吳宗諭 陳楚坪 陳廣樹(shù) 羅立慧 熊曉清 劉薇 冉建民
鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSRA)是由A組乙型溶血性鏈球菌(GAS)感染后引起,以急性持續(xù)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn),目前其診療體系尚未完全達(dá)成共識(shí)。為此,現(xiàn)報(bào)道一例因“右足反復(fù)腫痛”就診并最終被診斷為PSRA 的成年男性患者,并圍繞該案例的診療過(guò)程展開(kāi)討論,旨在加深臨床醫(yī)師對(duì)PSRA 的認(rèn)識(shí)及了解。
患者男,38 歲。因“反復(fù)右足背及內(nèi)踝腫痛1年余”于2021 年1 月30 日在本院內(nèi)分泌科就診?;颊咴? 年余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右足背及內(nèi)踝持續(xù)性腫痛,疼痛明顯時(shí)自覺(jué)局部“滾燙”感,無(wú)發(fā)紅,行走時(shí)疼痛明顯加重,休息后可緩解,于外院就診,查血尿酸512 μmol/L,擬診“痛風(fēng)”,患者間中服用依托考昔后癥狀可稍緩解,停藥后癥狀反復(fù)。后規(guī)律服用非布司他,復(fù)查血尿酸降至260~356 μmol/L,但癥狀無(wú)改善,遂加用秋水仙堿治療,仍無(wú)明顯緩解。2 個(gè)月前患者至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診,查CRP 23.6 mg/L(參考值范圍 0~8 mg/L)、RF 5.7 kU/L(參考值范圍 0~20 kU/L)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)1022 kU/L(參考值范圍 0~200 kU/L),血尿酸264.7 μmol/L(參考值范圍 220~440 μmol/L);右足MRI 示:右足第3 跖骨近段及各跗骨見(jiàn)廣泛長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影,其中足舟骨、骰骨及內(nèi)側(cè)、外側(cè)稧骨局部關(guān)節(jié)面毛糙并關(guān)節(jié)面下見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)陷,邊緣環(huán)繞低信號(hào)硬化帶,各跗骨關(guān)節(jié)間隙不同程度狹窄,右側(cè)踝關(guān)節(jié)及跗骨間關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)少量長(zhǎng)T2信號(hào)影,足背部廣泛軟組織腫脹并信號(hào)增高(圖1)。結(jié)果提示右足各跗骨、第3跖骨近段廣泛骨髓水腫,并跗-跖關(guān)節(jié)、跗-舟關(guān)節(jié)炎,未排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。加予“中藥(具體不詳)”及芐星青霉素120 萬(wàn)單位肌內(nèi)注射治療,患處局部腫痛有所減輕。自起病以來(lái),患者偶有咽痛,無(wú)畏寒、發(fā)熱、皮疹,無(wú)光過(guò)敏、脫發(fā)、晨僵,無(wú)腹瀉,無(wú)腰背痛,無(wú)多關(guān)節(jié)腫痛。既往身體健康,否認(rèn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心?。?、高血壓等慢性病史,平日少量飲酒,否認(rèn)吸煙史,患者父親有痛風(fēng)病史。
圖1 一例成人PSRA 患者就診前2 個(gè)月的右足MRI 檢查結(jié)果
體格檢查:體溫 36.6 ℃,呼吸 18 次/分,血壓144/100 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),脈 搏100 次/分?;颊連MI 27.71 kg/m2,發(fā)育正常,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽紅,咽后壁可見(jiàn)較多淋巴濾泡樣組織,扁桃體無(wú)腫大。心、肺、腹檢查未見(jiàn)明顯異常。脊柱無(wú)畸形,各棘突、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無(wú)壓痛。雙上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)粗測(cè)正常,無(wú)變形。雙髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常,右踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)旋受限,右內(nèi)踝、右跗骨背內(nèi)側(cè)、第二、三跖骨背側(cè)明顯腫脹伴輕壓痛,局部皮膚溫度高。
血常規(guī)示血紅蛋白151 g/L,紅細(xì)胞7.1×109/L,血小板 367.0×109/L,白細(xì)胞 7.11×109/L,中性粒 細(xì) 胞 比 例 0.59。CRP 8.8 mg/L。補(bǔ) 體3(C3)1.28 g/L(參考值范圍 0.88~2.01 g/L),C4 0.32 g/L(參考值范圍 0.16~0.47 g/L),IgA 3.84 g/L(參考值范圍 0.68~3.78 g/L),IgG 14.80 g/L(參考值范圍 6.94~16.20 g/L),IgM 0.92 g/L( 參 考 值 范 圍0.60~2.63 g/L),RF 20 kU/L,ASO 294.0 kU/mL,自身免疫抗體、抗核抗體(ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)及人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)均(-)。
患者ASO、CRP 等明顯升高,提示GAS 感染,結(jié)合患者病例特點(diǎn)為右足關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作1 年余,間有咽痛,多次外院就診考慮“痛風(fēng)”,經(jīng)降尿酸、止痛等治療后癥狀無(wú)明顯改善,查體咽紅,右足局部腫痛、活動(dòng)障礙,皮膚溫度高,無(wú)關(guān)節(jié)畸形,無(wú)心肌炎等急性風(fēng)濕熱表現(xiàn),不滿足急性風(fēng)濕熱(ARF)的診斷標(biāo)準(zhǔn),擬診PSRA,予口服雙氯芬酸鈉100 mg/d、每月肌內(nèi)注射 1 次芐星青霉素120萬(wàn)單位治療。隨訪3 個(gè)月后,患者右足腫痛明顯緩解,皮膚溫度不高,余無(wú)不適,心臟查體無(wú)異常,復(fù)查ASO 已降至正常水平(圖2)。后續(xù)治療方案:每月肌內(nèi)注射 1 次芐星青霉素120 萬(wàn)單位,維持2年,輔以NSAID 止痛、護(hù)胃治療,每2 個(gè)月門診評(píng)估隨訪。撰稿日前一次隨訪為患者就診1 年后,其右足腫痛已基本緩解,無(wú)其他不適,PSRA 診斷明確。
圖2 一例成人PSRA 患者在治療前后的血ASO 水平變化
本例為成年男性患者,以反復(fù)右足關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)而多次就診,在外院查血尿酸升高,擬診“痛風(fēng)”,予降尿酸、止痛治療后癥狀無(wú)改善?;颊咔捌谠谕庠壕驮\未查ASO,病程后期查ASO、CRP 均有升高,行右足MRI 提示右足關(guān)節(jié)破壞,予芐星青霉素治療癥狀好轉(zhuǎn),ASO、CRP逐漸下降。追問(wèn)患者病史,其自訴1 年余前出現(xiàn)咽痛,無(wú)病毒感染引起的鼻塞、流涕等癥狀,隨后出現(xiàn)右足關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn),且在病程中咽痛間有發(fā)作,未出現(xiàn)新關(guān)節(jié)受累,綜合已有的臨床證據(jù),考慮GAS 反復(fù)感染可能性大,首次感染時(shí)間可能為1 年余前,之后出現(xiàn)右足單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。本例患者主要表現(xiàn)為非游走性單關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)炎破壞,故需與關(guān)節(jié)炎疾病鑒別?;颊哂诒驹壕驮\后查自身抗體ANA、ANCA 均為陰性,補(bǔ)體無(wú)異常,初步排除SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾??;患者無(wú)尿路及腸道感染病史,HLA-B27 陰性,故排除反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;患者在病程前期的癥狀與痛風(fēng)發(fā)作相似,查血尿酸升高,降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛治療效果欠佳,可排除痛風(fēng);因患者GAS 感染后出現(xiàn)右足單關(guān)節(jié)表現(xiàn),故還需考慮ARF,但患者臨床表現(xiàn)不滿足ARF 診斷標(biāo)準(zhǔn),排除上述疾病后考慮PSRA,予長(zhǎng)期芐星青霉素抗感染治療關(guān)節(jié)炎后患者癥狀緩解。PSRA 屬于排他性診斷,故需強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷。
據(jù)報(bào)道,風(fēng)濕熱造成全球每年相關(guān)死亡的人數(shù)約為50 萬(wàn)人[1-2]。如今全球范圍內(nèi)ARF 的發(fā)病率下降,臨床少見(jiàn),其臨床表現(xiàn)也并不典型,部分ARF 并不完全符合更新后的Jones 診斷標(biāo)準(zhǔn),被稱為PSRA[3]。PSRA 好發(fā)于6~12 歲及20~40 歲兩個(gè)年齡段,主要表現(xiàn)為GAS 感染后10 d 內(nèi)發(fā)生急性關(guān)節(jié)炎,局部腫痛,通常持續(xù)2 個(gè)月以上,成人的關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),一般不遺留關(guān)節(jié)畸形,對(duì)于PSRA 是否屬于ARF 的亞型仍存在爭(zhēng)議[4-5]。目前尚無(wú)PSRA 的診療指南,即使回顧少有的PSRA 病例,也會(huì)發(fā)現(xiàn)在診療上缺乏一致性,以致于此類患者容易被忽視或混淆為其他疾病,耽誤患者的治療時(shí)機(jī),因此應(yīng)該注重PSRA 與痛風(fēng)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別[3,6]。經(jīng)典的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種在腸道或泌尿生殖系統(tǒng)感染后發(fā)生的不對(duì)稱性單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎,通常發(fā)生在下肢,并且大多數(shù)與HLA-B27 有關(guān),其治療與PSRA 有所不同,抗菌藥物使用受益不明確,通常使用NSAID 控制關(guān)節(jié)炎癥狀[4,7]。痛風(fēng)主要表現(xiàn)為突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)病急,局部紅腫熱,壓痛,持續(xù)幾天或幾周不等,好發(fā)于踝關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié),發(fā)作與尿酸濃度有關(guān),輔以超聲、X 線或雙能CT 等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)單尿酸鈉晶體沉積可診斷[8]。2002 年Shulman 等主張的PSRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)最常被引用:①急性持續(xù)性關(guān)節(jié)炎,并且水楊酸酯或NSAID 治療效果欠佳;②存在A 組鏈球菌感染的證據(jù);③沒(méi)有ARF 其他主要表現(xiàn);④不符合更新后的Jones 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本病例診斷明確,但其臨床表現(xiàn)為右足關(guān)節(jié)腫痛,局部皮膚溫度升高與痛風(fēng)的癥狀相似,且查血尿酸升高,因此最初混淆為痛風(fēng),并以此進(jìn)行了長(zhǎng)期治療,在后續(xù)治療隨訪中才逐步明確PSRA 的診斷,但也延誤了患者的早期治療及心肌炎等并發(fā)癥預(yù)防的時(shí)機(jī),所以臨床醫(yī)師更應(yīng)重視PSRA 的鑒別與診療。
治療方面,PSRA 可使用NSAID 減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,但效果欠佳。有文獻(xiàn)報(bào)道,PSRA 與ARF最大的不同之處是PSRA 無(wú)明確心臟瓣膜損傷,但隨著病情發(fā)展,有近6%未接受抗菌藥物預(yù)防的PSRA 患者會(huì)出現(xiàn)心肌損傷[9]。有學(xué)者總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),少數(shù)PSRA 患者在初次就診或就診一段時(shí)間后出現(xiàn)心臟瓣膜受累,因此在患者初次檢查及隨訪期間應(yīng)注重心臟的體格檢查,若有異常,則應(yīng)行心臟彩色多普勒超聲進(jìn)一步明確診斷[10]??紤]到PSRA 患者可能會(huì)在感染GAS 1 年后逐漸發(fā)展,并出現(xiàn)心肌炎,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦進(jìn)行為期1 年的預(yù)防性抗菌治療(青霉素或紅霉素),若在此期間沒(méi)有發(fā)生心肌炎,則可以停止預(yù)防性治療,反之則將其視作ARF 并繼續(xù)進(jìn)行治療[9]。有學(xué)者總結(jié)多項(xiàng)PSRA 相關(guān)研究得出結(jié)論,PSRA 患者有遲發(fā)性心肌炎可能,所以應(yīng)進(jìn)行至少1 年的密切隨訪,抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)至少1 年以上[11]。歸根結(jié)底,PSRA 的發(fā)生始于GAS 感染,雖然使用青霉素治療是目前的主要選擇,但預(yù)防GAS 感染的最佳方法仍是研制GAS 疫苗,受限于不同地區(qū)GAS 亞型的差異性,目前尚無(wú)商品化的GAS 疫苗面世[2]。本例患者病程長(zhǎng),關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)反復(fù),綜合考慮后增加其抗感染療程,所采用的預(yù)防性治療方案為每月1 次肌內(nèi)注射芐星青霉素120 萬(wàn)單位,共維持2年,其間患者癥狀逐漸改善,提示治療的有效性,后續(xù)隨訪觀察療效。
綜上所述,PSRA 是一種值得關(guān)注的疾病,目前臨床少見(jiàn)且容易誤診,對(duì)于以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的患者,應(yīng)警惕PSRA 并進(jìn)行鑒別診斷,盡早開(kāi)始預(yù)防性治療,減少并發(fā)癥的發(fā)生及關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。目前PSRA 的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自兒童研究,缺乏成人臨床隊(duì)列研究,近年成年人群GAS 感染的報(bào)道逐漸增多,現(xiàn)在是重新關(guān)注PSRA 并制定綜合診療策略的時(shí)機(jī)。