3S理論下公立醫(yī)院應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件策略研究

■ 魯 貝 呂朋朋 伍 曦 柏 慧 楊 風 朱俊敏

近年來，傳染病、洪澇災害等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，嚴重危害到公眾健康和社會安定?！笆奈濉币?guī)劃中“推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見”明確將提升公立醫(yī)院的應急能力納入發(fā)展要求。公立醫(yī)院是應急管理體系的核心部分，其收治效率和質量會對一個區(qū)域的安全保障工作產生重要影響。新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院原本的運營秩序被打亂，面臨人員不足、物資短缺、管理混亂、應急能力不足等問題。因此，在短時間內快速、安全、有序地開展醫(yī)院應急管理，建設有效的醫(yī)院應急管理模式對維護社會穩(wěn)定、保證群眾安全具有重要意義。本文基于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中公立醫(yī)院的實踐經驗，運用3S理論對醫(yī)院應急狀態(tài)下的人員、物資、結構問題進行總結，并提出合理的應對策略。

有學者2006年提出了激增科學(science of surge)[1]。激增即醫(yī)療和公共衛(wèi)生需求的大規(guī)模增加，激增能力即對于所需資源的最大潛在交付能力，當激增能力不足以應對激增時，醫(yī)療系統的風險性系數將會提高[2]。3S框架是激增能力的基礎構成，人員(staff)是3S框架的核心要素，主要指醫(yī)院中參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)護人員等，應關注的子要素包括人員的數量、能力、專業(yè)、心理、耐力；材料(stuff)主要為醫(yī)療設備、防護用品、藥品等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所需的應急耗材；結構(structure)包括公立醫(yī)院的應急預案、政治環(huán)境、公共衛(wèi)生系統、區(qū)域合作、決策系統、信息流通和組織的連續(xù)性。

1 公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理現狀

在中央或上級政府發(fā)布防控指令和救治方案前，公立醫(yī)院往往已經處于突發(fā)公共衛(wèi)生事件中心，需要以最快的速度建立起與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相適應的運行秩序，面臨著多方面的挑戰(zhàn)。在經濟方面，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)往往會影響正常診療業(yè)務的開展，進而影響醫(yī)院收入。受新冠肺炎疫情影響，2020年1～4月公立醫(yī)院診療人次同比下降27．1%，出院人數同比下降21．9%[3]。在人員方面，突發(fā)公共衛(wèi)生事件常常以點為中心聚集性暴發(fā)，各大公立醫(yī)院會在第一時間派遣醫(yī)療隊馳援該地區(qū)。如新冠肺炎疫情發(fā)生之際，從各地醫(yī)院共調集4．26萬名醫(yī)務人員和965名公共衛(wèi)生人員馳援湖北省和武漢市[4]；同時為預防和應對當地的緊急情況，對剩余醫(yī)護人員開展緊急部署和培訓。在物資方面，為應對短期的需求激增，除根據國家發(fā)布的指導文件管理和使用應急物資外，醫(yī)院可以向社會籌集物資，但我國公立醫(yī)院接受社會捐贈體系尚不完善[5]。在結構方面，院內需要成立應急組織，按照政府部門下達的防控指令和指南建議，根據實際情況對緊急救治、預檢分診、人員培訓、物資儲備和分區(qū)改造等進行全面部署。公立醫(yī)院在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中需不斷聚焦于醫(yī)務人員、醫(yī)療資源與醫(yī)療部門之間的協同，構建一個完整高效的應急體系。

2 公立醫(yī)院3S系統框架下的發(fā)展短板

2.1 人員要素：人員緊缺，狀態(tài)不佳

人員要素方面的主要問題是人力資源緊缺，人員心理狀態(tài)不佳。人力資源作為應急管理中最重要且能動的因素，會對醫(yī)院應急工作產生直接影響。首先，人員緊缺的問題首當其沖。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對往往要求醫(yī)護人員具備急危重癥救治、傳染病、公共衛(wèi)生等知識技能。但以往公立醫(yī)院中公共衛(wèi)生科室發(fā)展邊緣化，而感染、重癥等相關專業(yè)臨床醫(yī)師占比不足3%[6]，導致能勝任前線應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作的醫(yī)護人員缺乏[7]。同時，部分醫(yī)護人員無法參與院內抗疫工作，例如外派支援人員、病、產假人員等。且由于時間緊迫，醫(yī)院在人員調配上通常存在一定的滯后性。其次，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，面對突增的工作量和職業(yè)高風險性，醫(yī)護人員容易產生心理危機。研究表明，新冠肺炎疫情期間多數醫(yī)護人員存在不同程度的悲觀、恐懼和焦慮等負面情緒[8-9]。人員的心理狀態(tài)會直接影響工作狀態(tài)，進而影響到醫(yī)院面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的收治工作和效果。

2.2 材料要素：醫(yī)療應急物資不足

醫(yī)院物資保障是開展應急管理工作的重要基石[10]。醫(yī)療應急物資不足會影響醫(yī)院在緊急時期的運轉，限制醫(yī)護人員開展救治工作并會增加院內感染的風險。醫(yī)院應急物資不足原因：第一，應急物資供給不足。為避免資源浪費，醫(yī)院物資庫存通常以日常治療量為導向，部分醫(yī)院會實行基于電商平臺的“零庫存”管理模式[11]。醫(yī)院對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展趨勢缺乏準確判斷、物資供應渠道有限等，也會導致無法及時購置補充物資。同時，物資設備的配置與醫(yī)院級別密切相關，一級、二級醫(yī)院醫(yī)療設施設備及物資配置相對落后，導致其應急能力不足[12]。第二，醫(yī)療物資消耗大。以新冠肺炎、非典等傳染病為例，對醫(yī)護人員的防護和院內消毒的要求高，造成對醫(yī)療物資的大量消耗。院內醫(yī)療物資使用不規(guī)范、分級不明確，則會降低現有物資的利用率[13]。此外，應急物資質量問題也需要引起重視。新冠肺炎疫情期間，全國共查處非法制售口罩等防護用品案件4．57萬起[14]，不合格的物資會對醫(yī)護人員和患者的健康產生威脅。

2.3 結構要素：應急管理能力欠缺

在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)后，醫(yī)院從慣性運行轉向應急管理，在組織結構、運行機制、資源調配方式等方面都發(fā)生全局性變化[15]。然而，制度供給不足、醫(yī)院組織結構設計窠臼、信息流通不暢、管理層應急理念不強等問題會導致醫(yī)院難以建立快速的應急響應機制。一方面，公立醫(yī)院的應急策略仍鑲嵌在我國的政治體系之下，政府未建立起區(qū)域內協同共治的運轉機制和完善的應急制度體系會限制衛(wèi)生資源的調度和醫(yī)院應急程序的合法性[6]。另一方面，管理者應對重大突發(fā)公共事件如果缺乏風險研判力和果決的處置能力，則會使醫(yī)院處于被動的應急狀態(tài)中[16]。加之公立醫(yī)院管理體系普遍存在的弊端[17]，不利于根據重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實際情況實施動態(tài)管理。

3 應對策略

3.1 人員要素：完善人員調度機制，堅持以人為本

加強人力資源科學調度。具體來說：一是全面統籌可利用的衛(wèi)生人力資源，并進行緊急培訓。對現有人力資源的工作經驗、能力、心理壓力等要素進行綜合評估后統籌安排崗位。二是建立醫(yī)護人員的候補交接機制，以應對疫情突然惡化導致的現有人員不足或人員崗位流動等問題，實施持續(xù)的彈性化、動態(tài)化管理。其次，應建立考核反饋機制。將提升應急能力貫穿于日常工作之中，通過建立考核評價機制，一方面可以保證診療質量，一方面能夠及時發(fā)現問題并進行優(yōu)化。此外，可通過同類型患者同區(qū)收治、區(qū)塊管理的模式減輕醫(yī)護人員負擔，節(jié)省人力資源。

堅持以人為本。對于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)護人員身心健康所帶來的危害，醫(yī)院應致力于保障醫(yī)護人員身心健康。首先，應保障醫(yī)護人員的健康和安全。醫(yī)院應科學制定醫(yī)護人員值班和交接班制度，避免工作量超負荷；把醫(yī)護人員的防護放在首位，建立完善的工作流程和防護標準，防范院內感染。其次，醫(yī)院要重視醫(yī)護人員的心理狀態(tài)，為醫(yī)護人員提供心理疏導，加強心理建設，提供充足的人文關懷。再次，醫(yī)院應加強對醫(yī)護人員的物質保障和激勵，落實加班補貼、一線醫(yī)護人員補貼、獎金等，堅持精神激勵與物質激勵相結合。

3.2 材料要素：保障物資供應，加強物資管理

保障應急物資供應。首先應成立應急物資供應小組負責物資接收、采購等事宜。新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院應急物資的主要來源：國家調配、應急采購、社會捐贈。醫(yī)院應快速盤點缺乏的物資設備的種類、數量，及時上報；做好采購防護物資和醫(yī)療設備的預算及籌資，準確掌握醫(yī)療物資的生產信息，特事特辦進行采購；接受防護物資捐贈時，應做好捐贈執(zhí)行的資料歸集及核算，適時公開，接受監(jiān)督[18]。在物資籌集的過程中，應加強對物資質量的把控。此外，醫(yī)共體中龍頭醫(yī)院要加大對下級醫(yī)療機構的支援，保障物質供應鏈落實至基層醫(yī)院，增強基層醫(yī)療機構在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的治理能力。

加強應急物資管理。可成立應急物資管理小組，負責物資的分配和協調。醫(yī)院應嚴格落實國家應急物資管理規(guī)范和分級標準。在物資管理中充分應用互聯網技術，建立物資數據庫，實施精細化的物資分配和監(jiān)管。建立完善分級防護制度，按照院內各個區(qū)域病毒暴露程度，劃分風險區(qū)等級，按級配置物資，避免物資的不合理配置。建立防護物資監(jiān)測預警系統，設置存量預警線，與應急物資供應小組實現對接，保持應急防護用品的動態(tài)平衡和及時采購。對于物資、醫(yī)療設備應注重檢修和維護，保證其質量隨時處在應急備用狀態(tài)。

3.3 結構要素：完善外部環(huán)境，提升內部應急能力

國家應加快落實突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理條例、政策、法律的制定，為醫(yī)院應急管理乃至國家應急能力建設奠定政治基礎。一方面，應提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理的立法層級，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急法案的連貫性、統一性、可操作性，給予醫(yī)院更完備的應急制度標準。另一方面，應將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急協同治理提升至制度層面。基于完善的協同治理制度，建立起不同層級衛(wèi)生機構、政府、公民間的協同治理平臺，整合人力資源、物力資源、信息資源和社會力量，提高區(qū)域協同治理能力。

建立扁平化應急管理模式。醫(yī)院應重新整合應急狀態(tài)下組織架構，減少管理層級，提高組織反應速度。首先強化領導者危機意識和應急理念，形成以應急管理領導為主的統一高效的應急決策指揮中心。第二，設置人力資源小組、應急物資小組、信息管理小組、監(jiān)督反饋小組，由應急領導直接管理。第三，設置臨床專家組，小組成員以感染、重癥、醫(yī)學檢驗等相關科室骨干為主。臨床專家組向上報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治情況，向下制定治療方案、提供臨床工作指導。此外，領導組、管理組專家組應共同制定并不斷完善醫(yī)院應急狀態(tài)下的工作標準及應急預案設計，促進應急工作標準化、流程化。醫(yī)院應急扁平化組織結構詳見圖1。

圖1 醫(yī)院應急管理扁平化組織

將信息化建設貫穿于應急管理中，建立大數據智能平臺。應急信息化建設主要應實現以下功能：一，實現醫(yī)院內部信息互聯互通。配合扁平化應急管理模式的建立，完善醫(yī)院數據庫，實現各層級和部門的數據共享，提高內部溝通效率和信息傳播速度。避免因人工采集數據、信息重復收集而增加醫(yī)護人員工作負擔。二，實現與外部的協同治理。打破層級和區(qū)域的限制，與上下級醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構等協同，增強物資、人員、信息的靈活流動；利用新媒體平臺及時表明立場、公布信息和收集信息。三，實現互聯網醫(yī)療惠及群眾。建立互聯網醫(yī)療平臺、完善醫(yī)保線上支付功能和線下藥品配送功能，確保在非正常狀態(tài)下居民有病可醫(yī)、有藥可用。