中醫(yī)常用外治法治療重癥急性胰腺炎研究進(jìn)展

黃夢(mèng)遙 ，陳國(guó)忠 ，鄭日輝 ，譚琦 ，鐘麗 ，覃鵬恩 ，李德文 ，謝章瑜

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的急腹癥，目前西醫(yī)常規(guī)治療以禁食、補(bǔ)液、抗感染、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等控制炎癥反應(yīng)為主[1]，效果尚可，但治療方式仍有局限性，中醫(yī)外治法可作為其安全、有效的補(bǔ)充。目前已有許多報(bào)道表明，中醫(yī)藥是治療SAP的另一重要手段，且具有安全性高、療效顯著、運(yùn)用簡(jiǎn)便、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，能通過多靶點(diǎn)、多途徑減輕患者癥狀、恢復(fù)腸道功能、降低炎癥反應(yīng)、提高治療有效率[2-3]。尤其中醫(yī)外治法更具有優(yōu)勢(shì)，可通過皮膚、經(jīng)絡(luò)腧穴、肛腸等途徑給藥，并隨時(shí)觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。因其不經(jīng)消化道攝入藥物，不僅避免對(duì)胃腸道的刺激損傷，且極大減少了藥物對(duì)肝腎功能的損害。茲就相關(guān)文獻(xiàn)梳理如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及特征，SAP可歸屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇。膽結(jié)石、飲食不潔、肥胖、情志、創(chuàng)傷、外感等是SAP發(fā)生的主要原因，食積氣滯或脾胃肝膽濕熱等進(jìn)展為熱、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱瘀毒結(jié)于中焦，致氣機(jī)不暢、腑氣不通，進(jìn)而加重脾胃運(yùn)化、肝膽疏泄、大腸傳導(dǎo)功能失常，濕熱、氣滯、痰濕、瘀血等邪氣停聚難去，釀生毒邪，加重病情。SAP主要證候?yàn)閱渭儗?shí)熱證或濕熱蘊(yùn)結(jié)證、腑氣不通；“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”是本病錯(cuò)綜復(fù)雜、治療棘手的重要原因[4]，故治當(dāng)清熱解毒、活血化瘀、通腑攻下[5]。

2 常用外治法

2.1 灌腸

中藥灌腸是通過腸黏膜吸收藥物而達(dá)到防治疾病目的。目前比較常用的方藥為單味大黃與大承氣湯化裁。方萍等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大黃灌腸可以降低SAP患者高遷移率族蛋白B1、C反應(yīng)蛋白、前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子，抑制全身炎癥反應(yīng)，還可降低腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的分泌，緩解全身應(yīng)激程度；另外，生大黃組的D乳酸、內(nèi)毒素、二胺氧化酶等反映腸黏膜屏障功能障礙的指標(biāo)水平也明顯下降，優(yōu)化腸道屏障功能，一定程度上降低了患者并發(fā)全身嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。王齊兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著降低SAP的胰腺炎癥反應(yīng)，減輕觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

SAP病機(jī)為熱結(jié)體內(nèi)，腑氣不通，使用具有瀉熱通腑、軟堅(jiān)散結(jié)作用的大承氣湯灌腸尤為合適。易瓊等[8]發(fā)現(xiàn)，大承氣湯加減灌腸治療SAP能顯著促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，保護(hù)腸黏膜屏障，降低腹腔壓力從而降低組織器官缺血再灌注損傷，減少臟器功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。沈劍彬等[9]使用復(fù)方清胰承氣湯對(duì)SAP患者進(jìn)行灌腸發(fā)現(xiàn)，治療10 d后清胰承氣湯灌腸能更好促進(jìn)腸道蠕動(dòng)緩解腸麻痹，減少胃腸道內(nèi)毒素吸收，同時(shí)降低炎癥因子水平?？梢?，中藥灌腸治療SAP主要在降低炎癥因子水平、緩解全身應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腸道屏障功能，加速胃腸功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，臨床適用于SAP炎癥反應(yīng)明顯、腸道功能障礙患者。

肺與大腸相表里，藥物在腸黏膜吸收后，經(jīng)由肺的宣發(fā)肅降、朝百脈功能輸布于全身，使藥物在全身發(fā)揮功效。直腸黏膜具有豐富的血管，在對(duì)中藥進(jìn)行有效快速吸收同時(shí)能避免消化酶對(duì)中藥的破壞及肝臟首過效應(yīng)，提高生物利用度，充分發(fā)揮藥效，在增加安全性的同時(shí)減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，是治療SAP的有效輔助方式[10]。

2.2 外敷

中藥外敷是通過局部藥物滲透入血與藥物刺激皮膚、腧穴調(diào)整經(jīng)氣，經(jīng)皮部-經(jīng)絡(luò)傳至體內(nèi)，發(fā)揮藥物通經(jīng)絡(luò)、清熱毒、祛寒濕等功效，起到整體調(diào)節(jié)作用。趙艷梅等[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，芒硝熱敷SAP患者腹部能促進(jìn)胃腸道血液循環(huán)，降低腹內(nèi)壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，通過減少炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，從而起到控制炎癥目的。胡曉麗等[12]將芒硝外敷治療SAP分為4組，觀察不同劑量及時(shí)間的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“芒硝1 000 g，每日3次”組能顯著縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及平均住院時(shí)長(zhǎng)；“芒硝500 g，每日3次”組則更能有效防止皮膚刺激癥狀的發(fā)生。夏迪等[13]采用六合丹濕敷SAP患者腹部14 d后發(fā)現(xiàn)，該方可促進(jìn)臟腑及組織功能的恢復(fù)，抑制組織壞死，降低炎癥因子水平，防止腸源性感染，有利于預(yù)后。

外敷法治療SAP目前多數(shù)使用單味芒硝，可能因其主要成分硫酸鈉、硫酸鈣等借助強(qiáng)大親水性形成滲透壓差，吸收周圍水分，促使腹腔積液快速吸收。但芒硝的使用劑量和敷貼時(shí)間對(duì)療效及患者體驗(yàn)有影響，使用時(shí)應(yīng)注意藥物對(duì)敷貼部位的刺激，臨床要結(jié)合患者個(gè)體耐受度和外敷藥物的特異性適當(dāng)調(diào)整劑量和時(shí)間，以達(dá)到療效最大化及不良反應(yīng)最小化。

2.3 針刺

針法施于人體穴位，以補(bǔ)瀉或平補(bǔ)平瀉運(yùn)針的手法通行氣血和調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而達(dá)到防治疾病的目的。李佳等[14]發(fā)現(xiàn)，電針足三里、支溝能顯著改善SAP伴麻痹性腸梗阻的腹脹、腹痛。吳燦等[15]基于“上下配伍”原則，發(fā)現(xiàn)針刺SAP伴麻痹性腸梗患者上肢內(nèi)關(guān)、支溝及下肢足三里、上巨虛，能減少炎癥因子釋放，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道功能；且腹部與四肢穴位進(jìn)行配伍能明顯減小腹圍、緩解腹脹，減輕腹腔壓力。有報(bào)道，電針大腸俞、上巨虛不僅能更快緩解腹痛、促進(jìn)腸鳴音及排便的恢復(fù)，且血清TNF-α、白細(xì)胞介素-6、淀粉酶及急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）等指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化[16]。

目前針刺治療SAP發(fā)揮的療效多以緩解腹部、胃腸道癥狀為主。臨床多選用足陽明胃經(jīng)、任脈穴位，如足三里、內(nèi)關(guān)、上巨虛、天樞、中脘等，基本遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”證治規(guī)律，對(duì)“腑氣不通”則配伍下合穴，以發(fā)揮遠(yuǎn)治作用。

2.4 穴位注射

穴位注射是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥效有機(jī)聯(lián)合，于特定穴位或部位注入藥物達(dá)到治療目的。足陽明胃經(jīng)之下合穴足三里可通調(diào)腑氣、行滯消脹。甲氧氯普胺為多巴胺2受體拮抗劑，也具有5-羥色胺4受體激動(dòng)效應(yīng)。有報(bào)道，足三里穴位注射甲氧氯普胺干預(yù)SAP具有藥效與穴位效應(yīng)的協(xié)同作用，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腸道細(xì)菌移位，降低胰周感染及全身感染發(fā)生率[17]。為促進(jìn)SAP患者胃腸功能恢復(fù)，緩解胃排空障礙和腸麻痹狀態(tài)，防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，有報(bào)道采用足三里穴位注射新斯的明進(jìn)行干預(yù)，能抑制乙酰膽堿的水解，延長(zhǎng)穴位注射作用時(shí)間，使胃腸道平滑肌收縮，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，有助于胃腸功能恢復(fù)，減少胃殘留量，減小腹腔內(nèi)壓，降低臟器功能障礙與腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

2.5 灸法

灸法主要是借灸火的熱力和藥物的作用，對(duì)穴位或病變部位進(jìn)行燒灼、溫熨，達(dá)到防治疾病目的，具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、消瘀散結(jié)、防病保健、引熱外行等作用?！夺t(yī)學(xué)入門·針灸》“藥之不及，針之不到，必須灸之”，即指出灸法的重要作用，與針刺合用，相互補(bǔ)充，相輔相成。有報(bào)道，取胃脘下俞、足三里、神闕、章門等穴，溫和灸30 min，2次/d，能顯著減輕疼痛，縮短病程，促進(jìn)患者早期胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[20]。王紹彬[21]取中脘、神闕、足三里（雙），溫和灸30 min，2次/d，結(jié)果觀察組惡心嘔吐、腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間及首次排氣時(shí)間和住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。

2.6 多法聯(lián)合使用

外治法的聯(lián)合應(yīng)用能取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)治療SAP效果。陳月妹[22]在大黃灌腸、芒硝外敷基礎(chǔ)上加按摩雙側(cè)中脘、神闕、足三里治療SAP，每穴20 min，采用按、推、拿、揉等手法相互配合，能更有效優(yōu)化腹內(nèi)壓指數(shù)，且研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。蘇湘雯[23]等對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)合谷、三陰交、足三里按摩，以患者感到酸麻脹痛為度，每穴按揉3～5 min，每日3次，每次間隔時(shí)間為4 h；在穴位按摩完畢后使用大黃粉3 g以米醋調(diào)成糊狀敷貼神闕4 h，每日1次，結(jié)果顯示觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組。姚敏[24]通過大承氣湯灌腸聯(lián)合冰片外敷治療SAP，總體有效率為93.8%，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)胰腺血液循環(huán)，控制胰腺、胰周炎癥，降低多器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，緩解腹肌緊張，減輕腹痛、腹脹等。

3 展望

中醫(yī)外治法主要通過皮膚、黏膜等吸收，減少藥物對(duì)腸道刺激和肝腎損傷，增強(qiáng)藥物療效；其種類與給藥途徑豐富，根據(jù)臨床情況單用或合用均取得滿意療效，且安全性高。尤其中藥灌腸、外敷療法應(yīng)用較為廣泛，并已納入相關(guān)指南[25]。但目前以臨床對(duì)照研究為主，且存在形式單一、無規(guī)范的療效判定標(biāo)準(zhǔn)等不足。今后應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)外治法治療SAP進(jìn)行更科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范化研究，明確臨床療效及可能的不良反應(yīng)，以便進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)外治法的應(yīng)用。