消化系統(tǒng)疾病患兒圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況分析

盛金葉 茅曉蒙 牛 楊 鄒 晶 陸麗娜 王 瑩 湯慶婭 馮 一 蔡 威

1.上海交通大學公共衛(wèi)生學院（上海 200025）；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科（上海 200092）；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科（上海 200092）；4.上海市兒科醫(yī)學研究所（上海 200092）

手術(shù)的成功不僅和外科技術(shù)相關(guān)，同時也要考慮到患者承受代謝負荷的能力，并提供適當?shù)臓I養(yǎng)支持[1]。消化系統(tǒng)疾病患兒消化吸收功能受損，易合并營養(yǎng)問題。術(shù)前營養(yǎng)不良會增加術(shù)后并發(fā)癥，從而延長住院時間。入院后進行營養(yǎng)篩查與評估可及時判斷圍手術(shù)期患兒的營養(yǎng)狀況，給予合理的營養(yǎng)支持，從而促進傷口愈合，降低感染風險，以及防止蛋白質(zhì)流失[2]。本研究旨在應用兒童主觀整體營養(yǎng)評估工具（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）對消化系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期住院患兒開展術(shù)前營養(yǎng)狀況評估，了解其營養(yǎng)不良的發(fā)生率，并調(diào)查該系統(tǒng)疾病患兒在圍手術(shù)期間營養(yǎng)支持的應用情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年4 月至2020 年12 月入住上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院行消化系統(tǒng)疾病相關(guān)手術(shù)的住院患兒為研究對象。納入標準：①年齡范圍為校正月齡1 個月～18 歲；②符合消化系統(tǒng)疾病診斷標準[3]；③住院時間＞48 h；④監(jiān)護人同意；⑤存在營養(yǎng)不良風險患兒。排除標準：①住院時間≤48 h；②未完成營養(yǎng)評估者。

根據(jù)SGNA 營養(yǎng)評定結(jié)果，患兒分為營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組分為中度和重度營養(yǎng)不良組。

本研究通過上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：XHEC-D-2020-071）。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)評定 采用SGNA[4-5]進行營養(yǎng)狀況評估。SGNA包括綜合體格測量、既往病史、膳食調(diào)查、消化道癥狀、生理功能以及皮脂、肌肉消耗程度7 個部分的評估。每部分評估分成3 個等級，分別為正常、中度和重度，若評級為重度的選項高于其他兩項，則判定為重度營養(yǎng)不良，余類同。最后結(jié)果分為營養(yǎng)狀況良好、中度營養(yǎng)不良以及重度營養(yǎng)不良。

1.2.2 營養(yǎng)支持方式[6]根據(jù)研究對象營養(yǎng)支持時機的不同，分為術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前聯(lián)合術(shù)后營養(yǎng)支持、術(shù)后營養(yǎng)支持。根據(jù)營養(yǎng)補充方式的不同可分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種。腸內(nèi)營養(yǎng)分為經(jīng)口喂養(yǎng)以及管飼喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)適合有正常咀嚼吞咽功能且胃腸道耐受性良好的患兒，管飼喂養(yǎng)適合無法經(jīng)口進食的患兒；根據(jù)胃腸道情況選擇不同的營養(yǎng)液輸注方式，包括推注法、間歇輸注法以及持續(xù)輸注法。當患兒不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)或不能完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，可選擇腸外營養(yǎng)，即完全或部分由靜脈供給熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素以及礦物質(zhì)、微量元素等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式?？筛鶕?jù)患兒年齡、性別、營養(yǎng)狀況及疾病等來選擇供給的能量。

1.2.3 觀察指標 包括患兒的營養(yǎng)支持方式、制劑、時間、住院天數(shù)和住院費用。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)范圍（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標準患兒413例，未完成營養(yǎng)評估103例，包括評估時患兒不在床46例、家屬不配合15例、評估時患兒已完成手術(shù)26例、評估時患兒已出院16例。最終納入患兒310例，男191例、女119例，術(shù)前年齡20.7（6.1～80.6）月。入院疾病包括短腸綜合征36例，闌尾炎36例，巨結(jié)腸28例，食管閉鎖25例，膽道閉鎖20 例，腸梗阻13 例，食管裂孔疝11 例，其他141例（腸旋轉(zhuǎn)不良、食管氣管瘺等）。

2.2 營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良組基本情況比較

310 例消化系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期患兒中，營養(yǎng)狀況良好186例，營養(yǎng)不良124例（40.0%），其中中度營養(yǎng)不良99例，重度營養(yǎng)不良25例。營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組之間年齡與疾病分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），營養(yǎng)不良組校正1個月～3歲比例較高，短腸綜合征和食管裂孔疝比例較高。見表1。

表1 營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良組基本情況比較[n (%)]

2.3 營養(yǎng)不良患兒圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應用情況

在124例營養(yǎng)不良患兒中，95例獲得營養(yǎng)支持，總營養(yǎng)支持率為76.6 %。99 例中度營養(yǎng)不良組中，73 例（73.7 %）獲得營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)2 例（2.0 %），腸外營養(yǎng)37例（37.4 %），腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)34例（34.3 %）。25例重度營養(yǎng)不良組中，22例獲得營養(yǎng)支持（88.0 %），其中腸外營養(yǎng)3例（12.0 %），腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)19例（76.0 %），無單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組之間營養(yǎng)支持方式分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 營養(yǎng)不良狀態(tài)與營養(yǎng)支持應用關(guān)系[n (%)]

2.4 消化系統(tǒng)疾病術(shù)前不同營養(yǎng)狀況之間住院天數(shù)、住院費用比較

與營養(yǎng)良好組患兒相比，術(shù)前營養(yǎng)不良組患兒的住院天數(shù)延長，住院總費用增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前不同營養(yǎng)狀況之間住院天數(shù)和費用比較[M(P25～P75)]

3 討論

營養(yǎng)狀況評估是住院兒童管理的關(guān)鍵組成部分，也被認為是實現(xiàn)準確鑒別營養(yǎng)不良的最佳方法[7]。主觀總體評估（SGA）是評價成人營養(yǎng)狀況的有效工具[3]。國外學者Secker等[4]對SGA進行了調(diào)整，并對兒科患者進行了前瞻性隊列研究，修訂后的版本改名為兒童主觀營養(yǎng)評估工具（SGNA）[4]，且被認為可用于識別住院患兒的術(shù)前營養(yǎng)不良[8]。相對于其他疾病患兒而言，消化系統(tǒng)疾病患兒腸道功能差，往往因為疾病的原因?qū)е麦w重不增甚至體重減輕，從而造成營養(yǎng)不良的發(fā)生。這可能是本研究中，年齡較小的患兒，在術(shù)前出現(xiàn)營養(yǎng)不良比例較高的原因，因此對于此類患兒我們更應重視營養(yǎng)的管理。

在消化內(nèi)科住院患兒中，中度營養(yǎng)不良以及重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率各為35.9 %和16.4 %[9]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)疾病患兒術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，中度以及重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率各為31.9 %和8.1 %，如何在門診或者術(shù)前識別營養(yǎng)不良患兒，并給予合理的營養(yǎng)支持，對于其術(shù)后恢復至關(guān)重要。

營養(yǎng)不良的改善需要合理的營養(yǎng)支持，ESPEN指南建議無論在成人還是兒童，應在營養(yǎng)風險變得明顯時立即開始進行營養(yǎng)支持[1]。早期進行營養(yǎng)干預可維持生活質(zhì)量，減少住院費用以及住院時間[10]。本研究發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)狀況良好的患兒相比，術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患兒住院天數(shù)延長，且住院總費用增加。但因未剔除年齡、疾病類別以及疾病嚴重程度等混淆因素的影響，故該結(jié)果意義有限。

入院時，營養(yǎng)不良患兒與營養(yǎng)狀況良好的患兒相比，需要提供更為早期的營養(yǎng)干預[11]，從而可確保營養(yǎng)治療的有效性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在消化系統(tǒng)圍手術(shù)期檢出的營養(yǎng)不良患兒中，營養(yǎng)支持率較高，為76.6 %。其中，中度營養(yǎng)不良患兒的營養(yǎng)支持率為73.4 %，重度營養(yǎng)不良患兒的營養(yǎng)支持率更高為88.0 %。但仍然有29例患兒未給予營養(yǎng)支持，考慮原因可能是術(shù)后臨床醫(yī)師對于患兒的營養(yǎng)狀況評估依靠臨床經(jīng)驗進行判斷，而未能真實準確地進行甄別。同時，給予營養(yǎng)支持的患兒中，術(shù)前營養(yǎng)支持的比例較低，39.5 %的營養(yǎng)不良患兒單純接受了術(shù)后營養(yǎng)支持，往往在這種被動的營養(yǎng)支持中，患兒的受益較小。

綜上所述，因消化系統(tǒng)疾病入院行手術(shù)治療的患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，應當在入院時即刻進行營養(yǎng)不良風險篩查與營養(yǎng)評估，及時給予營養(yǎng)不良患兒合理的營養(yǎng)支持，從而改善臨床結(jié)局。