音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMS 對言語障礙伴智力低下的交流能力及智力發(fā)育的影響

潘娟娟 謝慶鳳 郭發(fā)艷 陳雪爾

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科，浙江溫州 325000

智力低下也被稱為精神發(fā)育遲緩，主要由于大腦發(fā)育不完全或者受到器質(zhì)性損害所導(dǎo)致[1]。智力低下患兒常伴有言語障礙、行為異常等癥狀，易導(dǎo)致患兒注意力、記憶力、觀察力下降，嚴重影響自理能力，給患兒及其家庭帶來巨大負擔(dān)[2]。因此，治療智力低下與言語障礙逐漸成為患兒家長的第一訴求。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是利用無電極的刺激方式改變神經(jīng)元興奮性的一種方式[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS 的基礎(chǔ)上發(fā)展的一項新興的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)[4]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)等領(lǐng)域的治療[5-6]，具有調(diào)控神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)元的作用。音樂韻律感知療法是一種心理療法，既往研究顯示[7]，音樂韻律療法對患有智力障礙與溝通障礙的患兒具有積極作用，尤其在言語表達方面作用最為顯著。目前為止，關(guān)于音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMS 治療言語障礙伴智力低下患兒的研究較少。因此，本研究選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的106 例語言障礙伴智力低下患兒，該聯(lián)合治療對交流能力與智力發(fā)育情況的影響進行探究，以期為臨床治療言障礙伴智力低下患兒提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2021 年11 月接診的106 例語言障礙伴智力低下患兒進行前瞻性研究。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各53 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（LCKY2019-310）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6 歲；②符合《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》[8]中兒童語言障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③韋氏學(xué)前兒童智力表[9]評定＜70；④視覺與聽覺均正常；⑤患兒家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②合并惡性腫瘤；③發(fā)音與構(gòu)音器官存在器質(zhì)病變；④合并癲癇；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎藓喜⒀合到y(tǒng)疾??；⑦合并心、肝、腎等重要器官疾病；⑧不能配合治療；⑨入院前接受過相關(guān)治療。

兩組患兒性別、年齡、IQ 及主要看護者學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

對照組采用rTMS 治療。采用rTMS 治療儀（型號：NK-IA，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），設(shè)置F1～F6 循環(huán)變頻，輸出強度1～3 mT，專用治療帽多點位電磁發(fā)生器對顱腦形成立體式重復(fù)性電磁刺激，每次20 min。

觀察組患兒在rTMS 治療后休息30 min，再進行音樂韻律感知治療。首先給患兒播放《拍手歌》《一只哈巴狗》等，再由康復(fù)師帶領(lǐng)患兒隨著音樂進行點頭、跺腳等簡單的律動，并引導(dǎo)患兒隨著各取進行哼唱，每次30 min。以上兩組患兒均于每周一至周五上午進行治療，周六和周日休息，連續(xù)于門診治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料?；純耗挲g、性別、IQ。②日常生活交流能力。參照日常生活交流能力檢查量表（communication abilities in daily living，CADL）[10]評估治療前后患兒交流能力。1 級：日常交流需家人全面輔助，0～33 分；2 級：日常交流大部分需要家屬輔助，34～67 分；3 級：在家中可以進行簡單日常交流，68～92 分；4 級：日常交流能力基本正常，93～115 分。③智能發(fā)育情況。治療前后，采用神經(jīng)行為發(fā)育測定量表（gesell development schedule，Gesell）[11]對治療前后的患兒智能發(fā)育情況進行評分。分別利用發(fā)育商（development quotient，DQ）對語言能力、適應(yīng)性、大運動、個人社交、精細運動5 個方面進行打分，DQ=檢測發(fā)育年齡/實際年齡×100，得分越高顯示該項的功能越好。④言語改善情況。治療前后，采用S-S 法語言發(fā)育遲緩檢查表[12]評估經(jīng)治療兩組患兒的言語改善情況。顯效為3 個及以上詞句的內(nèi)容、語態(tài)、語序正確率≥80%，S-S 評估提高1 個及以上階段；有效為2 個詞句的內(nèi)容、語態(tài)、語序正確率≥80%，S-S 評估提高1 個及以下階段；無效為詞句的內(nèi)容、語態(tài)、語序使用正確率較治療前無改變，S-S 評估無階段性提高。⑤智力改善情況。治療前后，采用韋氏學(xué)前兒童智力表[9]檢測治療前后患兒的IQ。顯效：IQ 增加≥15；有效：IQ 增加5～＜15；無效：IQ 增加＜5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評分比較

治療前，兩組患兒CADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的CADL 評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評分比較（分，）

表2 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評分比較（分，）

2.2 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評分比較

治療前，兩組患兒的語言能力、適應(yīng)性、大運動、個人社交、精細運動評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒語言能力、適應(yīng)性、大運動、個人社交、精細運動評分均較治療前升高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評分比較（分，）

表3 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組患兒言語改善情況比較

觀察組患兒言語改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒言語改善情況比較（例）

2.4 兩組患兒智力改善情況比較

觀察組患兒智力改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒智力改善情況比較（例）

3 討論

大腦發(fā)育不完全或受到器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的智力低下，會造成患兒認知活動持續(xù)性障礙，是兒科中常見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[13]。言語障礙是指患兒在應(yīng)用性語言或表達性語言的使用中存在障礙的一種疾病，目前并無特效療法，僅可通過康復(fù)治療手段緩解癥狀并阻止癥狀惡化[14-15]。研究顯示，智力低下伴言語障礙患兒的理解力、記憶力與注意力與觀察力遠低于同齡兒童，給患兒身心健康帶來嚴重影響[16]。WHO報道顯示[17]，智力低下的發(fā)病率占我國兒童的2%，并且其中80%的患兒家屬就診訴求為言語障礙的康復(fù)治療。TMS 是一種在顱外特定的部位，利用線圈電流產(chǎn)生的一定強度的磁場，刺激腦內(nèi)神經(jīng)的一種治療方式[18-19]。由于TMS 具有安全、無創(chuàng)、無痛等特點，已被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、癲癇等神經(jīng)疾病的治療中[20]。而rTMS 則對腦內(nèi)神經(jīng)元具有長時間的調(diào)控作用，因此，在臨床中也受到廣泛關(guān)注與應(yīng)用。音樂療法在治療慢性精神疾病中也有廣泛應(yīng)用[21]，既往研究顯示，自閉癥青少年對音樂具有特殊興趣，可以跟著音樂旋律進行簡單哼唱，此外音樂療法在改善患兒注意力、認知能力、社交障礙上均有一定效果[7]。

CADL 主要是根據(jù)患兒日常交流障礙程度進行評分的檢查量表，分值越高說明研究對象在日常生活中的交流障礙越低。本研究結(jié)果顯示，觀察組CADL評分高于對照組，提示經(jīng)音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMs可以更好地改善言語障礙及智力低下患兒日常生活交流能力。Gesell 發(fā)育量表[22]主要用以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進行評價，主要包括語言能力、適應(yīng)性、大運動、個人社交、精細運動5 個方面，可以較為準(zhǔn)確地評價患兒的智能發(fā)育水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒各項Gesell 發(fā)育商高于對照組，提示輔以音樂韻律感知療法可以較好地改善患兒的智能發(fā)育情況。由于rTMS 可以對腦部產(chǎn)生持續(xù)的、重復(fù)的刺激，可以修復(fù)腦部受損神經(jīng)元、促進腦神經(jīng)元生長、加速腦部血液循環(huán)，因此，rTMS 治療可以改善腦功能，提升促進智能發(fā)育[23]。連惠娟[24]研究顯示，rTMS 可以有效提升Gesell 發(fā)育商，提高發(fā)育遲緩患兒的言語表達能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組的言語改善效果和智力改善效果均優(yōu)于對照組。趙玉霞等[25]研究顯示，給予孤獨癥伴智力低下患兒音樂活動訓(xùn)練，可以有效改善患兒的語言理解能力和社交能力。與本研究結(jié)果共同提示，音樂韻律感知療法可以改善言語障礙伴智力低下的交流能力和智力發(fā)育情況。

綜上所述，音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMS 更有利于言語障礙伴智力低下患兒交流能力與智力發(fā)育情況的改善，可以提高患兒日常生活交流能力，改善智能發(fā)育水平，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究僅對患兒交流與智力發(fā)育的影響進行了初步探究，臨床樣本量較小，因此還需后續(xù)擴大樣本量進行補充研究。