音樂干預(yù)在腦損傷康復(fù)中的應(yīng)用

汪金宇,程為平,齊輝,程光宇,馬莉

數(shù)據(jù)顯示,盡管與腦損傷相關(guān)的死亡率在逐年下降,但總體發(fā)病率及致殘率仍居高不下[1]。腦損傷后患者會遺留廣泛的運(yùn)動、言語、認(rèn)知等功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,也驅(qū)動國內(nèi)外學(xué)者不斷探索更安全、普適、更具吸引力的康復(fù)方法。以音樂為基礎(chǔ)的神經(jīng)康復(fù)方法作為一種較新的補(bǔ)充替代療法,已證明對卒中患者的言語、運(yùn)動、情緒、認(rèn)知等改善具有潛在益處[2],近些年來正逐步應(yīng)用于臨床和家庭康復(fù)。音樂干預(yù)可被定義為多種形式的、有音樂元素參與的治療方法[3];不僅僅是被動的“聽音樂”,在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行唱歌、演奏樂器等更積極主動、豐富多彩的訓(xùn)練形式也包含其中。音樂干預(yù)對患者運(yùn)動、言語、認(rèn)知等方面康復(fù)的療效是綜合的,但每種方法針對不同功能障礙各有優(yōu)勢特點(diǎn),臨床應(yīng)用中應(yīng)針對患者功能障礙特點(diǎn)具體選擇應(yīng)用,本文對國內(nèi)外較新的音樂干預(yù)方法進(jìn)行分類列舉并簡要概述,對臨床實(shí)施過程中可能影響療效的因素進(jìn)行探討,以期幫助治療師更好地為患者制定個性化康復(fù)方案、為提高診療效率提供參考。

1 治療上肢運(yùn)動功能障礙

音樂支持療法(Music-supported therapy, MT)是針對上肢運(yùn)動功能障礙的一種較早的、相對傳統(tǒng)的方法。最常用的樂器是鋼琴和鼓的演奏,前者主要用來提高精細(xì)運(yùn)動功能,后者用來提高粗大運(yùn)動[4],研究認(rèn)為可通過提高聽覺-運(yùn)動整合、刺激內(nèi)在情緒、重復(fù)運(yùn)動等路徑促進(jìn)皮質(zhì)重組[5]。受此啟發(fā),近年來開發(fā)了其他基于音樂的運(yùn)動干預(yù)措施,以滿足不同運(yùn)動功能障礙患者、不同康復(fù)環(huán)境的需要。

運(yùn)動發(fā)聲治療(movement sonification therapy, MST),以在患者運(yùn)動訓(xùn)練時提供實(shí)時聽覺反饋為突出特點(diǎn),音色、音調(diào)、旋律等可變的音樂參數(shù)可為本體感覺受損的患者提供實(shí)時運(yùn)動信息反饋[6]。在治療過程中,患者每個動作都會觸發(fā)一個清晰、具體的聲音,可反映訓(xùn)練過程中實(shí)時的肢體位置、方向、速度等肢體運(yùn)動參數(shù),患者可通過聽覺反饋及時調(diào)整動作,以幫助他們達(dá)到動作要求并完成訓(xùn)練目標(biāo)。反復(fù)的訓(xùn)練使患者在運(yùn)動過程中逐步熟悉肢體動作與音樂的關(guān)系,隨著運(yùn)動控制能力的提高,他們甚至可以通過移動手臂來演奏出優(yōu)美的旋律。如在Scholz等[7]的研究中,治療組患者在一個包含傳感器的三維框架中進(jìn)行手臂運(yùn)動,向上運(yùn)動導(dǎo)致音階上升,左右運(yùn)動可調(diào)整音色的變化,經(jīng)過10d的訓(xùn)練,與不產(chǎn)生聲音的對照組相比,治療組患者運(yùn)動流暢性顯著改善。

節(jié)律性聽覺刺激(rhythmic auditory stimulation, RAS),以往認(rèn)為在改善步態(tài)方面療效顯著,近年來也逐步用于上肢康復(fù)[8]。在正式訓(xùn)練之前,患者需要在沒有節(jié)奏刺激下進(jìn)行運(yùn)動,軟件記錄并計算出一個平均節(jié)奏,以此作為訓(xùn)練目標(biāo)的基線,也是訓(xùn)練的起點(diǎn),當(dāng)患者能完成此目標(biāo),節(jié)奏會加快一級以作為下一個訓(xùn)練目標(biāo),在不斷的提高目標(biāo)-達(dá)到目標(biāo)的訓(xùn)練中患者的運(yùn)動功能由此逐步提高。

基于音樂的數(shù)字化電子設(shè)備被大量開發(fā)出來,因具備便攜、操作簡易等特點(diǎn)尤適用于家庭康復(fù)?；颊呖赏ㄟ^觸摸電子屏幕來激發(fā)音樂,相較于傳統(tǒng)鋼琴等實(shí)體物理按鍵,患者僅需較少的努力即可觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的音樂,這對于嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙的患者來說,無疑能極大提高康復(fù)信心。另外,這些電子設(shè)備可實(shí)時記錄捕捉患者運(yùn)動數(shù)據(jù)并儲存在設(shè)備中,為治療師評估患者提供最準(zhǔn)確直接的數(shù)據(jù),對治療計劃的及時調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持[9]。手功能康復(fù)是上肢功能實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵,將帶有運(yùn)動傳感器的手套與電腦音樂游戲結(jié)合的訓(xùn)練設(shè)備顯示出一定潛力;患者依據(jù)電腦屏幕出現(xiàn)的音符提示做出手部特定動作,當(dāng)動作準(zhǔn)確時,他們會獲得及時的音樂反饋獎勵[10],以激勵他們完成更加復(fù)雜精細(xì)的手部運(yùn)動。軟件的可編程性,使得數(shù)字治療具有多模式可選、多參數(shù)可調(diào)的特點(diǎn),以適應(yīng)不同患者、不同康復(fù)場景的訓(xùn)練需求。

音樂上肢聯(lián)合治療(music upper limb therapy-integrated, MULTI),提供了一種同時解決患者身體、心理、社會問題的方法[11]。該活動一般由治療師組織領(lǐng)導(dǎo),根據(jù)每位患者興趣及上肢運(yùn)動障礙特點(diǎn)為他們選擇最適合握持和演奏的樂器,在經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練后,大家以合奏的形式演奏一首樂章。一方面音樂的演奏過程需要多種肢體運(yùn)動的參與,在反復(fù)訓(xùn)練后可提高上肢運(yùn)動的協(xié)調(diào)準(zhǔn)確性,另一方面這種集體訓(xùn)練的方法可提高患者的參與度及幸福感,他們認(rèn)為自己為集體做出了貢獻(xiàn),這種成就感及歸屬感對于人際交流及回歸社會具有重要意義。

2 治療下肢運(yùn)動功能障礙

下肢的運(yùn)動功能障礙主要涉及行走及平衡,節(jié)奏相關(guān)的音樂干預(yù)是目前主流的訓(xùn)練方法。研究發(fā)現(xiàn),在旋律、音調(diào)、節(jié)奏等所有音樂成分中,大腦對節(jié)奏的輸入最為敏感[12],其更容易激發(fā)聽覺-運(yùn)動耦合機(jī)制,從而促進(jìn)肌肉單位的募集和激活,由此產(chǎn)生的運(yùn)動也可在一定程度上反映節(jié)奏信息。多項(xiàng)研究已證實(shí)其在改善步行能力[13-15],步態(tài)參數(shù),平衡方面的短期和長期療效。傳統(tǒng)RAS由節(jié)拍器產(chǎn)生,目前也逐步朝自動化和數(shù)字化發(fā)展。如佩戴在腳踝上的傳感器可實(shí)時監(jiān)測患者步行數(shù)據(jù)并自動調(diào)整音樂節(jié)奏,如果患者在兩分鐘內(nèi)與當(dāng)前節(jié)奏匹配,節(jié)奏將增加5%以誘發(fā)更高的運(yùn)動水平;相反如果步速未能與節(jié)奏匹配,設(shè)備將自動增加節(jié)拍音量,起到提醒激勵患者的作用,或自動降低節(jié)拍速度來降低難度。調(diào)查顯示[16],這種實(shí)時調(diào)整策略很容易被患者接受,即使在家庭康復(fù)中應(yīng)用也能提高患者滿意度及依從性。另外,中風(fēng)后本體感覺的減少是步態(tài)不穩(wěn)和增加跌倒風(fēng)險的重要原因,早期研究發(fā)現(xiàn)有節(jié)奏的感覺刺激對帕金森患者的步態(tài)有積極影響[17];目前發(fā)現(xiàn)對卒中患者也有可能有類似的療效,在治療過程中,感覺刺激通常由戴在手腕上的裝置觸發(fā),有節(jié)奏的震動可誘導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動提示及感覺反饋,且感覺障礙嚴(yán)重的患者往往可能更受益[18]。

3 治療言語障礙

與唱歌和說話有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有重疊之處,但也有部分分離,因而可能出現(xiàn)一個有趣現(xiàn)象,即失語的患者很可能能夠哼唱部分旋律[19],另外腦損傷使語言網(wǎng)絡(luò)受損但部分患者的音樂感知能力尚存[20],鑒于此有可能使用旋律音調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)引導(dǎo)患者從哼唱到說話。MIT的最初目標(biāo)是患者在治療師的指導(dǎo)下發(fā)出簡單的旋律性音調(diào),隨著練習(xí)的增加逐步分離出具體詞句,也可隨著患者言語能力的提高逐步增加音樂包含的詞句的難度[21]。在選擇或設(shè)計音樂時,將目標(biāo)語言所包含的詞句元素包含在歌曲中是必要的,或者盡可能選擇患者熟悉的音樂以喚起患者長期記憶來刺激言語的產(chǎn)生[22],研究發(fā)現(xiàn)這種熟悉的旋律可引導(dǎo)患者填詞,增強(qiáng)言語表達(dá)的準(zhǔn)確性[23];音樂帶來的愉悅感、唱歌帶來的成就感以及與治療師合作過程中獲得的參與感幸福感是傳統(tǒng)言語治療所不具備的,多種感官刺激帶來的整合效應(yīng)在命名、自發(fā)語言、重復(fù)模仿等方面較單純言語治療更有益[24]。另外,治療師可給患者布置“家庭作業(yè)”,在移動平板等電子設(shè)備的支持下,患者可在觀看音樂視頻后模仿、重復(fù),實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)康復(fù)到家庭康復(fù)的延續(xù)。在社區(qū)開展的合唱治療(choral singing therapy, CST)對失語患者的長期言語訓(xùn)練有益[25],在合唱活動中,患者可聆聽或模仿其他成員的語音語調(diào),在參與中收獲友誼,幫助他們獲得更高層次的社會參與,以更大的信心和熱情去參與到社會活動中,這種高效群體受益的社區(qū)化活動值得借鑒推廣。

4 治療單側(cè)視覺空間忽略

研究發(fā)現(xiàn)[26],聽音樂可激活右側(cè)視覺區(qū)域,而音樂獨(dú)特的音階特性可在一定程度上引導(dǎo)患者向一個方向探索。音樂忽視訓(xùn)練(musical neglect training,MNT)是近些年被開發(fā)出來用于患者單側(cè)空間忽略的治療;如對于左側(cè)空間忽視障礙的患者,一排琴鍵按音階逐漸升高的次序從患者正前方向左側(cè)排列布置,治療師引導(dǎo)患者使用敲擊棒從中間依次向左側(cè)敲擊琴鍵,逐漸變化的音階次序給患者提供聽覺、視覺的反饋與引導(dǎo),驅(qū)動其向忽視側(cè)探索,進(jìn)而幫助解決患者視空間忽略問題[27-29]。

5 改善情緒與認(rèn)知

豐富的音樂環(huán)境會刺激大腦中情緒和認(rèn)知相關(guān)區(qū)域,與對運(yùn)動、言語的影響相比,對情緒的改善往往是主觀的、較難量化的,且治療特異性較弱,通常認(rèn)為只要患者享受并主動參與音樂干預(yù)的過程,對情緒和認(rèn)知的影響即是積極的。當(dāng)患者沉浸于音樂的干預(yù)中,可能通過調(diào)節(jié)多巴胺中腦邊緣系統(tǒng)促進(jìn)情緒的改善,通過降低皮質(zhì)醇水平緩解卒中后焦慮[30]。情緒的改善往往被認(rèn)為是認(rèn)知的先導(dǎo),當(dāng)患者喜歡音樂干預(yù)方法時,他們會更專心致志的去聽去感受,而不是被動的接受音樂的輸入,這種充分的參與促進(jìn)了注意力、學(xué)習(xí)和記憶的改善[31];部分研究認(rèn)為在跟隨治療師學(xué)習(xí)模仿音樂過程中,鏡像神經(jīng)元可被激活進(jìn)而促進(jìn)患者的學(xué)習(xí)和記憶[32];然而,情緒與認(rèn)知也并非直接相關(guān),情緒的改善不完全等同于認(rèn)知的恢復(fù),但綜合來看一個良好的情緒狀態(tài)所帶來的積極性、自信心等對整個康復(fù)進(jìn)程來說有著重要意義[33]。

6 討論

目前,關(guān)于音樂干預(yù)的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)有限,薈萃分析難以對其有效性得出一致的結(jié)論,大多數(shù)研究肯定了其安全有效性,但仍有部分研究未能證明其療效,如Grau-Sánchez's等[4]的研究顯示音樂治療對運(yùn)動的改善并不顯著,但患者在音樂中獲得的快樂幸福感與運(yùn)動恢復(fù)或許存在相關(guān)性;Gonzalez-Hoelling's等[15]研究發(fā)現(xiàn)節(jié)律性聽覺刺激可顯著改善患者的行走能力,但對步態(tài)和平衡的改善不及傳統(tǒng)物理治療。這些結(jié)果可能由于研究方法的多樣性、臨床干預(yù)過程中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等多種原因?qū)е?現(xiàn)對可能影響音樂干預(yù)療效的因素進(jìn)行闡述和討論。

6.1 患者對音樂干預(yù)的信任和接受度 音樂在日常生活中往往以娛樂形式存在,當(dāng)其以治療形式出現(xiàn)時,患者往往存懷疑態(tài)度;當(dāng)患者信任此方法并積極配合參與訓(xùn)練時,他們會表現(xiàn)出更強(qiáng)的主動性,更大的康復(fù)信心,以激活更廣泛的大腦皮質(zhì)[27]。音樂干預(yù)涉及較多的學(xué)習(xí)和模仿內(nèi)容,當(dāng)他們積極參與時會保持較高的專注力去聽、去感受音樂,而不是被動的心不在焉的接受[34]。因此在治療前,了解和評估患者對音樂干預(yù)的信任和接受度是必要的,與患者充分的溝通并解釋音樂干預(yù)的重要作用使其信任該療法,并鼓勵患者積極參與其中是音樂干預(yù)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)和前提[35]。

6.2 患者功能障礙與音樂干預(yù)方案是否匹配 卒中后患者在運(yùn)動、言語、感覺、認(rèn)知等方面有不同程度的損傷,準(zhǔn)確評估每位患者功能障礙并依此為患者制定個性化診療方案尤為重要。如對運(yùn)動功能障礙患者殘存運(yùn)動能力的評估,有助于為患者挑選更適合他的器樂握持方法,甚至根據(jù)其身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對器樂設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)[36],運(yùn)動功能障礙較輕的患者可能對簡單的音樂干預(yù)方法表示厭煩,且功能改善甚微;相反運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重的患者對有挑戰(zhàn)性的器樂演奏等訓(xùn)練內(nèi)容表示力不從心,甚至如果多次未能達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)或不能得到及時的反饋,患者往往會感到自備和氣餒,逐步喪失治療的信心;音樂干預(yù)作為一種具有挑戰(zhàn)性的、目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練方法,良好的治療效果建立在患者一步步完成逐漸升高難度的訓(xùn)練內(nèi)容之上,歌詞、旋律、音調(diào)等音樂元素的靈活可變性為患者提供了較大的選擇改變空間,也為治療師給患者設(shè)計與之匹配的治療方案及適宜的康復(fù)目標(biāo)提供了可能。

6.3 病灶位置未明與音樂干預(yù)作用機(jī)制不清 音樂干預(yù)的機(jī)制尚不完全清楚,但現(xiàn)有證據(jù)表明不同的音樂元素可激活特定的大腦區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)[37],基底節(jié)對節(jié)奏的感知是敏感的,其神經(jīng)活動與節(jié)奏的處理和節(jié)拍的感知密切相關(guān),因而節(jié)奏相關(guān)的音樂干預(yù)或許可被認(rèn)為是針對基底節(jié)病變的特異性治療方法。右腦更擅長處理旋律和音調(diào)信息,當(dāng)鼓勵患者唱歌時,右腦可在語言輸出中發(fā)揮補(bǔ)償作用,因此旋律音調(diào)療法更適于被診斷為左半球病變的失語患者[24]。對于前額葉病變的患者,觀看音樂治療師的表演或同時給予視覺反饋可能更有益處,因前額葉可能負(fù)責(zé)音樂相關(guān)的視聽覺的整合[32]。另外,聽音樂可激活右頂葉視覺相關(guān)區(qū)域,因此音樂干預(yù)對被診斷為右腦損傷的左側(cè)視空間障礙患者或許有益[27]。由上述推測,在臨床研究中,同一個音樂干預(yù)方法在不同患者身上表現(xiàn)出的療效差異或許并非治療方法本身,而是不同患者未知的病變部位及音樂影響大腦的機(jī)制復(fù)雜性造成,在神經(jīng)影像學(xué)的幫助下確定患者的病變位置或許能為音樂干預(yù)方案的選擇提供思路。

6.4 音樂干預(yù)方案是否隨臨床分期調(diào)整 相較于急性期的患者,MIT對慢性期患者功能的改善有限,因此MIT療法往往推薦給急性或亞急性的患者[38]。在急性期和亞急性期患者往往會接受多種臨床治療方案,如何將音樂干預(yù)方法與之結(jié)合形成更大的整合效應(yīng)需要臨床醫(yī)師和音樂治療師的密切溝通并進(jìn)行多種方法的統(tǒng)籌安排。而隨著治療的延續(xù),音樂干預(yù)或許對患者的吸引力降低,可能造成患者依從性下降[10],因此也需要對多種音樂干預(yù)形式進(jìn)行調(diào)整,以始終保持對患者的吸引、讓患者保持治療的熱情。

6.5 音樂干預(yù)形式是否適合患者的心理性格特征 腦損傷后患者焦慮和抑郁風(fēng)險增加,為調(diào)整他們的心理和情緒狀態(tài),治療師必須了解患者的性格特征。如性格開朗的人往往從音樂團(tuán)體訓(xùn)練中獲益更多,除收獲友誼和參與外,他們甚至?xí)趫F(tuán)體訓(xùn)練中起到引領(lǐng)的作用,帶領(lǐng)大家一起提高進(jìn)步,是團(tuán)隊(duì)的靈魂;而性格內(nèi)向的患者或許在團(tuán)體治療中感到不適,并伴有競爭感和壓力,有些患者始終無法跟上其他小組成員的步伐,因而難以從團(tuán)體治療中受益,他們可能更適合與治療師進(jìn)行一對一的互動,這其中還有部分患者在團(tuán)體訓(xùn)練中能逐漸適應(yīng),學(xué)會模仿和合作,團(tuán)體訓(xùn)練的優(yōu)勢也得以逐步發(fā)揮。

6.6 所選音樂是否符合患者音樂喜好 患者的音樂偏好通常與年齡、愛好、文化教育程度等有關(guān),如老年人喜歡聽他們年輕時代的經(jīng)典老歌,幫助喚醒他們的記憶[39];也有報道稱熟悉的音樂更能調(diào)動患者積極的情緒,從而更有有利于他們認(rèn)知的恢復(fù)[40]。雖然患者有權(quán)利選擇自己更喜歡的音樂,但治療師也應(yīng)從訓(xùn)練內(nèi)容、康復(fù)目標(biāo)等專業(yè)角度去指導(dǎo)患者選擇最適合其康復(fù)的音樂。

6.7 是否達(dá)到有效“刺激量” 與傳統(tǒng)藥物干預(yù)治療劑量容易量化相比,音樂干預(yù)的劑量是抽象的,從治療時間上來看,對大鼠進(jìn)行12h的音樂干預(yù)要比1h的干預(yù)明顯提高運(yùn)動功能,3周的音樂干預(yù)要比2周的音樂干預(yù)誘發(fā)更長的細(xì)胞突觸和更清晰的細(xì)胞連接[41]。另外,刺激量是患者所能接受的有效刺激量,并非單指患者要達(dá)到一定的訓(xùn)練時長,更注重患者參與音樂干預(yù)過程的訓(xùn)練質(zhì)量,包括其能否專注于訓(xùn)練內(nèi)容,能否享受所選擇的音樂形式,能否清楚地感知音樂等等。

6.8 是否得到家庭和社區(qū)的支持配合 康復(fù)期的患者約有70%時間進(jìn)行非臨床治療性活動,在社區(qū)或家中進(jìn)行音樂干預(yù)是可能的[30]。家庭康復(fù)是臨床治療的延續(xù),是增加和維持有效刺激量的方法[42],在熟悉的日常生活環(huán)境中進(jìn)行治療更易喚醒患者的主人翁意識[43];然而音樂干預(yù)并非僅僅在家中播放音樂那么簡單,通常需要簡單的器樂或電子設(shè)備的輔助,同時需要家屬的監(jiān)督和協(xié)助,因此出院時對社區(qū)和家庭康復(fù)環(huán)境的評估及家屬的宣教指導(dǎo)是必要的。

7 小結(jié)

音樂干預(yù)通過視、聽、觸覺等多感官途徑刺激大腦,在安全、有趣、低成本等方面優(yōu)勢明顯,國內(nèi)起步相對較晚,目前卒中后康復(fù)中的作用主要突出表現(xiàn)在以下三方面:將音樂干預(yù)融入傳統(tǒng)物理治療會使康復(fù)過程變得生動有趣,吸引和鼓勵患者積極主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中來,有助于減緩疲勞及提高耐受性,因而在原有基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練強(qiáng)度成為可能;其次音樂所激發(fā)的正向情緒如快樂、喜悅、幸福等,有助于降低卒中后患者焦慮、抑郁的風(fēng)險,另外音樂干預(yù)的過程增強(qiáng)了患者與治療師及小組的互動,患者更愿意與他人交流與合作,對未來重新融入社會具有積極意義;音樂干預(yù)形式豐富多彩,靈活多變的旋律、節(jié)奏、歌詞、音調(diào)等更容易滿足不同患者的需求以使個性化診療成為可能。目前的研究主要集中在運(yùn)動、言語、情緒認(rèn)知方面,對腦損傷后失眠,感覺障礙等其他癥狀研究尚缺乏,未來仍需運(yùn)用更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ê涂陀^的評價方法進(jìn)行多角度、多維度的臨床和機(jī)制探索。