■ 秦善春 張錦錦 王柯妮 李洪濤
三級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮著重要作用,其憑借自身優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源和品牌優(yōu)勢(shì),通過(guò)發(fā)展分院區(qū),加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。如何實(shí)現(xiàn)一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化發(fā)展,已成為了當(dāng)前醫(yī)院管理者亟需解決的重要課題。一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是指在統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)下,實(shí)現(xiàn)同品質(zhì)醫(yī)療。目前國(guó)內(nèi)一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化研究仍處于探索階段,其影響因素涉及院區(qū)建設(shè)與質(zhì)量管理各方各面,影響因素?cái)?shù)量較多且因素間關(guān)系存在不確定性,缺乏量化分析[1]。本文采用扎根理論構(gòu)建一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素層級(jí)結(jié)構(gòu)框架,并運(yùn)用決策應(yīng)用和評(píng)估實(shí)驗(yàn)室分析(decision making and trial evaluation laboratory,DEMATEL)模型進(jìn)行量性識(shí)別關(guān)鍵影響因素,并提出針對(duì)性優(yōu)化策略,為提升一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理提供參考。
1.1.1 確定數(shù)據(jù)來(lái)源及樣本選擇。本文以中國(guó)知網(wǎng)為文獻(xiàn)來(lái)源,以“一院多區(qū)”“醫(yī)療質(zhì)量”“同質(zhì)化管理”“影響因素”為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,重點(diǎn)關(guān)注近15年的研究成果。研究小組通過(guò)逐篇閱讀的方式剔除不涉及一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的研究,以及部分質(zhì)量不高的文獻(xiàn),最終納入32篇相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行研究,獲取一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素的原始資料。
1.1.2 扎根理論分析。本研究采用扎根理論方法[2],運(yùn)用質(zhì)性分析軟件NVivo 10.0構(gòu)建一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素框架。首先,進(jìn)行開(kāi)放式編碼,即圍繞一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素這一主題,選擇資料中與主題相關(guān)的單元進(jìn)行編碼,形成自由節(jié)點(diǎn);通過(guò)比較思考,不斷帶入新的節(jié)點(diǎn),直至理論飽和。對(duì)自由節(jié)點(diǎn)進(jìn)行概念化和范疇化。其次,進(jìn)行主軸編碼,對(duì)開(kāi)放式編碼形成的概念之間關(guān)系和邏輯次序進(jìn)行反復(fù)分析、歸納和抽象,并進(jìn)行類屬精細(xì)化和維度具體化。通過(guò)建立樹(shù)節(jié)點(diǎn),最終形成人員結(jié)構(gòu)R1、崗位能力R2、人力調(diào)配R3等20個(gè)主范疇。最后,進(jìn)行選擇性編碼,對(duì)主范疇之間的聯(lián)系進(jìn)一步分析,挖掘出核心范疇,建立模組。限于篇幅,編碼過(guò)程從略。
為使研究結(jié)果具有推廣意義,因此本研究的訪談人員主要來(lái)自以下4個(gè)層面:①主院區(qū)從事多院區(qū)建設(shè)的醫(yī)院管理專家;②分院區(qū)醫(yī)院管理專家;③衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量質(zhì)控專家;④高校醫(yī)院管理專家。最終確定訪談專家20人,職稱副高及以上,學(xué)歷碩士研究生及以上。進(jìn)行2輪專家函詢,問(wèn)卷有效回收率100%。
DEMATEL模型主要使用圖論和矩陣工具進(jìn)行系統(tǒng)分析,能夠充分利用專家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)處理復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題,特別適用于那些諸多要素關(guān)系不確定的系統(tǒng),已廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域[3-4]。
根據(jù)前面構(gòu)建一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素框架,邀請(qǐng)20名專家對(duì)因素間影響程度進(jìn)行打分,其中0分表示“無(wú)影響”、1分表示“弱影響”、2分表示“中影響”、3分表示“強(qiáng)影響”。對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析,取平均數(shù)的整數(shù)作為對(duì)應(yīng)因素的直接關(guān)聯(lián)程度,得到一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素的直接影響矩陣。
采用MATLAB軟件,運(yùn)用公式1和公式2計(jì)算規(guī)范化直接影響矩陣和綜合性影響矩陣,以此確定各要素影響度、被影響度、中心度與原因度,進(jìn)而構(gòu)建中心度與原因度分布圖,分析各因素之間的相互關(guān)系及重要程度。公式1:規(guī)范化直接影響矩陣Y;公式2:綜合影響矩陣T。
影響度指綜合性影響矩陣的各行數(shù)值之和,表示各行對(duì)應(yīng)要素對(duì)所有其他要素的綜合影響值。被影響度指綜合性影響矩陣的各列數(shù)值之和,表示各列對(duì)應(yīng)因素受到其他所有因素影響的值。中心度指某因素的影響度和被影響度之和,表示該因素在所有因素中所起作用的大小。原因度指某因素的影響度和被影響度之差,表示該因素對(duì)整個(gè)網(wǎng)絡(luò)形成原因的貢獻(xiàn)程度,原因度有正負(fù)之分,如果原因度>0,為原因因素,表明該因素對(duì)其他因素影響大且相對(duì)易于改變,同時(shí)影響其他因素的改變;反之,則為結(jié)果因素,表明該因素受到其他因素影響大,需花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。
運(yùn)用扎根理論研究方法,構(gòu)建涵蓋6個(gè)維度和20個(gè)影響因素組成的一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素框架,見(jiàn)表1。
表1 基于扎根理論的一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素框架
采用DEMATEL模型計(jì)算出各因素的影響度、被影響度、中心度和原因度,見(jiàn)表2。通過(guò)象限確定法繪制中心度與原因度分布圖(中心度均值作為橫坐標(biāo)交點(diǎn))確定關(guān)鍵影響因素,見(jiàn)圖1。
表2 一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素的綜合影響指數(shù)
圖1 一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素的中心度與原因度分布
一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化受多種因素相互作用影響,但不同的因素對(duì)其影響程度不同。通過(guò)中心度與原因度分布圖可以看出,位于第二象限的R2、R5、R17、R18稱為支援性因素,在框架中起到輔助影響作用。第三象限的R4、R7、R19、R20是框架中較重要的被影響因素,稱為獨(dú)立要素。位于第四象限的R9、R10、R11、R14、R15是框架中易受到其他因素影響的重要關(guān)鍵因素,稱為核心問(wèn)題要素。位于第一象限的R1、R3、R6、R8、R12、R13、R16原因度和中心度均較高,是整個(gè)框架的驅(qū)動(dòng)要素,對(duì)一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化起到重要作用,影響力最大,且相對(duì)易于改變,同時(shí)影響其他因素的改變。中心度是決定關(guān)鍵因素最重要依據(jù),因此,核心問(wèn)題要素和驅(qū)動(dòng)要素都是關(guān)鍵因素。所以本研究認(rèn)為合理配置資源、設(shè)備共享共用、統(tǒng)一管理方針、創(chuàng)新發(fā)展模式等是提升一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵發(fā)力點(diǎn)。
4.2.1 合理配置資源,完善激勵(lì)機(jī)制。一院多區(qū)高質(zhì)量、同質(zhì)化的運(yùn)營(yíng),首先在于一套科學(xué)合理的人力資源管理體系,需要醫(yī)院管理者高度關(guān)注并積極解決影響人力資源管理的關(guān)鍵影響因素。首先,統(tǒng)籌搭建人才梯隊(duì),各院區(qū)人員年齡、專業(yè)、職稱等應(yīng)分布合理,專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)都需要達(dá)到較高水準(zhǔn)并保持相對(duì)均衡[5]。其次,為充分發(fā)揮主院區(qū)人才優(yōu)勢(shì),院區(qū)間應(yīng)采取人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配模式,實(shí)現(xiàn)人員有序流動(dòng);返聘老專家,發(fā)揮“傳幫帶”作用。再次,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合多院區(qū)工作特點(diǎn),通過(guò)優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)、調(diào)整績(jī)效管理模式、搭建信息平臺(tái)等建立公平合理、適度傾斜的一體化績(jī)效管理體系,充分發(fā)揮績(jī)效引導(dǎo)與激勵(lì)作用,保證醫(yī)療質(zhì)量[6]。
4.2.2 統(tǒng)一管理方針,提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容,醫(yī)院要堅(jiān)持一體化管理原則,在管理制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量安全、院內(nèi)流程等方面實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。首先,醫(yī)院要建立同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量體系,制定統(tǒng)一診療規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),以核心制度為抓手,統(tǒng)一多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理[7]。其次,應(yīng)完善監(jiān)管體系建設(shè),將現(xiàn)有一體化質(zhì)控管理體系向分院區(qū)延伸,通過(guò)一致性質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),考核院區(qū)間醫(yī)療質(zhì)量[8-9]。再次,作為多院區(qū)醫(yī)院管理者要學(xué)會(huì)“換位思考”,以患者視角體驗(yàn)就醫(yī)流程,以一線醫(yī)務(wù)人員處境感受工作流程,對(duì)院區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行不斷探索調(diào)整,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,提升滿意度。
4.2.3 設(shè)備共享共用,控制建設(shè)成本。醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院現(xiàn)代化和綜合實(shí)力的主要指標(biāo),尤其是大型醫(yī)療設(shè)備。檢查檢驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)化對(duì)于多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化尤為重要,因此,醫(yī)院應(yīng)有針對(duì)多院區(qū)醫(yī)療設(shè)備的管理策略。首先,多院區(qū)醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建一體化的固定資產(chǎn)管理組織體系,提高固定資產(chǎn)的配置與利用效率[10]。根據(jù)分院區(qū)醫(yī)療特色、目標(biāo)人群、發(fā)展定位等因素,合理調(diào)配不同院區(qū)間大型設(shè)備,節(jié)約醫(yī)院采購(gòu)成本[11]。其次,為提高設(shè)備使用率,將有限的資金用在“刀刃”上,各院區(qū)應(yīng)結(jié)合自身情況,選擇建立檢驗(yàn)、影像、病理、消毒供應(yīng)等中心,其他院區(qū)將標(biāo)本、器械、物品等統(tǒng)一收集、配送并集中進(jìn)行處理,推行大型設(shè)備資源共享共用和結(jié)果互認(rèn)[12]。
4.2.4 關(guān)注建設(shè)動(dòng)態(tài),創(chuàng)新發(fā)展模式。醫(yī)院要以“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”為戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo),關(guān)注一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化研究新進(jìn)展,不斷創(chuàng)新發(fā)展模式。首先,醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)新管理手段。國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等不斷對(duì)醫(yī)院提出新的要求,醫(yī)院應(yīng)在常用質(zhì)量管理工具的基礎(chǔ)上引進(jìn)DRG/DIP、精益管理、全面預(yù)算管理等現(xiàn)代管理手段,不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系,促進(jìn)多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[13-14]。其次,醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)新運(yùn)營(yíng)模式。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化可以在運(yùn)營(yíng)模式上尋求轉(zhuǎn)變。例如,在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)搭建信息、組織、制度、服務(wù)、成本等一體化治理體系,提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率;根據(jù)院區(qū)所在區(qū)域人民群眾健康需求,科學(xué)合理布局科室,錯(cuò)位發(fā)展,實(shí)施“同質(zhì)-差異-協(xié)同”發(fā)展模式[15-16]。這些運(yùn)營(yíng)模式都可以促進(jìn)一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化發(fā)展,提升各院區(qū)間的工作效率和服務(wù)能力。
本文存在不足之處,主要體現(xiàn)在通過(guò)扎根理論獲得影響因素框架時(shí),只在研究小組內(nèi)討論編碼,識(shí)別出的影響因素可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響;訪談專家主要來(lái)自天津市的醫(yī)院、高校、政府等,專家選擇較為局限。在未來(lái)的研究中,筆者將擴(kuò)大研究樣本,以期從深度和廣度上更加準(zhǔn)確把握一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的發(fā)展趨勢(shì),為我國(guó)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展做出貢獻(xiàn)。