“辨體-辨病-辨證”模式指導(dǎo)下治療膽石癥致重度黃疸一例

蔡媛媛 蔡敏 程亞偉

膽石癥為臨床常見病，發(fā)病率居高不下，未發(fā)病時(shí)多無癥狀，如發(fā)生梗阻，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥，或可誘發(fā)膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎、甚至發(fā)生膽囊或膽管破裂穿孔等。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥及手術(shù)治療為主；中醫(yī)有療效好、安全性高、復(fù)發(fā)率低等多種優(yōu)勢。本文圍繞一則膽石癥梗阻誘發(fā)重度黃疸案，詳述“辨體—辨病—辨證”思維模式指導(dǎo)下該案的辨治過程，與同道分享如下。

1 病例資料

患者，男，38歲，主因“身、目、尿黃染2周”于2020年7月15日來診。刻下癥見：身目重度黃染，尿黃如濃茶，尿量少，右脅肋部疼痛不適且放射至后背，腹脹，口干苦、伴惡心欲嘔，煩躁，胃納差，大便干結(jié)，現(xiàn)已三日未解大便。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，腹軟，右上腹部壓痛，輕反跳痛，莫非氏征陽性，肝區(qū)叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。舌黯紅、苔厚膩偏黃，脈弦滑。我院查肝功能(2020年7月15日)：總膽紅素 229.27 μmol/L，直接膽紅素172.22 μmol/L，間接膽紅素57.1 μmol/L，堿性磷酸酶240 U/L，γ-谷氨酶轉(zhuǎn)肽酶305 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶234 U/L，總膽汁酸122.8 μmol/L。B超：膽囊大小約83×35 mm，膽囊內(nèi)見弱回聲及強(qiáng)回聲堆積，范圍約46×22 mm；膽總管上段增寬，約14 mm，中下段見弱回聲堆積，范圍約44×13 mm。結(jié)論：膽總管中下段弱回聲，結(jié)石？建議進(jìn)一步檢查。肝內(nèi)外膽管增寬。膽囊壁毛糙并囊壁膽固醇結(jié)晶。膽囊細(xì)點(diǎn)狀弱回聲堆積，考慮膽泥形成。輕度脂肪肝。脾臟、胰腺未見明顯異常。建議進(jìn)一步行胰膽管水成像排除腫瘤可能。2020年7月23日我院胰膽管水成像(見圖1)：膽總管中下段多發(fā)充盈缺損影，考慮結(jié)石。既往膽石癥病史多年，無基礎(chǔ)肝病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：1、膽石癥；2、梗阻性黃疸(重度)；3、脂肪肝。中醫(yī)診斷：黃疸—濕熱內(nèi)蘊(yùn)。因患者膽囊大，膽管擴(kuò)張明顯，有手術(shù)指征，建議患者手術(shù)治療，患者因自身原因拒絕手術(shù)治療，并要求中藥治療。反復(fù)向患者說明中藥治療過程中，可能出現(xiàn)梗阻加重或膽管/膽囊破裂等可能，患者表示理解病情，并堅(jiān)決要求中藥治療。中醫(yī)治則：清熱解毒利濕、健脾和胃化濁。方選：茵陳蒿湯合五苓散加減。

注：提示膽總管下段多發(fā)充盈缺損影呈串珠樣排列，最大者直徑大小約9 mm。

2020年7月23日一診處方：茵陳40 g、生大黃后下10 g、梔子15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、豬苓15 g、海金沙沖服10 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金30 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、白芍15 g、丹參20 g。中藥6劑。囑清淡飲食，忌油膩，嚴(yán)格戒酒；注意調(diào)暢情志。

2020年7月28日二診：身黃目黃減輕，自訴仍尿黃、尿多，右脅肋部疼痛緩解，間有放射至后背，惡心明顯減輕，口干苦緩解，少許煩躁，腹脹明顯減輕，胃納稍差，大便每日2～3次、質(zhì)稀爛。查體：全身皮膚鞏膜黃染減輕，右上腹部輕壓痛，無反跳痛，莫非氏征弱陽性，肝區(qū)無叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。舌黯紅、苔黃微膩，脈弦滑。患者大便多、納差，注意防止藥物苦寒傷陰、故酌減瀉下之力，加入健胃消食之品。處方：茵陳30 g、生大黃后下5 g、梔子10 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、豬苓15 g、海金沙沖服10 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金30 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、焦山楂10 g、丹參30 g。中藥7劑。調(diào)養(yǎng)方法如前。

2020年8月5日三診：身黃目黃明顯減輕，尿黃明顯改善，無明顯右脅肋部疼痛，仍間有惡心欲嘔，少許口干苦，無煩躁，腹脹明顯緩解，胃納改善，大便每日1～2次、質(zhì)稀爛。查體：全身皮膚鞏膜黃染明顯減輕，莫非氏征陰性，腹部無壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。舌黯紅，苔黃微膩，脈弦滑?；颊呷陨僭S惡心，無脅痛，胃納改善，故加重理氣和胃止嘔之力。處方：茵陳30 g、生大黃后下5 g、梔子10 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、海金沙沖服10 g、金錢草20 g、雞內(nèi)金15 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、陳皮30 g、生姜10 g、丹參20 g。中藥7劑水煎服日一劑。調(diào)養(yǎng)方法如前。

2020年8月19日四診：皮膚無黃染，目黃不顯，小便淡黃，近日休息不佳后右脅肋部脹痛再發(fā)，無疼痛，偶惡心，偶有口干口苦，少許腹脹，胃納可，大便每日1～2次、質(zhì)稍爛。查體：全身皮膚鞏膜黃染明天減輕，莫非氏征陰性，腹部無壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。舌黯紅，苔薄黃微膩，脈弦滑?；颊呙{痛反復(fù)，脅肋為肝之所布，且久病入絡(luò)成瘀，故守方、加重疏肝行氣、活血化瘀之力。處方：茵陳20 g、酒大黃5 g、梔子10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、赤芍15 g、海金沙沖服10 g、金錢草20 g、雞內(nèi)金15 g、郁金15 g、陳皮30 g、生姜10 g、丹參20 g。調(diào)養(yǎng)方法如前。

2020年8月26日五診：皮膚無黃染，目黃不顯，小便淡黃，無明顯右脅肋部疼痛，偶惡心，少許腹脹，胃納可，大便每日1～2次、質(zhì)稍干。舌黯紅，苔薄黃微膩，脈弦略滑?；颊呷陨僭S腹脹，大便稍干，故守方加入行氣散結(jié)增之品。處方：茵陳15 g、酒大黃5 g、梔子10 g、柴胡15 g、枳實(shí)15 g、白芍10 g、黃芩15 g、赤芍15 g、海金沙1包(10 g/包，顆粒沖)、金錢草20 g、雞內(nèi)金15 g、郁金15 g、陳皮10 g、生姜10 g、絲瓜絡(luò)15 g。中藥7劑水煎服日一劑。調(diào)養(yǎng)方法如前。

2020年9月8日六診：身黃、目黃消失，小便淡黃，無惡心，無腹脹，胃納可，大便每日1～2次、質(zhì)稍爛。舌黯紅，苔黃微膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能接近正常。B超：膽囊大小約60×26 mm，膽囊內(nèi)見弱回聲及強(qiáng)回聲堆積，范圍約31×16 mm；膽總管上段內(nèi)徑約9 mm，上段近中段似可見弱回聲堆積，范圍約16×7 mm。結(jié)論：膽囊強(qiáng)異?；芈?，考慮膽囊結(jié)石；膽總管中段弱回聲，結(jié)石？膽囊壁毛糙增厚并囊壁膽固醇結(jié)晶。脾臟、胰腺未見明顯異常。既效守方，前方繼續(xù)服用1周，癥狀消失。囑患者嚴(yán)格戒酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水，適量運(yùn)動，隨訪三月，患者自訴情況良好，癥狀無反復(fù)。

患者復(fù)診指標(biāo)見表1。

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化對比

2 討論

膽石癥是指膽道系統(tǒng)(包括膽囊和肝內(nèi)、肝外膽管)內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病[1-2]。隨著生活質(zhì)量的提升，導(dǎo)致膽石癥的發(fā)病率居高不下且出現(xiàn)幼齡化趨勢。膽石癥未發(fā)生梗阻者大多沒有自覺癥狀；如該病誘發(fā)膽囊炎可兼有輕度右脅或上腹不適；如發(fā)生梗阻，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、嘔吐等癥狀，并可誘發(fā)膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎、甚至發(fā)生膽囊或膽管破裂穿孔誘發(fā)急性腹膜炎等急癥，甚至可危及生命[3]。對于膽石癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以解痙止痛、抗感染等對癥治療為主要手段，如對癥治療效果不佳者則首選手術(shù)治療，但術(shù)后仍可能面臨復(fù)發(fā)[4-6]。對此很多患者無法接受，而中醫(yī)則有療效好、安全性高、復(fù)發(fā)率低等多種優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥屬“膽脹”“黃疸”“脅痛”范疇[7-8]。本案患者罹患膽石癥多年，本次由于暴飲暴食及飲酒后誘發(fā)疾病發(fā)作，過程并合并膽囊炎、膽總管明顯擴(kuò)張，繼發(fā)重度黃疸，有膽管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，病情復(fù)雜，因有手術(shù)指征故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議患者手術(shù)治療，但患者因無法接受膽囊切除，要求中藥治療。

2.1 本案整體辨治思路

首辨體：本案患者平素飲食失于節(jié)制、嗜食油膩及濕熱酒水，阻礙中焦脾胃氣機(jī)，以致谷反為滯水反為濕，濕熱內(nèi)生，日久而成濕熱之體質(zhì)；次辨?。簼駸崽N(yùn)于中焦、熏蒸肝膽以致肝膽失于疏泄，日久煎灼膽汁凝煉成石，膽石阻礙致膽汁不循常道，上可熏頭目外則泛溢肌膚下可注膀胱，則發(fā)為頭目皮膚及尿液發(fā)黃之黃疸?。辉俦孀C：膽石影響膽腑氣機(jī)，濕熱亦影響氣機(jī)，不通則痛，估見右脅疼痛；濕熱蘊(yùn)于中焦，影響脾胃氣機(jī)，阻礙脾之升清、胃之降濁久之脾胃運(yùn)化失職，反加重濕熱膠著，故見煩躁、腹脹、納差、乏力、惡心等；口干苦、大便干結(jié)等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。

該案患者，辨體為濕熱體質(zhì)；辨病為膽石癥；辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。至此，診斷從體質(zhì)到疾病再到證型，從整體到局部，既把握了患者整個(gè)疾病發(fā)展，又揭示了目前階段的病理狀態(tài)。在“辨體—辨病—辨證”思維基礎(chǔ)上，下一步以辨體為基石，辨體干預(yù)，依體保養(yǎng)以指導(dǎo)疾病的預(yù)防及復(fù)發(fā)；衷中參西，辨病為要的原則以明確疾病診斷；病證結(jié)合，辨證施治，從而達(dá)到滿意的治療效果。

2.2 辨體為基，辨體干預(yù)，依體保養(yǎng)

在辨體—辨病—辨證的思維模式之中，辨體為基石，體質(zhì)決定了自身對疾病易感性、感邪傾向性的不同，還會影響其發(fā)病及患病后的傳變及證候演變，甚至影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。故而體質(zhì)保養(yǎng)貫穿于患者疾病的提前預(yù)防、病程發(fā)展、治療方向、預(yù)后防復(fù)等。要根據(jù)個(gè)體體質(zhì)差異給予不同的辨體施治及體質(zhì)保養(yǎng)方案。本案患者，平素肥甘厚味、酒食無度等飲食習(xí)慣，導(dǎo)致日久損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，繼而形成濕熱之體質(zhì)。濕熱質(zhì)為膽石癥的易感體質(zhì)。在濕熱質(zhì)基礎(chǔ)上，濕熱蘊(yùn)于中焦日久，熏蒸肝膽以致肝膽失于疏泄，日久煎灼膽汁凝煉成石而見膽石癥；膽石影響膽腑氣機(jī)，加之濕熱影響脾胃氣機(jī)、肝膽疏泄，故而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證之征象。濕熱質(zhì)是該案發(fā)病的基礎(chǔ)，亦影響了患者的證候演變類型，故本案患者治療過程中，強(qiáng)調(diào)了濕熱質(zhì)的調(diào)養(yǎng)，包含了飲食調(diào)養(yǎng)及生活調(diào)養(yǎng)、情緒保養(yǎng)。

首先強(qiáng)調(diào)患者發(fā)病期的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，飲食以清淡易消化為主以減輕脾胃負(fù)擔(dān)，并避免過食肥甘厚味及酒水等釀生濕熱之品加重體內(nèi)濕熱，并間斷予木棉花、薏苡仁、陳皮、玉米須、赤小豆等化濕之品進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。其次，肥人多痰濕”，過度安逸則痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)蘊(yùn)可阻礙中焦脾胃運(yùn)化，脾胃更虛，濕熱更加膠著難解，故鼓勵患者在緩解期應(yīng)多運(yùn)動以控制體重，運(yùn)動的品種可選擇慢跑、有游泳、八段錦、五禽戲等，運(yùn)動量逐漸增強(qiáng)；還可給予推拿按摩內(nèi)庭、陰陵泉、豐隆、三陰交等穴位以瀉熱除濕。

通過區(qū)分患者的體質(zhì)類型，可以對膽石癥的高危體質(zhì)人群進(jìn)行辨體干預(yù)、早期調(diào)理，進(jìn)而達(dá)到使機(jī)體不易患病，或病后朝著有利方向發(fā)展，甚至愈后不易復(fù)發(fā)，從而達(dá)到防治膽石癥的目的。

2.2 衷中參西，辨病為要

本案患者，濕熱蘊(yùn)于肝膽、熏蒸肝膽以致肝膽失于疏泄，日久煎灼膽汁凝煉成石，膽石阻礙致膽汁不循常道，上可熏頭目外則泛溢肌膚下可注膀胱，則發(fā)為頭目皮膚及尿液發(fā)黃之黃疸病。由于中醫(yī)常根據(jù)癥狀、病機(jī)來命名，而膽石癥在中醫(yī)里可以有膽脹、脅痛、黃疸等病名[9-10]。如《素問·平人氣象論篇》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”在此，黃疸對應(yīng)的疾病并非膽石癥，可對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的包括黃疸型肝炎、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等[10-11]，因此，對膽石癥的辨識應(yīng)注意避免中西疾病的混淆，規(guī)范地診斷疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢查、可以讓臨床醫(yī)生更精準(zhǔn)地辨識膽石癥。

在借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段的基礎(chǔ)上，早期辨識膽石癥，“先安未受邪之地”進(jìn)而根據(jù)不同的疾病階段，從而制定相應(yīng)的中醫(yī)治療方案。例如該案患者在臨床無癥狀之時(shí)，可根據(jù)患者體質(zhì)制定不同的飲食及調(diào)養(yǎng)方案；出現(xiàn)脅痛、黃疸等癥，則根據(jù)辨證選擇不同的治療方案。需要注意的是，并非所有膽石癥都適用于中醫(yī)藥治療，是否可中藥保守治療，可利用現(xiàn)代手段來評估。以膽囊舒縮功能好、且膽總管下段無明顯狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石以及膽道術(shù)后殘留結(jié)石，其中結(jié)石的直徑不應(yīng)超過1 cm為宜。此外，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有解剖與病理的復(fù)雜性以及位置的特殊性，此類結(jié)石通常先以手術(shù)切除病灶、矯正狹窄、取盡結(jié)石為主，其次使用中藥緩解膽管炎癥，以防止結(jié)石再生；或有必要在膽石癥患者圍手術(shù)期就使用中藥協(xié)助治療[4-6]。故應(yīng)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，衷中參西地辨識疾病及其所處階段。

在“辨體—辨病—辨證”的思維模式之中，辨病起到承前啟后的作用，對膽石癥進(jìn)行辨病，可使臨床醫(yī)生更好地把握該病的發(fā)展變化規(guī)律，確立基本治則治法從而指導(dǎo)立法用藥、提高治療效果。

2.3 病證結(jié)合，辨證施治

證是疾病處于特定階段的病理特點(diǎn)和規(guī)律性概括，辨證即對疾病特定階段病理狀態(tài)的識別，綜合對疾病的病性、病位、臟腑氣血陰陽狀態(tài)，進(jìn)而概括出現(xiàn)階段疾病對機(jī)體所造成的影響。本案患者罹患膽石，日久影響膽腑氣機(jī)，濕熱亦影響氣機(jī)，不通則痛，故見右脅疼痛；濕熱阻礙脾胃運(yùn)化、影響脾胃氣機(jī)故見納差、乏力、惡心等；口干苦、大便干結(jié)等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。古云“黃家所得，從濕得之”[9]，故以茵陳蒿湯合五苓散加入四金以清熱化濕、利膽排石。

方中重用茵陳為君，利濕清熱、利膽退黃，其主要成分可以促進(jìn)膽紅素及膽汁酸代謝、收縮膽囊、促進(jìn)膽汁分泌以達(dá)到利膽作用；大黃通腑袪熱、除濕逐瘀，導(dǎo)瘀熱從大便而下，其主要成分能夠調(diào)節(jié)膽管舒張來改善膽汁淤積。梔子通利三焦?jié)駸?，助茵陳引濕熱從小便而出；山梔子可保肝利膽退黃，作用機(jī)制主要是減輕肝臟的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生并改善微循環(huán)，并促進(jìn)膽囊的收縮?；颊吣螯S尿少提示膀胱氣化不利，水液輸布異常、水不下輸則見尿少，津不上布故見煩躁口渴，故而以五苓散之澤瀉、豬苓、茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，桂枝辛溫通陽化氣行水，助濕從小便而去。諸藥合用，共奏清熱解毒利濕、健脾和胃化濁之功。加入四金(海金沙、金錢草、雞內(nèi)金、郁金)，蛇舌草以增清熱利濕解毒之力，白芍柔肝緩急止痛，并郁金可疏肝行氣止痛，加入丹參活血化瘀、改善肝臟循環(huán)。二診患者大便較多，故減大黃量以防苦寒傷陰；胃納差故去白芍加焦山楂以消食和胃，山楂又有活血之功，可增丹參活血散瘀之力。三診患者仍少許惡心，無脅痛，胃納改善，故去山楂加陳皮、生姜理氣和胃止嘔。四診患者仍有脅痛，考慮脅肋為肝之所布，結(jié)合患者舌脈考慮濕熱大減，故去五苓散加柴胡、黃芩以和解少陽、疏肝行氣、清中焦郁熱，考慮久病入絡(luò)、久病必瘀，結(jié)合舌黯紅，則提示患者已有血瘀之象，因肝喜條達(dá)而惡抑郁，病邪阻遏肝脈，致肝之氣機(jī)郁滯，《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》中說“血非氣不運(yùn)”，氣滯則可導(dǎo)致血瘀，故以酒大黃易大黃、加赤芍以增活血散瘀之力。五診患者仍少許腹脹、大便稍干，故而加入枳實(shí)、白芍以增散結(jié)柔肝之力。

2.4 體會

“辨體—辨病—辨證”的思維模式，分別揭示了關(guān)于體質(zhì)、疾病和證候的相關(guān)信息，這些信息的收集組成了診治疾病的重要內(nèi)容[12-15]。因此，以辨體論治為基石，根據(jù)體質(zhì)指導(dǎo)疾病預(yù)防及保養(yǎng)；在此基礎(chǔ)上巧妙將辨病論治與辨證論治結(jié)合，可明確診斷的同時(shí)指導(dǎo)立法遣方，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)用方、愈后防復(fù)的目的，在臨床上多可取得滿意的療效。