脊髓損傷患者營養(yǎng)評估方法的研究現(xiàn)狀

劉淑敏，郭薇，周心語，余可斐

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350122；2.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰 442000；3.太和醫(yī)院，湖北十堰 442000）

脊髓損傷（Spinal CordⅠnjury,SCⅠ）患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～50%[1]，營養(yǎng)不良不利于患者疾病的恢復，且可能導致患者在慢性期發(fā)生營養(yǎng)相關的心血管、內分泌等并發(fā)癥[2-4]。對脊髓損傷患者的營養(yǎng)狀況進行評估是解決和預防脊髓損傷患者營養(yǎng)問題的前提。通過營養(yǎng)評估，明確患者的營養(yǎng)問題，有利于醫(yī)務人員對患者采取針對性的干預措施及個性化的健康指導。目前，脊髓損傷患者的營養(yǎng)評估沒有統(tǒng)一標準，常用的營養(yǎng)評估方法有人體測量指標（體質指數(shù)和腰圍）、血清實驗室指標（血清白蛋白和血清前蛋白等）、量表評估（營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool,MUST）、脊髓營養(yǎng)篩查工具（Spinal Nutrition Screening Tool,SNST））、儀器測量身體成分以及能量估算公式，這些指標主要是圍繞患者的體脂情況、蛋白質含量、營養(yǎng)風險發(fā)生情況和能量攝入情況進行評估。本文對目前脊髓損傷患者營養(yǎng)評估的方法進行闡述，可為臨床醫(yī)務工作者在對脊髓損傷患者進行營養(yǎng)評估時選擇合適的評估方法提供參考。

1 人體測量指標

1.1 體質指數(shù)體重和體質指數(shù)（Body MassⅠndex,BMⅠ）是最常用的判斷人體營養(yǎng)狀況的指標，我國公認BMⅠ＜18.5為消瘦，BMⅠ≥24為超重，BMⅠ≥28為肥胖。對于脊髓損傷患者來說，BMⅠ是一項敏感指標，但由于患者身體成分組成的變化，BMⅠ會低估脊髓損傷患者肥胖的發(fā)生率[5]，并不能準確的判斷患者的營養(yǎng)健康狀況是否良好，而且對于病情較重長期臥床的患者來說，測量身高、體重有一定困難。Yarar-Fisher C等[6]在女性脊髓損傷患者與正常女性體脂含量做出比較，發(fā)現(xiàn)在體脂率相同的情況下，脊髓損傷截癱患者和四肢癱患者代表肥胖的BMⅠ界值分別是28kg/m2和21kg/m2。因而用體質指數(shù)判斷個體的營養(yǎng)狀況應根據(jù)實際情況做出調整變化，有指南指出[7]，應該通過計算脊髓損傷患者的健康體重范圍（Health Weight Range,HWR）代替BMⅠ，截癱患者體重需要減去4.5～7kg（占瘦體重減少5～10%），四肢癱患者減去7～9kg（占瘦體重減少10～15%）。但目前還未有研究使用調整后的BMⅠ值或健康體重范圍來判斷患者的營養(yǎng)狀況，分析其原因可能是：脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況的研究相對較少，BMⅠ值或健康體重范圍在不同種族和人群中的適用性有差異；Yarar-Fisher C等對脊髓損傷患者BMⅠ肥胖值的界定與常規(guī)界值出入較大，在一定程度上可以表明常規(guī)的BMⅠ并不適合脊髓損傷患者，但其推薦的BMⅠ肥胖的界值是否準確可靠，還需要大量高質量的研究進行驗證；雖有不少學者認識到常規(guī)的BMⅠ界值并不適合判斷脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況，但由于未有新的指南共識推薦，醫(yī)務人員在臨床判斷中轉而采用其它方法代替BMⅠ來判斷患者的營養(yǎng)狀況。

1.2 皮褶厚度和肌圍度 皮褶厚度和肌圍也是常用的操作簡便、低成本的反應人體體脂含量的有效指標。肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛下、腹部等部位都是測量皮褶厚度的可供選擇。Willems A等[8]發(fā)現(xiàn)截癱運動員的肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛下、髂嵴、椎骨上和腹部6處皮褶厚度之和與正常運動員無異，以及此6處皮褶厚度與大腿前側和小腿內側8處皮褶厚度之和與也與正常運動員無異。但脊髓損傷患者較常人均有更高的體脂量，基于現(xiàn)有的皮褶厚度判斷標準來判斷脊髓損傷患者的體脂含量，可能仍然與其真實值存在誤差。脊髓損傷后，損傷平面以下運動感覺減弱或消失，常導致骨骼肌的萎縮，加上脂肪組織的浸潤，因而對患者肢體進行肌圍度測量可能并不能有效地反應患者的營養(yǎng)狀況[9,10]。目前，國內對脊髓損傷皮褶厚度和肌圍度的研究相對較少，還需要大量的研究探索出判斷脊髓損傷這一特殊人群營養(yǎng)狀況的皮褶厚度和肌圍度標準。

1.3 腰圍 腰圍被認為是評估脊髓損傷患者營養(yǎng)過剩的另一個可靠預測指標。正常情況下，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85cm被認為是腹型肥胖。脊髓損傷后，患者的代謝較常人低、且活動量減少，腹型肥胖的發(fā)生率增加[11-12]。以腰腹部及內臟脂肪增加的肥胖被認為是發(fā)生心臟功能代謝障礙的危險因素[13]。Gill S等[14]用雙能X線（DXA）、磁共振成像（MRⅠ）測量男性慢性脊髓損傷全身的脂肪含量，并分析其與脊髓損傷患者腰圍（Waist Circumference,WC）的關系，當以30%的機體脂肪含量為標準值，脊髓損傷特定腰圍臨界值86.5cm，近36%的患者表現(xiàn)為肥胖。86.5cm的腰圍用于評估體脂情況，其敏感性為68.8%，特異性為90%，用于評估內臟脂肪橫截面積的敏感性為84.6%，特異性為91.3%。脊髓損傷患者腰圍每增加1cm，內臟脂肪組織（Ⅴisceral Adipose Tissue,ⅤAT）體積增加近30%[15]，內臟脂肪組織（ⅤAT）與皮下脂肪組織（Subcutaneous Adipose Tissue,SAT）的比率大于0.40被認為是脊髓損傷后發(fā)生代謝綜合征的危險因素[16]。因此，警惕脊髓損傷患者的腰圍變化，對早期識別和預防慢性期脊髓損傷患者發(fā)生心臟代謝功能障礙有指導意義。

2 儀器測量

李嬌嬌等[17]學者建議采用雙能X線（DXA）或其他經過驗證的方法測量身體成分，如計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRⅠ）、生物電阻抗、超聲波等，可以檢測出人體骨礦物質含量、瘦組織量、脂肪組織量和體脂率，即使患者不表現(xiàn)為肥胖或瘦弱，但是也可以通過這些人體各組織成分比例是否正常來判斷患者的營養(yǎng)狀況[5]。

DXA可準確測量全身或局部骨密度，已經廣泛用于骨質疏松的診斷和管理以及骨折風險預測之中。DXA還可用于測量身體各成分的組成和含量，并對其分布進行客觀評價，具有較好的可重復性和較高的準確度[18]。DXA分別測量截癱患者全身、上肢、軀干和下肢區(qū)域的瘦體重和脂肪量，與常人相比，截癱患者的下肢瘦體重和全身瘦體重明顯更低，盡管截癱患者的總體脂量顯著增加，但對于常人等效的體脂總量，截癱患者的BMⅠ低于常人[19]，與截癱患者相比，四肢癱患者有較高的體脂量和較低的瘦體重與BMⅠ[20]，DXA從身體組成成分上對人體營養(yǎng)狀況進行分析，更有利于發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者潛在的營養(yǎng)問題。

有研究顯示[21]，定量CT可以很好地預測腹部脂肪，任意層面腹內脂肪面積（Ⅴisceral Fat Area，ⅤFA）同總腹內脂肪體積（TotalⅤisceral FatⅤolume，TⅤFⅤ）都有著很好地相關性，尤其是L2/L3椎間隙下測的ⅤFA與TⅤFⅤ的相關性最好，男性的相關系數(shù)R2為0.715～0.858，女性R2為0.820～0.952。

相對于DXA和CT，MRⅠ在測定身體成分是不會對人體產生輻射，MRⅠ可以對總體脂肪、皮下、肌內脂肪和脂肪橫截面積進行定量測定，還可對軀干和四肢的無脂肪成分、骨骼肌質量進行測定[22]。DXA和MRⅠ對內臟脂肪組織和骨骼肌質量得檢測結果具有較好的一致性[23-24]。

DXA、CT和MRⅠ都是較好的能準確判斷患者身體成分組成的檢測方法，但各自也有缺點，DXA和CT具有輻射，MRⅠ價格相對更昂貴，耗時長。雖然借助儀器可以準確地確定身體各成分比例是否合適，但從成本方面考慮，筆者并不建議將其作為日常營養(yǎng)狀況檢測的常規(guī)項目，脊髓損傷患者在回歸家庭社會后，可以將儀器檢測身體成分考慮在以年為單位的體檢項目中，以預防因身體成分比例失衡而發(fā)生的骨質疏松、心血管代謝綜合征等疾病。

3 血清實驗室指標

血清實驗室指標是一直以來被用于評估人體的營養(yǎng)狀況相對客觀的方法之一。血細胞計數(shù)如紅細胞、白細胞、淋巴細胞能較好地反映患者的營養(yǎng)狀況及應免疫能力，而血清白蛋白的水平雖然不是內臟蛋白質狀態(tài)的決定性指標，但反映了合成、降解和分布之間的復雜關系，因其具有21天的半衰期，常被用來監(jiān)測相對較長的一段時間的營養(yǎng)狀況，血清前蛋白只有2天的半衰期，多用來監(jiān)測營養(yǎng)狀況的急性反應以及營養(yǎng)治療效果的評估[25]。

轉鐵蛋白是維持體內鐵離子平衡的主要蛋白，其半衰期約為8天，可以快速的反應患者急性期營養(yǎng)代謝變化。最新的一項大型橫斷面研究顯示[26]轉鐵蛋白濃度升高與代謝綜合征、肥胖、超重等營養(yǎng)相關疾病的風險顯著相關，轉鐵蛋白的濃度升高與2型糖尿病和代謝綜合征發(fā)生的風險成正相關[27-28]，轉鐵蛋白飽和度與胰島素抵抗呈負相關[29]，而脊髓損傷后期易發(fā)生代謝綜合征、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等營養(yǎng)代謝相關疾病，因此檢測脊髓損傷患者的轉鐵蛋白濃度，可能在預防脊髓損傷患者營養(yǎng)代謝相關疾病的發(fā)生上有一定的積極作用。

血紅蛋白是一種常規(guī)的判斷貧血的的血液指標，是血液中氧運輸?shù)闹匾d體，當機體血紅蛋白濃度較低時，機體的供氧能力受到影響，對機體的各組織功能和傷口愈合產生不利影響。鐘可琪等[30]認為脊柱外科患者的白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標具有預測營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的作用。

在已發(fā)表的營養(yǎng)不良風險評分量表中，約有50%的量表使用了實驗室血清標記物，如主觀全面評估工具（Subjective Global Assessment,SGA）、微型營養(yǎng)評定（Mini Nutritional Assessment,MNA）及預后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index,PNⅠ）等，其中使用頻率最高的是白蛋白、前白蛋白和淋巴細胞計數(shù)[31]。有研究顯示，將營養(yǎng)不良通用篩查工具MUST和脊髓營養(yǎng)篩查工具SNST與血清實驗室指標聯(lián)合應用，營養(yǎng)高風險患者的白細胞、血清白蛋白（ALb）、C-反應蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）和BMⅠ都呈現(xiàn)降低趨勢[32-33]。Lussi C等[34]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分為高風險的Ⅲ度和Ⅳ度壓瘡的脊髓損傷患者，實驗室血清指標也低于正常值。

然而也有研究認為，血清白蛋白、血清前蛋白等指標作為營養(yǎng)狀況的生物標志物存在爭議。血清白蛋白的生理作用是通過維持血管內的膠體滲透壓來調節(jié)水和溶質通過毛細血管，雖然初始血清白蛋白水平可以反映基線營養(yǎng)狀況，在急性應激狀態(tài)下，血管通透性增加，肝臟蛋白合成重新優(yōu)先化，因而血清白蛋白和血清前白蛋白水平不能準確反應急性期患者的營養(yǎng)狀況[35-36]，且其水平的變化趨勢都與熱量或蛋白質不足無關，因此用于評估營養(yǎng)供給是否充足也不準確[37]。

4 量表評估

最方便快捷且成本低的方法是通過量表篩查患者的營養(yǎng)風險狀況。目前，對脊髓損傷患者進行營養(yǎng)篩查沒有達成統(tǒng)一標準，使用脊髓營養(yǎng)篩查工具（SNST）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評估相對較多，其中MUST是GLⅠM（Global LeadershipⅠnitiative on Malnutrition）推薦的營養(yǎng)評估工具。

4.1 脊髓營養(yǎng)篩查工具（SNST）SNST是結合脊髓損傷這一疾病的特點，針對該類患者開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具。SNST是一種經驗證且信效度良好的營養(yǎng)篩查工具，從患者的8個方面進行評估，其中大多數(shù)被認為是營養(yǎng)不良的預測因素或癥狀：近期體質量變化情況、年齡、脊髓損傷節(jié)段、是否存在其他疾病情況、皮膚狀況、飲食情況、食欲以及患者的進食能力，評分≤10分為低風險，11-15為中度營養(yǎng)風險，＞15分被認為是具有高度營養(yǎng)風險[38]。營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的脊髓損傷患者受傷一年以內住院時間更長，死亡率更高，如果營養(yǎng)篩查能促進更合適和有效的營養(yǎng)干預，則應有助于改善臨床結局[33]。SNST也有其局限性，它沒有考慮到能量代謝消耗減少、性別差異、運動能力降低等問題。雖然，目前SNST在國內有被用于脊髓損傷患者的營養(yǎng)篩查，但并未發(fā)現(xiàn)有其漢化量表及該量表漢化后的信效度檢驗。

4.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）MUST由英國腸外和腸內營養(yǎng)協(xié)會（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN）開發(fā)，條目客觀簡單，從BMⅠ、體重減輕百分數(shù)、急性疾病影響情況三個方面進行評估，0分為低風險，1為中度營養(yǎng)風險，大于等于2分為高度營養(yǎng)風險[39]，一般在3～5min之內即可完成。MUST的內容效度、表面效度和內部一致性均較好，MUST與營養(yǎng)風險篩查（Nutrition Risk Score,NRS）和SGA工具有很好的一致性（k=0.775～0.813）[40-41]。MUST與SNST（k：0.723，95%CⅠ：0.607～0.839）具有一致性，但SNST具有更高的敏感性（85.7% vs 80.4%），更高的陰性預測值（92% vs 89.2%），SNST與 營 養(yǎng) 師 評 估（k：0.567，95% CⅠ：0.434～0.699）有一致性，但SNST具有較低的特異性（76.1% vs 80.4%）[42]。有研究顯示，MUST和SNST均將完全性運動性脊髓損傷患者評估為有營養(yǎng)風險，而SNST還將四肢癱患者評估為有營養(yǎng)風險，且一致性發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險患者的運動感覺功能的恢復較低危組差[43]，SNST較MUST識別脊髓損傷患者營養(yǎng)風險的敏感性更高可能是SNST將更多的因素考慮其中。

5 能量評估

當患者攝入的能量與自身需要能量相當時，可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，使患者身體達到最佳的恢復狀態(tài)，因此衡量患者的能量需要顯得尤為重要。

間接量熱法被認為是測定患者的代謝消耗的金標準，雖然間接量熱法準確可靠，但這種方法耗時、成本高，需要專業(yè)的設備和專業(yè)技術培訓，并且不適用于一般康復中心。利用方便快捷的能量估算公式成為另一種選擇。

Harris-Benedict是較早的一種能量估算公式，考慮了患者性別、體重、身高和年齡等因素，其對能量預測的準確性和可靠性一直備受爭議[44]，對公式的的預測因子也在不斷的調整，但就目前現(xiàn)有研究認為，Harris-Benedict公式仍然會高估患者的能量需

求[35,45-46]。

Steensgaard R等[47]開發(fā)了一種針對脊髓損傷患者的營養(yǎng)篩查模型（SCⅠ-SCREEN），考慮了患者的體重和身高、六個不同的年齡組和性別、代謝應激反應、活動水平、損傷水平、傷口這些因素，能夠更加準確的評估患者的能量需求，SCⅠ-SCREEN與瑞士住院患者營養(yǎng)篩查模型（DNSM）的一致性較好，三個主要指標（營養(yǎng)風險、推薦蛋白量、推薦能量消耗）的Cohen's Kappa系數(shù)為0.88～0.93。

David團隊[48]根據(jù)標準4室模型開發(fā)了一個快速估計脊髓損傷患者體脂率（%BF）的回歸方程，該回歸方程使用體密度、總水含量和全身礦物質的估計值將脂肪與礦物質、水和蛋白質區(qū)分開來。在獲得患者年齡、性別、體重和腹部皮褶厚度的情況下可以快速估計%BF，高效省時，更能適用于臨床操作。

6 小結

2009年美國飲食與營養(yǎng)學會發(fā)表的脊髓損傷患者營養(yǎng)實踐指南[7]，建議處于脊髓損傷急性期、慢性期以及社區(qū)康復狀態(tài)下的患者均應進行營養(yǎng)評估，患者的能量需求應該根據(jù)體能活動而定，不同時期患者蛋白質、微量營養(yǎng)素等的需求量也不一樣，尤其應特別關注脊髓損傷患者發(fā)生壓力性損傷的問題，前期應加以評估預防。在營養(yǎng)評估的基礎上對患者進行針對性的營養(yǎng)干預，可以有效地改善脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況，有益于脊髓損傷患者運動感覺功能的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間[49-50]。

但國內對脊髓損傷患者的營養(yǎng)問題研究起步較晚，目前對脊髓損傷患者進行營養(yǎng)評估的探索主要是應用SNST量表、MUST量表和血清白蛋白、血清前蛋白等指標進行營養(yǎng)評估判斷，且SNST量表漢化后仍然需要大量的臨床試驗去驗證后才能運用于臨床工作。NRS-2002是一個具有循證依據(jù)的、適用于所有住院病人的營養(yǎng)風險篩查工具，且是GLⅠM推薦的營養(yǎng)評估工具之一[51]，但目前對其應用于脊髓損傷患者營養(yǎng)風險篩查的報道相對較少，該量表與其它營養(yǎng)篩查量表的一致性還有待檢驗。國外一直在不斷地探索適用于脊髓損傷患者能量估算公式，但國內還未有將其引進使用并加以驗證。

總之，使用單一的量表或血清實驗室指標來判斷患者的營養(yǎng)狀況缺乏說服力，對患者營養(yǎng)評估需要從多方面進行，聯(lián)合兩種以上的評估方法，且需要考慮到患者的個體差異性，結合營養(yǎng)師的專業(yè)判斷，以便做出對病人較為準確的營養(yǎng)判斷。