基于5WHY原理的“問題整改分析法”的探索與實(shí)踐

廖美英 LIAO Mei-ying

（中國(guó)航發(fā)貴州黎陽航空動(dòng)力有限公司質(zhì)量管理部，貴陽 550081）

1 概述

1.1 質(zhì)量在航空裝備制造業(yè)的重要性

“國(guó)家強(qiáng)，則質(zhì)量必須強(qiáng)?！币獙?shí)現(xiàn)強(qiáng)國(guó)夢(mèng)，必須先建設(shè)質(zhì)量強(qiáng)國(guó)。李克強(qiáng)總理也曾說過：“航空發(fā)動(dòng)機(jī)是國(guó)之重器，是裝備制造業(yè)的尖端，盡快在這一領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)突破，對(duì)于增強(qiáng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)和國(guó)防實(shí)力、提升綜合國(guó)力具有重大意義。”在航空裝備制造業(yè)，保證輸出產(chǎn)品的高質(zhì)量、高可靠性是基本要求，這是航空裝備人應(yīng)該堅(jiān)守的底線，也是航空裝備人對(duì)強(qiáng)軍強(qiáng)國(guó)的踐行。這也要求航空裝備企業(yè)嚴(yán)要求、高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全流程管控，從細(xì)節(jié)入手，抓住每個(gè)改進(jìn)點(diǎn)，做實(shí)做深質(zhì)量改進(jìn)工作。

1.2 質(zhì)量審核監(jiān)督是航空裝備制造企業(yè)查找問題和尋求改進(jìn)點(diǎn)的重要手段

質(zhì)量審核監(jiān)督是衡量質(zhì)量管理體系符合性的有效方法，查找質(zhì)量管理體系存在問題和改進(jìn)點(diǎn)的有效手段。內(nèi)部審核監(jiān)督的重要性，從GJB 9001C-2017《質(zhì)量管理體系要求》[1]也可窺見，GJB 9001C-2017對(duì)內(nèi)部審核的相關(guān)要求在第9.2條進(jìn)行了明確，并在第9.3.2條規(guī)定應(yīng)將審核結(jié)果作為管理評(píng)審的輸入。目前航空裝備企業(yè)對(duì)質(zhì)量審核監(jiān)督日益重視，審核監(jiān)督的頻次和力度較以前有了很大提高，各層級(jí)人員均對(duì)質(zhì)量審核監(jiān)督有了敬畏之心；但是又暴露出普遍存在“重檢查，輕整改”的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)問題整改效果不佳、反復(fù)發(fā)生的現(xiàn)象。

1.3 如何提高問題整改效果是質(zhì)量審核監(jiān)督的根本

目前，在航空裝備制造業(yè)普遍對(duì)質(zhì)量審核監(jiān)督很重視，但在質(zhì)量審核監(jiān)督過程中卻發(fā)現(xiàn)同一單位重復(fù)性問題時(shí)有發(fā)生的現(xiàn)象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，公司2016年以來內(nèi)外部質(zhì)量審核監(jiān)督問題發(fā)現(xiàn)，每年問題重復(fù)發(fā)生率均位于10%-20%之間。且整改過程中，問題一次整改通過率低，僅約10%；平均整改次數(shù)達(dá)4次/問題?？梢姡男Ч⒉焕硐?，部分問題整改未起到實(shí)效。如何提高整改能力，如何將整改落到實(shí)處，是質(zhì)量審核監(jiān)督作為質(zhì)量管理體系發(fā)現(xiàn)問題的手段、尋找改進(jìn)方向的工具的關(guān)鍵所在，也是進(jìn)行質(zhì)量審核監(jiān)督的根本意義所在。

2 基于5WHY原理的“整改分析表”的實(shí)踐應(yīng)用

2.1 梳理流程，整改顯性化，夯實(shí)整改基礎(chǔ)

2.1.1 延伸完善整改流程

通常整改時(shí)，僅從“立即糾正”、“原因分析”、“糾正措施”、“舉一反三”四個(gè)部分進(jìn)行[2]，但整改效果不佳，其實(shí)與流程不完善、不顯性化有直接關(guān)系，通過對(duì)整改流程的系統(tǒng)分析，將整改流程擴(kuò)充為7個(gè)步驟。（圖1）

圖1 整改流程七步走

在整改流程中增加兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是，明確要“成立整改團(tuán)隊(duì)”。解決“一個(gè)人整改，一個(gè)人拍腦袋”的現(xiàn)象，意在必須發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，群策群力，將審核監(jiān)督問題整改作為團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目來進(jìn)行，將以前口口相傳的要求落到實(shí)處。且要求責(zé)任部門領(lǐng)導(dǎo)要牽頭，要全程組織整改工作，以提供整改所需資源，把握問題整改的正確方向，監(jiān)控問題整改效果。二是，強(qiáng)調(diào)要“深入‘領(lǐng)會(huì)’問題”。對(duì)問題事實(shí)的不同認(rèn)知影響整改方向，決定了問題的整改成效，應(yīng)確認(rèn)問題的真實(shí)情況，找出不符合規(guī)定的所有問題點(diǎn)，以避免整改出現(xiàn)偏差和遺漏。

2.1.2 繪制過程流程圖，讓問題顯性化

整改團(tuán)隊(duì)集思廣益，分析問題發(fā)生涉及的所有環(huán)節(jié)，繪制流程圖并標(biāo)識(shí)出所有環(huán)節(jié)、環(huán)節(jié)所有者、各環(huán)節(jié)問題點(diǎn)；有助于整改團(tuán)隊(duì)針對(duì)所有問題點(diǎn)開展問題原因分析，且避免了遺漏問題。流程圖繪制方法可采用如圖2，在流程圖中明確責(zé)任單位、過程、存在問題3部分，更易發(fā)現(xiàn)問題環(huán)節(jié)及責(zé)任單位或責(zé)任人。

圖2 繪制問題發(fā)生過程流程圖

2.2 借助5WHY、魚刺圖等質(zhì)量工具，追根溯源，系統(tǒng)開展原因分析（表1、圖3）

圖3 借助魚刺圖進(jìn)行原因分析

表1 借助5WHY分析法進(jìn)行原因分析

在以前的整改中，整改單位往往人為硬拍在一個(gè)原因上，通常這個(gè)原因并非事實(shí)原因或并非根本原因，在“貌似原因”的背后往往還有我們沒有察覺到的原因。

比如在某分廠發(fā)生的首件檢驗(yàn)未完成工人就加工了15件零件問題，看似是工人有章不循，故意違反質(zhì)量程序；其實(shí)我們還可以利用5WHY分析方法繼續(xù)往下多問個(gè)“為什么”，“為什么工人知道首件檢驗(yàn)要求，還在未進(jìn)行完首件檢驗(yàn)的情況下繼續(xù)加工零件”、“首件檢驗(yàn)的效率是否能跟上工人加工需要”、“是否有趕工期、追進(jìn)度的節(jié)點(diǎn)要求”。

分析時(shí)對(duì)于類似人為原因造成的問題，應(yīng)多分析背后的影響因素，避免員工“背鍋”，應(yīng)減少或杜絕影響現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的因素。易執(zhí)行、好執(zhí)行，才能保證愿意執(zhí)行。

除了5WHY分析方法，為使各類質(zhì)量工具真正落地實(shí)踐，倡導(dǎo)各單位整改時(shí)針對(duì)具體問題選擇適用的質(zhì)量工具，比如魚刺圖、思維導(dǎo)圖等。借助質(zhì)量工具，捋清整改思路，逐一排查，避免遺漏。

2.3 轉(zhuǎn)變思想，制定措施考慮三方面

2.3.1 從技術(shù)上根治

人在質(zhì)量工作中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，人的質(zhì)量意識(shí)、綜合素質(zhì)、技能水平是決定能不能做好質(zhì)量工作的首要因素；但“人”的因素是不可靠的，不能完全地、百分之百地依賴人的質(zhì)量意識(shí)，更重要的是通過技術(shù)手段和物理手段防止“人”產(chǎn)生和傳遞錯(cuò)誤，技術(shù)手段是促進(jìn)徹底解決問題的根本手段。

如在公司某部門檢查其進(jìn)行的職能工作日常監(jiān)督檢查問題整改情況發(fā)現(xiàn)，提供不出所有問題的整改措施表，其整改措施并非加強(qiáng)內(nèi)部審查環(huán)節(jié)等增量工作，而是在信息平臺(tái)建設(shè)時(shí)增加相關(guān)功能，實(shí)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)的問題、整改要求措施和驗(yàn)證等統(tǒng)一在信息平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布，信息平臺(tái)帶有對(duì)整改超節(jié)點(diǎn)等有報(bào)警功能，能夠?qū)z查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行全流程監(jiān)督，確保檢查發(fā)現(xiàn)的問題得到及時(shí)落實(shí)整改。

2.3.2 從管理上預(yù)防

制定管理措施的關(guān)鍵是梳理工作流程，提供有效的方法和工具，防范或減少錯(cuò)誤發(fā)生的可能性。

如2020年質(zhì)量管理體系內(nèi)審時(shí)在某分廠檢查發(fā)現(xiàn)裝有重要件的一零件箱無重要件標(biāo)識(shí)“Z”，經(jīng)過5WHY分析發(fā)現(xiàn)該問題根本原因在于現(xiàn)場(chǎng)空零件箱擺放區(qū)域劃分不合理，未按不同類別劃分空零件箱擺放區(qū)域，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)零件箱混放，重要件零件使用了無“Z”標(biāo)識(shí)零件箱。針對(duì)分析出的原因，在考慮“問題整改分析法”有效制定措施三方面之后，責(zé)任單位不是如以往一樣僅采取培訓(xùn)、處罰等治標(biāo)不治本的措施，而是重新規(guī)劃了現(xiàn)場(chǎng)零件箱擺放區(qū)域，將其按所裝零件類型劃分為“關(guān)鍵件”零件箱擺放區(qū)、“重要件”零件箱擺放區(qū)、“普通件”零件箱擺放區(qū)。從而更有效地防止了零件箱誤用，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)與可追溯性更強(qiáng)。

2.3.3 采取“減量”措施

工作內(nèi)容越多，要求越多，工作強(qiáng)度越大，出錯(cuò)的可能性會(huì)不斷增加。在制定措施時(shí)，應(yīng)在滿足需要的前提下少制定工作事項(xiàng)的措施，多制定減少工作事項(xiàng)的措施，減少源頭上減少出錯(cuò)的可能性[3]。

如內(nèi)審發(fā)現(xiàn)某分廠現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行某排故卡片時(shí)，清洗工序完成后未及時(shí)提請(qǐng)檢驗(yàn)檢查，就進(jìn)行下工序“抄爐號(hào)”；經(jīng)5WHY分析，看似是工人質(zhì)量意識(shí)淡薄，違章操作，其實(shí)背后存在影響現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的因素——排故卡片編排不合理，清洗和抄爐號(hào)均需要對(duì)葉片進(jìn)行逐一檢查，清洗、抄爐號(hào)均為同一工人，清洗情況和爐批號(hào)應(yīng)同時(shí)檢查，減少重復(fù)工作及葉片損壞風(fēng)險(xiǎn)。排故卡片編排不合理，不適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，工人使用不方便，“有章難循”促成工人“有章不循”。由此，該分廠不是單純對(duì)責(zé)任工人予以處罰，而是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況反思工藝編制合理性，采取“減量”措施，梳理排故卡片編制流程與方法，在編排工藝時(shí)結(jié)合實(shí)際合理設(shè)置檢驗(yàn)點(diǎn)，防止出現(xiàn)檢驗(yàn)點(diǎn)設(shè)置重復(fù)問題。

2.4 固化成效，持續(xù)改進(jìn)，完善“問題整改分析法”文件要求

為保障“問題整改分析法”長(zhǎng)期有效執(zhí)行，在公司質(zhì)量審核指導(dǎo)性文件——公司年度質(zhì)量審核計(jì)劃中對(duì)“問題整改分析法”的應(yīng)用范圍、要求進(jìn)行規(guī)定，對(duì)未按要求整改、未起到整改效果的單位進(jìn)行予以處罰。由此在策劃源頭上對(duì)應(yīng)用“問題整改分析法”進(jìn)行明確規(guī)定。

3 結(jié)束語

3.1 初見成效

3.1.1 形成了自覺運(yùn)用“問題整改分析法”的氛圍

自2020年推廣使用以來，各單位積極自覺應(yīng)用“問題整改分析法”，截至目前，共對(duì)公司183項(xiàng)內(nèi)外部審核問題運(yùn)用了“問題整改分析法”，其中內(nèi)審問題100%運(yùn)用了該方法。

通過公司10余次邊推廣邊結(jié)合實(shí)例案例的，面向各單位質(zhì)量主管領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量助理、工區(qū)長(zhǎng)、主管技術(shù)員的反復(fù)培訓(xùn)，各單位已基本掌握了如何正確運(yùn)用“問題整改分析法”。通過培訓(xùn)宣貫，各單位對(duì)“問題整改分析法”表達(dá)了認(rèn)同，認(rèn)為能切實(shí)幫助其提升整改能力，部分單位能主動(dòng)在內(nèi)部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題整改時(shí)運(yùn)用該方法，且在實(shí)際運(yùn)用“問題整改分析法”遇到疑惑時(shí)不是隨便應(yīng)付，而是主動(dòng)邀請(qǐng)公司相關(guān)人員再予以指導(dǎo)培訓(xùn)。

3.1.2 整改更深入，實(shí)效更明顯

該方法的運(yùn)用開啟了公司質(zhì)量問題整改的一個(gè)新征程，使得問題發(fā)生過程及原因分析過程顯性化、邏輯化，能透過表面看到實(shí)質(zhì)。從以前整改的幾大段，向闡釋整改過程轉(zhuǎn)變，防止整改時(shí)出現(xiàn)“想當(dāng)然”“拍腦袋”現(xiàn)象。

3.2 后續(xù)方向

“問題整改分析法”在公司的運(yùn)用初見成效，但仍有不少改進(jìn)點(diǎn)。一是，目前各單位一般問到第2個(gè)、第3個(gè)WHY就問不下去了，在資源、現(xiàn)場(chǎng)管理不斷提升后，鼓勵(lì)引導(dǎo)各單位繼續(xù)往下問到第4個(gè)、第5個(gè)WHY。二是，目前在運(yùn)用5WHY等質(zhì)量工具分析原因方面各單位已運(yùn)用得較得心應(yīng)手，但是在有效制定措施的三方面做得仍然不足，只有個(gè)別單位跳出了慣常思維從技術(shù)、管理、“減量”等方面采取了措施，多數(shù)單位仍停留在制定短期易實(shí)施的措施上，缺少針對(duì)根本原因的長(zhǎng)效措施。