經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)（兩次壓迫法）治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析*

張 庚 壽記新 王冰冰 程 森 王建業(yè) 管海博 高海東 張 健

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450052）

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)是最常見的顱面疼痛綜合征?？R西平通常是治療TN 的首選藥物，但有效控制疼痛的劑量通常與不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。當(dāng)藥物治療控制疼痛無效或引起嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可考慮手術(shù)治療。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)初始緩解疼痛率可以高達(dá)100%[2,3]。盡管如此，由于手術(shù)的禁忌證或病人偏好，MVD 并不總是適用的。其他臨床治療方法包括注射療法、射頻治療、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、甘油神經(jīng)毀損術(shù)及伽瑪?shù)斗派渲委煹?，但普遍存在一定的?fù)發(fā)率。研究報(bào)道至少19%接受手術(shù)治療的病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，其中射頻治療術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率在46%，微血管減壓術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率在18%[4]。復(fù)發(fā)后的病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[5]。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人，需要更加安全有效的治療方法。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù) (percutaneous micro-balloon compression, PBC) 是一種神經(jīng)介入治療方法，由Mullan 和Lichtor 等[6]在1983 年首次提出。PBC 因操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)舒適、疼痛緩解率高、復(fù)發(fā)率較低及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已被常規(guī)用于治療三叉神經(jīng)痛[7]，并迅速在全世界范圍內(nèi)廣泛開展。

對(duì)于復(fù)發(fā)性TN 的病人，需要更加安全有效、復(fù)發(fā)率低且并發(fā)癥少的治療方法，國(guó)內(nèi)外有很多通過改進(jìn)PBC 術(shù)治療復(fù)發(fā)性TN 的相關(guān)報(bào)道，如通過延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，升高球囊壓力等，這些方法雖能有效緩解病人的疼痛，但術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高及造成面部麻木和咀嚼肌無力等并發(fā)癥勢(shì)必持續(xù)的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)；相反，有學(xué)者采用減少PBC 壓迫時(shí)間，雖在短期內(nèi)取得了較好的效果，但其復(fù)發(fā)率更高[8]。在保證手術(shù)安全有效的基礎(chǔ)上，如何減少PBC 術(shù)后并發(fā)癥，成為了目前研究的熱點(diǎn)。兼顧以上問題，我科首次采取PBC 兩次壓迫法，即首次充盈球囊擴(kuò)開Meckel's 腔內(nèi)粘連的組織，排空造影劑后微調(diào)整導(dǎo)管深入少許再次壓迫，在總壓迫時(shí)長(zhǎng)不變甚至縮短的情況下達(dá)到了滿意的效果。本研究首次采用PBC“兩次壓迫”治療復(fù)發(fā)性TN，回顧性分析64例復(fù)發(fā)性TN 的臨床資料、療效及安全性，以期為臨床醫(yī)師選擇復(fù)發(fā)性TN 的合理、有效的治療方案提供參考。

方 法

1. 一般資料

本研究通過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)Y2021052），選擇鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017 年8 月至2021 年4 月復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病人64 例，病人一般資料情況見表1。治療前已向病人家屬說明治療方案及可能存在的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

表1 病人一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱面疼痛符合ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition)[9]定義的ITN 特征且為單側(cè)疼痛；②既往均有TN 相關(guān)手術(shù)史，如注射療法、射頻治療、微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、甘油神經(jīng)毀損術(shù)、伽瑪?shù)斗派渲委熂癙BC 等，出院后再次診斷為TN；③巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛量表 (Barrow institute of neurology pain scale, BNI-P) 評(píng)分≥IV 級(jí)；④臨床資料及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 或MRI 檢查證實(shí)由腫瘤性病變引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②病人術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查存在明顯手術(shù)禁忌證；③無法理解或回答問卷。

2.儀器設(shè)備

移動(dòng)C 形臂設(shè)備：OEC9900（GE 公司生產(chǎn)），球囊：一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件（深圳擎源公司生產(chǎn)）。

3. PBC 治療方法

按照 Hartel 技術(shù)進(jìn)行前路操作。確認(rèn)疼痛部位并做好標(biāo)記。病人取仰臥位，全身麻醉氣管插管，調(diào)整C 形臂，X 線透視下調(diào)整頭部位置，使其雙側(cè)骨性外耳孔在同一水平線上。取口角外側(cè)約2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，采用14 號(hào)針進(jìn)行穿刺，在X 線透視下穿刺針到達(dá)卵圓孔位置。在穿刺皮膚到達(dá)骨性結(jié)構(gòu)前，到達(dá)卵圓孔后拔出穿刺針針芯，將一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管沿穿刺管套導(dǎo)入Meckel's 腔，X 線透視下，球囊到達(dá)理想位置并撤出導(dǎo)絲，采用碘海醇造影劑緩慢充盈球囊，調(diào)整導(dǎo)管位置直到出現(xiàn)滿意的“梨形”形態(tài)，球囊充盈造影劑進(jìn)行壓迫，劑量(0.75±0.12) ml。我們首次采取“兩次壓迫法”，即首次出現(xiàn)梨形并壓迫60～90 秒，排空造影劑，微調(diào)整導(dǎo)管深入少許，立即再充盈球囊出現(xiàn)“梨形”或“啞鈴形”再次壓迫 60～90 秒，根據(jù)術(shù)前病人的病程及復(fù)發(fā)的次數(shù)在60～90 秒間調(diào)整壓迫時(shí)間。壓迫結(jié)束后拔出穿刺針套管和球囊，穿刺點(diǎn)進(jìn)行人工壓迫，創(chuàng)可貼覆蓋傷口，麻醉復(fù)蘇并拔管后如無不適，送返普通病房，并做好術(shù)后記錄。

4. 療效分析

采用 BNI-P 評(píng)分對(duì)術(shù)后疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛完全緩解：術(shù)后BNI 分級(jí)降至I 級(jí)；疼痛部分緩解：II-III 級(jí)；疼痛無緩解：IV-V 級(jí)。“復(fù)發(fā)”定義為術(shù)后疼痛完全緩解（BNI 分級(jí)I 級(jí)）病人隨訪期間BNI 分級(jí)達(dá)III-V 級(jí)；術(shù)后情緒的評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表 (self-rating anxie-ty scale, SAS)和抑郁自評(píng)量表 (self-rating depression scale, SDS)[10]。評(píng)估病人睡眠情況。記錄病人術(shù)后并發(fā)癥：面部感覺減退、咀嚼力下降、角膜炎、頭暈、惡心等。由專門醫(yī)師在術(shù)前 (T0)、術(shù)后1 天 (T1)、7 天 (T2)、6 個(gè)月 (T3)、12 個(gè)月 (T4) 通過門診、電話等方式進(jìn)行記錄和隨訪評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. PBC 治療前后 BNI-P、SAS、SDS 評(píng)分和睡眠時(shí)間

與T0 時(shí)比較，病人在T1 至T4 時(shí)BNI-P 評(píng)分明顯降低 (P< 0.05)，手術(shù)有效率分別為 98.4%、98.4%、95.3%和95.3%。與 T0 時(shí)比較，病人在 T1至T4 時(shí)SAS 和SDS 評(píng)分均明顯降低 (P< 0.05)。睡眠時(shí)間雖相比于術(shù)前時(shí)間增加，但是術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)無顯著性差異（見表2）。有1 例病人(1.56%)術(shù)后1 天疼痛未明顯緩解，2 例(3.13%)病人在術(shù)后2 周時(shí)疼痛明顯緩解；其余病人亦未再次行手術(shù)治療及需規(guī)律口服藥物鎮(zhèn)痛。隨訪1～4 年，隨訪期間有 2 例(3.1%)疼痛復(fù)發(fā)。

表2 PBC（兩次壓迫法）治療前后各觀察指標(biāo)結(jié)果比較(n = 64,±SD)

表2 PBC（兩次壓迫法）治療前后各觀察指標(biāo)結(jié)果比較(n = 64,±SD)

*P < 0.05，與T0 相比

時(shí)間點(diǎn) BNI-P 評(píng)分 SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分 睡眠時(shí)間(h)T0 3.0±0.0 73.8±5.8 69.3±5.1 4.1±0.3 T1 0.3±0.7* 44.0±8.7* 43.2±7.3* 4.9±0.5*T2 0.0±0.3* 42.6±5.9* 42.0±5.6* 5.4±0.5*T3 0.0±0.3* 42.2±5.6* 41.4±5.2* 5.5±0.5*T4 0.0±0.3* 42.0±5.4* 40.0±4.8* 5.5±0.5*

2.術(shù)后并發(fā)癥情況

本組病人未發(fā)生顱內(nèi)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其余并發(fā)癥均在一定時(shí)間段內(nèi)完全好轉(zhuǎn)或不同程度的緩解，術(shù)后住院1～12 天，平均4.7 天（見表3）。

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況

病例4：首次穿刺注入碘海醇0.6 ml 充盈球囊為梨形（見圖1G），壓迫90 秒后釋放造影劑；微調(diào)球囊深入少許后碘海醇0.8 ml充盈球囊為梨形（見圖1H），壓迫65 秒后釋放造影劑，共計(jì)155 秒。

討 論

3. 典型病例

病例1：首次穿刺注入碘海醇0.5 ml 充盈球囊為梨形（見圖1A），壓迫60 秒后釋放造影劑；微調(diào)球囊深入少許后碘海醇0.7 ml 充盈球囊為啞鈴形（見圖1B），壓迫75 秒后釋放造影劑，共計(jì)135 秒。

病例2：首次穿刺注入碘海醇0.65 ml 充盈球囊為梨形（見圖1C），壓迫85 秒后釋放造影劑；微調(diào)球囊深入少許后碘海醇0.7 ml 充盈球囊為啞鈴形（見圖1D），壓迫60 秒后釋放造影劑，共計(jì)145 秒。

病例3：首次穿刺注入碘海醇0.6 ml 充盈球囊為梨形（見圖1E），壓迫90 秒后釋放造影劑；微調(diào)球囊深入少許后碘海醇0.8 ml充盈球囊為梨形（見圖1F），壓迫75 秒后釋放造影劑，共計(jì)165 秒。

圖1 PBC 兩次壓迫法X 片

復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療是目前臨床急需解決的問題之一，盡管治療方式多種多樣，但療效不盡如人意。TN 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因尚不清楚，可能因素有：術(shù)后神經(jīng)纖維再生、新責(zé)任血管壓迫、存在交通支、蛛網(wǎng)膜粘連等、手術(shù)穿刺準(zhǔn)確性、射頻溫度時(shí)間是否足夠等[11]。針對(duì)復(fù)發(fā)性 TN 病人，PBC 因其疼痛緩解率高、復(fù)發(fā)率較低、可重復(fù)性好及并發(fā)癥輕微等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為可優(yōu)先用于復(fù)發(fā)性 TN 的治療選擇[12]。在對(duì)PBC 作用機(jī)制的研究中，發(fā)現(xiàn)球囊壓迫可以選擇性地破壞三叉神經(jīng)中的大型有髓神經(jīng)纖維，而這些大型有髓神經(jīng)纖維可能是發(fā)生三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵，并可以在術(shù)后觀察到明顯的局灶性軸突損傷和脫髓鞘，而小的髓樣或無髓鞘的纖維較少出現(xiàn)這種改變，但是幾個(gè)月后，這些軸突髓鞘再生。這可能是TN 病人成功接受PBC 術(shù)后出現(xiàn)復(fù)痛，不會(huì)導(dǎo)致永久性感覺障礙的原因[13]。對(duì)于球囊的壓迫時(shí)間尚無統(tǒng)一的共識(shí)，PBC 應(yīng)用的早期為取得良好的療效，多采用較長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，病人術(shù)后麻木癥狀明顯，甚至無法忍受，后又將壓迫時(shí)間減少至1～2 分鐘，發(fā)現(xiàn)手術(shù)的成功率并沒有下降，但是并發(fā)癥有了明顯的下降[14]。在兩者之間為取得一個(gè)滿意的平衡，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的壓迫時(shí)間多數(shù)在90～180 秒，而對(duì)于復(fù)發(fā)、多次手術(shù)和嚴(yán)重長(zhǎng)期疼痛的病人，壓迫時(shí)間可適量延長(zhǎng)[15]。復(fù)發(fā)性TN 局部往往會(huì)出現(xiàn)組織粘連，本研究采用術(shù)中兩次PBC 壓迫，首次充盈球囊擴(kuò)開Meckel's腔內(nèi)粘連的組織，排空造影劑，微調(diào)整導(dǎo)管深入少許后再次充盈球囊更充分的壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，不延長(zhǎng)甚至縮短壓迫時(shí)間，取得了較好的治療效果，提高了疼痛緩解率，降低了手術(shù)并發(fā)癥。

在臨床實(shí)踐中，往往會(huì)出現(xiàn)球囊破裂的情況，甚至有術(shù)中出現(xiàn)多次破裂的情況，明顯增加治療費(fèi)用，即使重新置入球囊后難以達(dá)到首次出現(xiàn)的梨形，以類梨形多見，偶有啞鈴形，面對(duì)多次球囊破裂時(shí)，往往很難抉擇。本研究發(fā)現(xiàn)，多次壓迫只要時(shí)間疊加超過60 秒，同樣可取得良好的臨床效果，對(duì)比術(shù)中壓迫2 次與壓迫1 次的病人發(fā)現(xiàn)，在總壓迫時(shí)間不變甚至縮短的前提下，壓迫2 次的病人疼痛緩解效果較好，且并發(fā)癥更少，其中以梨形+啞鈴形的病人更優(yōu)。故本研究選取的復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人中首次采用了PBC（兩次壓迫法）， 即首次出現(xiàn)梨形或啞鈴形并壓迫60～90 秒，排空造影劑，微調(diào)整導(dǎo)管深入少許，再充盈球囊出現(xiàn)梨形或啞鈴形并壓迫60～90 秒，根據(jù)術(shù)前病人的病程的長(zhǎng)短及復(fù)發(fā)的次數(shù)的多少在60～90 秒間適當(dāng)?shù)纳舷抡{(diào)整壓迫時(shí)間。結(jié)果顯示，與T0 時(shí)比較，病人在T1至T4 時(shí)BNI-P 評(píng)分明顯降低，手術(shù)有效率分別為98.4%、98.4%、95.3%和95.3%。術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率(3.1%)低于既往研究報(bào)道[16,17]。與T0 時(shí)比較，病人在T1 至T4 時(shí)SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分均明顯降低，睡眠時(shí)間相比于術(shù)前時(shí)間增加。上述結(jié)果提示 PBC（兩次壓迫法）提高了疼痛緩解率，降低了手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)改善病人生活質(zhì)量。

面部麻木與咀嚼肌無力是 PBC 術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究中病人面部麻木發(fā)生率78.1%，并于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，咀嚼肌無力發(fā)生率46.8%，并于3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間低于既往報(bào)道傳統(tǒng)PBC 的面部麻木發(fā)生率95%及咀嚼肌無力發(fā)生率86%[18]。其中口周皰疹發(fā)生率與既往研究相比減少，歸功于術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿昔洛韋等抗病毒治療[19]。本研究有6 例病人術(shù)后即刻疼痛沒有明顯緩解，而是在術(shù)后12 天內(nèi)逐漸緩解，有學(xué)者稱之為“延遲緩解”，這可能與球囊壓迫的神經(jīng)節(jié)在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)組織序貫性改變，有髓神經(jīng)纖維選擇性地破壞以及脫髓鞘改變需要一定的時(shí)間有關(guān)[20]。Cyrill 等[21]研究術(shù)中有3 例出現(xiàn)心臟驟停，暫停穿刺或壓迫后恢復(fù)正常，這些情況被稱為三叉神經(jīng)心臟反射。本研究采用的“兩次壓迫法”可明顯降低PBC 術(shù)后常見的并發(fā)癥，而不增加新的危險(xiǎn)因素。本研究不足之處為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，PBC（兩次治療法）遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步多中心、大樣本長(zhǎng)期的隨訪評(píng)價(jià)。

綜上所述，PBC（兩次壓迫法）治愈成功率高，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，適合于復(fù)發(fā)性TN 病人，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。