頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的不同藥物容積分布差異：一項(xiàng)尸體研究*

王 玥 岑 奕 張 欣 張 哲 李宗錫 陳 輝

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，上海 200434）

頸肩痛是一種常見(jiàn)的慢性疾病，給病人帶來(lái)困擾，也被認(rèn)為是全世界第4 大致殘?jiān)騕1]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性頸肩痛病人的生活質(zhì)量顯著下降[2]，近50%的急性頸肩痛病人在1 年后仍會(huì)有疼痛或復(fù)發(fā)[3]。面對(duì)巨大的臨床需求，長(zhǎng)期藥物治療的安全性和有效性并不盡如人意，需要發(fā)展更加安全有效的治療方法。

頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疾病被認(rèn)為是頸肩痛的重要誘發(fā)因素[4]，據(jù)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)，占病例的33%～65%[5]。每個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由來(lái)自?xún)蓚€(gè)脊柱節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配。大量綜述、研究和指南提示，診斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛最可靠的方法是在可視化引導(dǎo)下通過(guò)使用局部麻醉藥進(jìn)行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯[6,7]。盡管有證據(jù)支持，但是仍然存在假陰性和假陽(yáng)性的可能。因此，為了最大限度地提高治療頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛診斷方法的有效性，必須對(duì)頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[8]。

目前通常憑借診斷性阻滯結(jié)果識(shí)別和選擇后期治療的相應(yīng)節(jié)段，但由于個(gè)體差異以及所用局部麻醉藥的容量問(wèn)題，使得準(zhǔn)確性難以量化。有研究表明，單點(diǎn)頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯有27%～63%的假陽(yáng)性率[7]，注射容量過(guò)大可能是造成假陽(yáng)性的關(guān)鍵因素[8]。慢性頸肩痛的原因還包括椎間盤(pán)、肌肉和韌帶病變，可能存在牽涉痛區(qū)域重疊。因此，在進(jìn)行診斷性頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯時(shí)，使藥液集中于靶點(diǎn)尤為重要[9]。

已有研究探討了“腰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯體積依賴(lài)性離散模式”，比較了0.25 ml 和0.5 ml 染色劑在尸體中的注射擴(kuò)散程度，認(rèn)為兩種體積均充分覆蓋了內(nèi)側(cè)支，而在0.5 ml 注射液隊(duì)列中會(huì)向背側(cè)擴(kuò)散到淺層肌肉；在0.25 ml 注射液隊(duì)列中，擴(kuò)散在腰部深層和中間肌層；但未探討其對(duì)于相鄰節(jié)段最遠(yuǎn)的擴(kuò)散距離[8]。雖然0.25 ml 可以減少擴(kuò)散層次，但由于劑量過(guò)小，可能會(huì)對(duì)操作者要求更高，也可能會(huì)增加假陰性可能。本研究在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行尸體頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，比較0.5 ml 和1 ml 兩種容量在頸椎相鄰節(jié)段的擴(kuò)散距離。

方 法

1.研究對(duì)象

選擇死亡年齡> 60 歲、經(jīng)福爾馬林處理后的尸體10 具，由醫(yī)學(xué)院有經(jīng)驗(yàn)的解剖學(xué)教師協(xié)助進(jìn)行解剖并確定解剖結(jié)構(gòu)。本研究通過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：201908-002）。

2. 超聲引導(dǎo)下注射

由同一位熟練掌握此操作的疼痛醫(yī)師實(shí)施超聲引導(dǎo)下C4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，使用1%亞甲藍(lán)注射液（見(jiàn)圖1）。為提高注射的準(zhǔn)確性和精確度，使用1.0 ml 注射器向5 例標(biāo)本后內(nèi)側(cè)支注射0.5 ml，另外5 例標(biāo)本注射1 ml。注射完成后，完全排出針頭內(nèi)殘余注射液，然后進(jìn)行解剖。

圖1 側(cè)路頸椎長(zhǎng)軸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面超聲圖像

3. 解剖與測(cè)量

逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，牽開(kāi)頭夾肌、頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌，解剖直達(dá)骨面。直視檢查亞甲藍(lán)分布，測(cè)量染色劑擴(kuò)散距離。

結(jié) 果

與接受1 ml 注射液的標(biāo)本相比，接受0.5 ml 注射液的5 例標(biāo)本擴(kuò)散范圍較?。?.5 ml 注射組中，染色劑包被3個(gè)節(jié)段后內(nèi)側(cè)支者3例，包被2個(gè)節(jié)段者2例；1 ml 注射組中，染色劑包被5 個(gè)節(jié)段者1 例，包被4個(gè)節(jié)段者4 例（見(jiàn)圖2）。0.5 ml 組注射液縱向分布長(zhǎng)度為(2.48±0.37) cm，而1 ml 組為(5.68±0.45) cm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01，見(jiàn)表1)。

圖2 大體解剖中染色劑擴(kuò)散距離(cm)

討 論

隨著人口老齡化和頸部不良生活姿勢(shì)的流行，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性頸椎病越來(lái)越常見(jiàn)，可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降甚至致殘。在診斷頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛時(shí)，放射影像學(xué)結(jié)果并不總是與癥狀相關(guān)，導(dǎo)致可能無(wú)法明確診斷[10]。頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯技術(shù)可幫助確立診斷，其結(jié)果有助于確定下一步治療（如射頻的靶點(diǎn)位置和預(yù)期效果），但診斷效果依賴(lài)于靶點(diǎn)精準(zhǔn)穿刺以及藥物的擴(kuò)散范圍[11]。Kozera 等[12]認(rèn)為許多診斷性注射結(jié)果陽(yáng)性而后續(xù)射頻治療效果不佳的假陽(yáng)性病例，可能是實(shí)施診斷性阻滯的技術(shù)問(wèn)題而不是脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的解剖變異原因，這包括定位的準(zhǔn)確性以及局部麻醉藥的容量等。

本研究結(jié)果顯示，與0.5 ml 注射容量相比，使用1 ml 注射容量明顯增加注射劑的擴(kuò)散范圍，1 ml組的5 例標(biāo)本均影響超過(guò)4 個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，而0.5 ml 組的5 例標(biāo)本影響范圍為2～3 節(jié)段。局部麻醉藥擴(kuò)散至鄰近組織導(dǎo)致筋膜和更多神經(jīng)纖維阻滯，這可能降低診斷性阻滯的可靠性。這一結(jié)果為使用≥1 ml 注射液行單節(jié)段頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的高假陽(yáng)性率提供了解剖學(xué)解釋?zhuān)瑸槭褂?.5 ml 甚至更少容量行診斷性阻滯的做法提供了部分依據(jù)。在其他神經(jīng)阻滯研究中，有學(xué)者建議使用較小容量、較高濃度的局部麻醉藥，如2%利多卡因或0.75%布比卡因，因?yàn)檩^高濃度可保留感覺(jué)阻滯特性，而較小容量對(duì)周?chē)窠?jīng)的影響可以最小化[13,14]。目前國(guó)內(nèi)診斷性阻滯操作包括所用局部麻醉藥的容量和濃度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，希望本研究結(jié)果可以促進(jìn)臨床實(shí)踐中診斷性阻滯容量的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。

射頻治療是長(zhǎng)期緩解頸肩疼痛的標(biāo)準(zhǔn)治療，已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在1 年隨訪期間，與對(duì)照組相比射頻治療能更有效地緩解疼痛[15]。在本研究中，對(duì)頸肩痛病人使用2%利多卡因0.5 ml 行C4單節(jié)段診斷性阻滯，在注射后2 小時(shí)內(nèi)獲得疼痛評(píng)分持續(xù)性下降超過(guò)50%者為陽(yáng)性，后續(xù)進(jìn)行患側(cè)C3～C5三節(jié)段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻治療，近中期臨床效果較好。本研究為上述實(shí)踐提供了一定依據(jù)。

表 1 兩組注射液縱向分布長(zhǎng)度

本研究存在以下局限性：首先，受限于尸體標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量，采用0.5 ml 或1 ml 染色劑的分布范圍可能與活體組織不同，因此不能簡(jiǎn)單將本研究結(jié)果推導(dǎo)到臨床之中，僅具有一定的參考意義；其次，本研究沒(méi)有定量研究擴(kuò)散到距離靶點(diǎn)較遠(yuǎn)組織的染色劑濃度和劑量，也就無(wú)法判斷這種擴(kuò)散是否會(huì)導(dǎo)致臨床診斷性阻滯結(jié)果的差異，因此仍需進(jìn)一步的臨床研究為標(biāo)準(zhǔn)化診斷性阻滯的實(shí)施提供證據(jù)。

綜上所述，本研究表明使用0.5 ml 的頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性注射可能會(huì)提高鑒別責(zé)任神經(jīng)的特異性和敏感性，但需要更多臨床研究來(lái)驗(yàn)證這一假設(shè)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。