形皮瓣并轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，舌形部?jī)蓚?cè)緣分別和陰莖頭裂兩側(cè)創(chuàng)面緣縫合，剪除多余包皮，冠狀溝切緣縫合，最后修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面(圖1A～E)。

A：成形尿道，白色箭頭所示陰莖頭呈現(xiàn)張力；B、C舌型皮瓣覆蓋+陰莖頭成形，黑色箭頭所示為舌型皮瓣覆蓋后，陰莖頭成形；D：修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面；E：術(shù)后外觀。

1.3.2Mathieu術(shù) 患兒全身麻醉后常規(guī)消毒，陰莖頭頂端縫合一針牽引，保留原尿道板，沿尿道溝兩側(cè)0.4～0.5 cm縱行切開(kāi)陰莖頭及陰莖皮膚，長(zhǎng)度略長(zhǎng)于尿道口至陰莖頭距離，尿道口下緣U形切開(kāi)。在冠狀溝下0.5 cm處環(huán)形切開(kāi)，在陰莖白膜和深筋膜間充分游離，陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，切除陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶和瘢痕組織；如仍有下彎，沿陰莖海綿體白膜向背側(cè)游離，在陰莖背側(cè)中線及兩側(cè)直接縫合白膜3針進(jìn)行緊縮。尿道內(nèi)置入F8的硅膠導(dǎo)尿管，尿道口兩側(cè)做平行切口，寬約0.6 cm，取一條形皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度與尿道缺損相等。皮瓣翻轉(zhuǎn)向上與尿道口遠(yuǎn)端切口用6-0可吸收線連續(xù)縫合成管狀，分離背側(cè)包皮筋膜覆蓋于新成尿道上。將陰莖頭兩側(cè)翼包繞新尿道，兩層縫合修復(fù)陰莖頭，最后修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面。

1.4 手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)陰莖外觀基本正常，陰莖下彎完全矯正；尿道外口于陰莖頭前端正位開(kāi)口，陰莖頭呈圓錐狀，患兒可正常站立排尿。無(wú)尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5 d拆除包扎敷料，12～14 d拔出導(dǎo)尿管。通過(guò)術(shù)后1、6、12個(gè)月隨訪，觀察比較兩組手術(shù)的成功率及術(shù)后尿道狹窄、尿道瘺、尿道憩室、陰莖頭裂開(kāi)等的發(fā)生率(圖2A、B)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況比較兩組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患兒術(shù)后隨訪情況72例患兒術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪15.6(6～18)個(gè)月。陰莖頭裂開(kāi)研究組1例、對(duì)照組3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4例于術(shù)后6～12個(gè)月行尿道板縱切卷管成形術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty,TIP)修復(fù)。尿瘺研究組2例、對(duì)照組9例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；9例均于術(shù)后6～12個(gè)月修補(bǔ)。尿道狹窄研究組1例、對(duì)照組1例，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2例行尿道擴(kuò)張成功。尿道憩室研究組0例、對(duì)照組2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2例尿道憩室均切除。手術(shù)成功率研究組88.57%，對(duì)照組59.45%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。研究組術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，切口愈合良好，陰莖外觀較為滿意(圖2A、B)。

A：腹側(cè)觀；B：背面觀

表1 兩組患兒基本資料及手術(shù)情況比較

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

尿道下裂修補(bǔ)術(shù)是目前治療尿道下裂的主要方法，手術(shù)方式多種多樣。合并小陰莖頭畸形的尿道下裂患兒由于其本身的解剖特點(diǎn)和生理所限，該手術(shù)仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Mathieu術(shù)為采用帶蒂皮瓣成形尿道法[7]，與增加制作新尿道的材料和改良尿道成形的TIP術(shù)及加蓋島狀皮瓣(onlay)術(shù)[8]等先后被提出并應(yīng)用于臨床治療中，后期也有學(xué)者嘗試采用口腔黏膜、膀胱黏膜植入尿道等術(shù)式，也取得了一定的臨床療效[9]。通過(guò)使用帶蒂的舌型皮瓣覆蓋已成形的尿道，可有效降低尿道瘺等并發(fā)癥[10]。Mathieu術(shù)式，適用于冠狀溝型、冠狀溝下型及尿道口位于陰莖體前段1/3的患兒，是目前已被公認(rèn)為修復(fù)無(wú)陰莖下彎的遠(yuǎn)端型尿道下裂的一個(gè)良好術(shù)式[11]。Mathieu術(shù)操作簡(jiǎn)便安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，且伴有小陰莖頭畸形的患兒，強(qiáng)行縫合陰莖頭及冠狀溝可能會(huì)增加尿道狹窄及尿道裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)[12]；此外術(shù)后陰莖外觀滿意度較差，因此臨床上越來(lái)越少選擇Mathieu術(shù)。盡管Mathieu術(shù)對(duì)于此型尿道下裂也有較高的尿瘺和尿道狹窄的發(fā)生率，但相對(duì)于TIP術(shù)較少。因此我們?cè)贛athieu術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，提出了Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法。其核心是運(yùn)用Mathieu術(shù)將尿道重建后，在背側(cè)包皮修剪成舌形皮瓣并轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，舌形部?jī)蓚?cè)緣分別和陰莖頭裂兩側(cè)創(chuàng)面緣縫合。本研究通過(guò)比較分析35例Mathieu術(shù)聯(lián)合皮瓣覆蓋法與37例Mathieu術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率后認(rèn)為：在尿瘺和手術(shù)成功率方面，研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在尿道憩室及尿道狹窄發(fā)生率上，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。雖然研究組術(shù)后陰莖頭裂開(kāi)的發(fā)生率較對(duì)照組降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是樣本量少的原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于小陰莖頭畸形的尿道下裂患兒，TIP術(shù)并不是最好的選擇，尤其對(duì)于尿道板寬度≤0.6 cm的患兒，使用TIP會(huì)增加尿道瘺及尿道狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，因此筆者未使用TIP術(shù)治療此類(lèi)患兒。

聯(lián)合皮瓣覆蓋法相對(duì)于傳統(tǒng)Mathieu術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①采用陰莖背側(cè)包皮外板舌型皮瓣很大程度上增加了可覆蓋尿道的材料，從而降低了縫合陰莖與陰莖頭時(shí)的張力，因此減少術(shù)后尿道外口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于在合并小陰莖頭畸形的患兒中開(kāi)展；同時(shí)增加了陰莖頭的寬度，改善陰莖頭外觀，使患兒及家屬更容易接受。②帶蒂皮瓣的轉(zhuǎn)移對(duì)重建的尿道加以覆蓋，很大程度上降低了傷口感染的機(jī)會(huì)，增加了皮瓣的存活率，有利于減少尿道并發(fā)癥的發(fā)生。③Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)周期較短，對(duì)于已掌握Mathieu術(shù)的醫(yī)生容易開(kāi)展。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較Mathieu術(shù)低，術(shù)后尿道外口呈裂隙狀，接近自然尿道外口，通過(guò)增加陰莖頭的體積，可使術(shù)后陰莖頭外觀呈錐形，獲得較為滿意的陰莖外觀。

本研究所有患兒均一期完成尿道修補(bǔ)，筆者認(rèn)為在手術(shù)條件滿足的情況下，要盡可能完成改良手術(shù)，Mathieu手術(shù)可能增加了患者的痛苦和費(fèi)用，并且浪費(fèi)了十分珍貴的覆蓋材料。雖然使用該改良手術(shù)方案花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可對(duì)寶貴的皮膚材料充分應(yīng)用，減少術(shù)后尿道瘺和尿道裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)可增加陰莖頭的組織，改善患兒陰莖頭較小的缺陷。

術(shù)后尿道并發(fā)癥的發(fā)生可能與尿道本身發(fā)育情況差、尿道局部組織血運(yùn)不足及尿道覆蓋不全有關(guān)，因此行本術(shù)式時(shí)，需要注意：①帶蒂皮瓣的分離和裁剪長(zhǎng)度要充分，避免產(chǎn)生較大的張力和損傷血管蒂，提高皮瓣的成活率，增加手術(shù)成功率。②在裁剪舌型皮瓣前要設(shè)計(jì)好需要尺寸，裁剪皮瓣過(guò)小、寬度不夠時(shí)，不能有效降低陰莖頭及冠狀溝縫合時(shí)的張力，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；裁剪過(guò)大時(shí)，會(huì)造成陰莖腹側(cè)皮膚贅余，影響陰莖外觀美觀，并且會(huì)對(duì)患兒心理產(chǎn)生較大影響。本組有1例出現(xiàn)陰莖頭裂開(kāi)，術(shù)中皮瓣裁剪偏小，縫合時(shí)產(chǎn)生張力，皮瓣缺血壞死導(dǎo)致陰莖頭裂開(kāi)，術(shù)后行TIP術(shù)修復(fù)。③遠(yuǎn)端尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒尿道板發(fā)育較差，尿道板條件不足以包繞一定寬度的尿管時(shí)，可行尿道板縱行切開(kāi)適當(dāng)增加其寬度，降低其縫合時(shí)張力。本組1例尿道狹窄，考慮患兒尿道板條件較差，未行尿道板縱行切開(kāi)增加其尿道寬度，呈張力縫合導(dǎo)致尿道狹窄，行尿道外口擴(kuò)張術(shù)后治愈。④在使用舌型皮瓣覆蓋尿道時(shí)，需注意冠狀溝處的皮瓣張力，冠狀溝處組織較為薄弱，容易發(fā)生尿瘺，可將部分肉膜組織與陰莖白膜縫合覆蓋固定，防止尿瘺的發(fā)生。本組2例尿瘺均發(fā)生于冠狀溝處，考慮術(shù)中覆蓋不足，行修補(bǔ)術(shù)后痊愈。⑤在成形尿道外口時(shí)，可適當(dāng)修剪舌型皮瓣呈“V”型，使尿道外口接近“裂隙狀”。

綜上所述，我們認(rèn)為，在遠(yuǎn)端型尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒中應(yīng)用Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法，可以解決部分小陰莖頭畸形的患兒應(yīng)用Mathieu術(shù)后并發(fā)尿道瘺、尿道裂開(kāi)等問(wèn)題，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，初步臨床應(yīng)用手術(shù)效果滿意，近期隨訪結(jié)果較為滿意。由于本組病例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)有待今后更加深入的研究。