退行性腰椎管狹窄癥相關(guān)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)比較研究

安易，陳紅，周彥吉，劉魯平，陳千吉，雷園，孫艷艷，王錫友，劉長(zhǎng)信，張洋，于長(zhǎng)禾*

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是一種退行性疾病，以腿痛、腰痛，伴有神經(jīng)源性間歇性跛行等癥狀為主要表現(xiàn)[1]。在美國(guó)，現(xiàn)存DLSS患者有20多萬(wàn)人，是導(dǎo)致疼痛和殘障的主要原因之一，也是>65歲患者進(jìn)行脊柱手術(shù)的最主要病因[2]。關(guān)于退行性腰椎疾病的研究顯示，全球每年有1.02億人（1.4%）被診斷為椎管狹窄[3]。Framingham研究表明，有19%～47%的60歲以上美國(guó)人有椎管狹窄的影像學(xué)證據(jù)[1，4-5]，DLSS的患病率將隨著老齡化的加劇和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步而進(jìn)一步升高。

指南在醫(yī)療診治過(guò)程中發(fā)揮著積極而不可或缺的作用[6-7]，然而，只有方法學(xué)設(shè)計(jì)和報(bào)告規(guī)范符合要求的指南才能為醫(yī)療工作提供更符合醫(yī)患雙方利益的決策依據(jù)[8]，才可有效指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高患者就診體驗(yàn)，降低國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]，才能凸顯指南評(píng)價(jià)的意義。目前使用率和認(rèn)可度最高的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具為AGREEⅡ（appraisal of guidelines research and evaluation Ⅱ），最通用的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)為RIGHT（reporting items for practice guidelines in healthcare）。AGREE 自2003年首次發(fā)布后即廣泛用于指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，并于2008年更新為AGREEⅡ[10]。我國(guó)發(fā)布的指南報(bào)告質(zhì)量還不盡如人意[11]，指南制訂者對(duì)報(bào)告規(guī)范關(guān)注度也不夠。2016年RIGHT標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布并得以應(yīng)用后[12]，在提升了指南質(zhì)量的前提下還提高了指南在適用人群中的應(yīng)用度和傳播速度[7]。一部好的指南不僅要在制訂過(guò)程中嚴(yán)格遵守方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[13]，還應(yīng)該在報(bào)告時(shí)盡量以透明公開(kāi)的方式保證指南的透明度和完整性[7，14]。本研究采用AGREEⅡ和RIGHT工具評(píng)價(jià)DLSS相關(guān)指南的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量，以期在提高指南質(zhì)量、規(guī)范報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)方面為指南制訂人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平 臺(tái)（Wanfang Data）、 維 普 網(wǎng)（VIP）、PubMed，補(bǔ)充檢索醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)（Medlive）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（NICE）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（NGC）和蘇格蘭院際間協(xié)作網(wǎng)（SIGN）等指南庫(kù)，檢索時(shí)限均為2010-01-01至2022-01-01。中文檢索詞為腰椎管狹窄、椎管狹窄、脊柱退行性病變、間歇性跛行、神經(jīng)源性跛行和指南、共識(shí)、規(guī)范等；英文檢索詞為lumbar spinal stenosis、spinal stenosis、Spinal Osteophytosis、neurogenic claudication、guideline、consensus、clinical practice guideline等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為臨床實(shí)踐指南、共識(shí)或規(guī)范；（2）研究對(duì)象為DLSS患者；（3）更新或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入最新版指南文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南解讀或指南譯本；（2）指南制訂計(jì)劃書(shū)、草案、試行版、摘要和會(huì)議紀(jì)要；（3）非中、英文文獻(xiàn)；（4）無(wú)方法學(xué)支撐的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選整理 由兩位研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選并交叉核對(duì)；如遇分歧，則與第三位研究者協(xié)商定奪；如遇資料不全或缺失，則盡量與通信作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充收集?；诒狙芯坎捎玫脑u(píng)價(jià)工具設(shè)計(jì)資料提取表，提取內(nèi)容主要包括：發(fā)表（或更新）年份、發(fā)表國(guó)家、研究對(duì)象、指南所用證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)分級(jí)方法、透明度相關(guān)問(wèn)題等。

1.4 質(zhì)量評(píng)估 本研究分別采用AGREEⅡ和RIGHT工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREEⅡ包含6個(gè)評(píng)分領(lǐng)域共23條評(píng)分項(xiàng)，每條評(píng)分項(xiàng)的最低分為1分，最高分為7分。納入文獻(xiàn)各領(lǐng)域最終得分（標(biāo)化為百分比）的計(jì)算公式如下：各領(lǐng)域得分=（實(shí)際分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）。計(jì)算納入文獻(xiàn)的各領(lǐng)域得分總和，計(jì)算出實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%用以比較整篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。

RIGHT評(píng)價(jià)工具包含7個(gè)評(píng)分領(lǐng)域共22個(gè)條目。每個(gè)條目以“完全報(bào)告（Y）”“部分報(bào)告（P）”“未報(bào)告（N）”及“不適用（I）”進(jìn)行定性賦分：“Y”表示該條目所要求信息均在文獻(xiàn)中進(jìn)行表達(dá)；“P”表示只有部分所要求的信息得以表述；“N”表示在文獻(xiàn)中無(wú)法找到相關(guān)信息的情況；“I”表示指南不符合某條目評(píng)價(jià)要求，不能用“Y”“P”或“N”進(jìn)行定性。此外，在包含多個(gè)內(nèi)容的條目中，未表達(dá)出所有要求的信息，便將其評(píng)價(jià)為“P”。匯總各領(lǐng)域“報(bào)告”的頻率和百分比，并將“Y”計(jì)為2分，“P”計(jì)為1分，“N”和“I”計(jì)為0分，以實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%來(lái)衡量其總報(bào)告率。

1.5 推薦強(qiáng)度分級(jí)情況 因目前指南或共識(shí)存在推薦強(qiáng)度分級(jí)不規(guī)范、不統(tǒng)一的情況[15]，為使推薦意見(jiàn)之間可以橫向比較，由兩位研究者分別按照文件中干預(yù)類(lèi)推薦意見(jiàn)的文字描述結(jié)合文章所使用的推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將推薦等級(jí)劃分為強(qiáng)推薦、弱推薦、不確定及不推薦4種。對(duì)于強(qiáng)推薦及不推薦這類(lèi)明確意見(jiàn)，根據(jù)推薦等級(jí)字面表達(dá)進(jìn)行劃分；而弱推薦及不確定的等級(jí)劃分，則需要結(jié)合文章中對(duì)推薦意見(jiàn)的具體描述。對(duì)有證據(jù)支持的利大于弊，但又達(dá)不到強(qiáng)推薦意見(jiàn)證據(jù)充足程度，劃分為弱推薦；指南中表示當(dāng)前證據(jù)不足以對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施進(jìn)行推薦，或利弊平衡無(wú)法確定的推薦意見(jiàn)等級(jí)劃分為不確定[16]。如過(guò)程中出現(xiàn)分歧，交由第三位研究者進(jìn)行評(píng)判。

1.6 質(zhì)量控制 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）是衡量觀察者信度和復(fù)測(cè)信度的指標(biāo)之一。本研究使用ICC對(duì)AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行信度檢驗(yàn)。RIGHT報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，如果兩位評(píng)價(jià)者遇到分歧，交由第三位研究者進(jìn)行評(píng)判。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019及SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及對(duì)兩名評(píng)價(jià)者評(píng)分結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；ICC>0.80說(shuō)明評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果之間的一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索1 402篇文獻(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 3.2查重后剩余1 282篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要篩選剩余22篇，閱讀全文后納入6篇[17-22]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的6篇中，4篇為指南[17-20]，2 篇為共識(shí)[21-22]；1 篇為中醫(yī)指南[17]，5篇[18-22]為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南；納入的4篇指南中，3篇為循證指南[18-20]；在指南的內(nèi)容上，3篇[17，19-20]內(nèi)容為診斷與治療類(lèi)指南，1篇[18]僅涉及治療內(nèi)容；納入的2篇共識(shí)分別為診斷類(lèi)共識(shí)[21]和診療類(lèi)共識(shí)[22]；6篇文獻(xiàn)中，3篇[18-20]使用GRADE作為評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)方法，1篇[22]使用美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）提供的推薦等級(jí)，還有2篇[17，21]未說(shuō)明使用何種推薦等級(jí)。納入文獻(xiàn)的基礎(chǔ)信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息表Table 1 Basic information sheet for included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)，其結(jié)果一致性較高，各領(lǐng)域ICC均>0.92。AGREEⅡ結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分偏低。所納入的6篇文獻(xiàn)的實(shí)際總得分/實(shí)際最高得分的比值從高到低依次為78.2%、53.6%、45.7%、37.7%、28.2% 及 15.0%。 在AGREEⅡ各個(gè)領(lǐng)域中，納入的指南之間差距較大，平均得分中只有范圍和目的、表達(dá)明晰性兩個(gè)領(lǐng)域超過(guò)了50.0%（52.783%、65.800%），參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性四個(gè)領(lǐng)域平均得分均低于50.0%，其中應(yīng)用性領(lǐng)域得分平均值最低，僅有31.233%，北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）指南和加拿大骨關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)發(fā)表的指南中各領(lǐng)域得分均在納入文獻(xiàn)中處于較高，后者最低領(lǐng)域得分也有66.7%。AGREEⅡ各領(lǐng)域平均評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 AGREEⅡ各領(lǐng)域評(píng)分結(jié)果（%）Table 2 AGREE Ⅱ domain scores for included literature

2.3.2 RIGHT評(píng)價(jià)結(jié)果 因多條RIGHT條目不適用納入的2篇共識(shí)，故在做報(bào)告質(zhì)量評(píng)級(jí)時(shí)僅對(duì)4篇指南進(jìn)行評(píng)級(jí)。根據(jù)RIGHT評(píng)價(jià)結(jié)果，當(dāng)前關(guān)于DLSS的最新指南，整體報(bào)告質(zhì)量并不高。進(jìn)行RIGHT評(píng)價(jià)的4篇指南總報(bào)告率從高到低依次為72.9%、72.9%、62.9%及34.3%。中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南得分最低。在RIGHT的7個(gè)領(lǐng)域中，最符合RIGHT報(bào)告規(guī)范的是其他方面（可及性、對(duì)未來(lái)研究的建議和指南的局限性），平均得分為79.125%；在指南證據(jù)的報(bào)告規(guī)范上，雖然納入的非循證指南[17]得分只有10.0%，但其余3篇指南[18-20]100.0%按照RIGHT的報(bào)告規(guī)范進(jìn)行了報(bào)道，平均分也有77.5%；在基本信息和背景的報(bào)告規(guī)范上平均得分均在60.0%以上，分別為73.225%和66.050%；但在評(píng)審和質(zhì)量保證、推薦意見(jiàn)、資金資助與利益聲明與管理三個(gè)領(lǐng)域，得分最低分別為50.000%，44.650%和28.125%。RIGHT不同領(lǐng)域得分匯總及平均分情況見(jiàn)表3，具體報(bào)告結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 RIGHT各領(lǐng)域得分匯總表（%）Table 3 RIGHT domain scores for included guidelines

表4 RIGHT不同領(lǐng)域報(bào)告結(jié)果Table 4 Domain-based reporting quality assessment of included guidelines using the RIGHT

2.4 DLSS相關(guān)指南臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)內(nèi)容分析 納入的6篇文獻(xiàn)中，有5篇[17-20，22]進(jìn)行了臨床問(wèn)題、推薦意見(jiàn)或共識(shí)結(jié)果的提出，1篇共識(shí)[21]用國(guó)際德?tīng)柗品▽?duì)7個(gè)關(guān)于DLSS的具體問(wèn)題進(jìn)行了共識(shí)。共有46條治療類(lèi)和11個(gè)非治療類(lèi)的推薦意見(jiàn)或共識(shí)提出。

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（世中聯(lián)）指南共提出了8條中醫(yī)治療類(lèi)推薦意見(jiàn)，包括內(nèi)服中藥、中醫(yī)外治法及功法鍛煉。丹麥國(guó)家臨床指南提出了10個(gè)治療相關(guān)的臨床問(wèn)題及相應(yīng)推薦意見(jiàn)，其中7個(gè)臨床問(wèn)題與保守療法有關(guān)，3個(gè)臨床問(wèn)題基于手術(shù)療法展開(kāi)討論推薦。NASS指南提出了16個(gè)臨床問(wèn)題及相應(yīng)的推薦意見(jiàn)，其中6個(gè)問(wèn)題圍繞DLSS的定義、病程、診斷及評(píng)價(jià)DLSS干預(yù)的臨床結(jié)局指標(biāo)展開(kāi)，還有10個(gè)臨床治療類(lèi)問(wèn)題，有關(guān)保守治療和手術(shù)治療的臨床問(wèn)題數(shù)量比例為7∶3。加拿大骨關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的指南中提出了12個(gè)關(guān)于DLSS間歇性跛行的非手術(shù)治療類(lèi)臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)。美國(guó)西弗吉尼亞州介入?yún)f(xié)會(huì)發(fā)表的共識(shí)中有11項(xiàng)共識(shí)，5項(xiàng)關(guān)于DLSS概念、診斷，4項(xiàng)關(guān)于手術(shù)治療，2項(xiàng)關(guān)于非手術(shù)治療。具體療法的推薦意見(jiàn)見(jiàn)表5。

表5 各推薦療法意見(jiàn)等級(jí)Table 5 Grade of each recommended therapy in five included studies

3 討論

3.1 DLSS指南或共識(shí)基本情況 DLSS的嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性很差，在指南和共識(shí)[19，22]中也有提出，但是神經(jīng)源性間歇性跛行卻是DLSS的特征性臨床表現(xiàn)。納入的文獻(xiàn)中加拿大骨關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)指南圍繞解決神經(jīng)源性間歇性跛行這一主要困擾DLSS患者的癥狀為臨床問(wèn)題，其余納入文獻(xiàn)針對(duì)DLSS展開(kāi)，提供診斷、影像學(xué)、治療以及干預(yù)結(jié)局指標(biāo)評(píng)定等方面的意見(jiàn)推薦。根據(jù)基于AGREEⅡ和RIGHT的質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范結(jié)果，納入的文章中，指南的質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范遠(yuǎn)高于共識(shí)，基于循證制訂的3篇指南的質(zhì)量遠(yuǎn)高于非循證指南；基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指南比中醫(yī)類(lèi)指南的質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范要高。

由此可見(jiàn)，想要讓我國(guó)廣大醫(yī)療工作者閱讀指南后有更好的臨床決策輸出，亟需高水平、高標(biāo)準(zhǔn)的循證指南提出，特別是中醫(yī)類(lèi)指南。

3.2 DLSS相關(guān)指南或共識(shí)的質(zhì)量分析 2019年我國(guó)發(fā)表的指南在AGREEⅡ和RIGHT評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量相較于2014—2018年有了5%以上的提高[11]，但我國(guó)指南與國(guó)際指南仍存在較大差距，指南評(píng)價(jià)的發(fā)展也推動(dòng)著指南制訂者對(duì)指南質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范的嚴(yán)格把控，促進(jìn)著我國(guó)醫(yī)療指南制訂的發(fā)展[11，23]。本研究采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)指南和共識(shí)的質(zhì)量，AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具推斷指南共識(shí)的制訂方法和內(nèi)容是否可靠，制訂過(guò)程是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，推薦意見(jiàn)是否基于當(dāng)前最佳證據(jù)總結(jié)得出、在臨床推廣必要與否[24]。

經(jīng)AGREEⅡ評(píng)價(jià)后的結(jié)果顯示，納入的6篇文獻(xiàn)中，基于循證的3篇指南在總分及各個(gè)領(lǐng)域中的得分較高，在范圍和內(nèi)容、制作嚴(yán)謹(jǐn)性和表達(dá)明晰性三個(gè)領(lǐng)域中均比其余3篇文獻(xiàn)得分高。通過(guò)AGREEⅡ條目設(shè)定及評(píng)定情況，可見(jiàn)循證制訂臨床實(shí)踐指南是當(dāng)前的趨勢(shì)[25]，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）2011年更新的臨床指南定義——基于系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)對(duì)各種備選方案進(jìn)行利弊評(píng)價(jià)和權(quán)衡之后提出的最佳推薦意見(jiàn)，可以看出指南應(yīng)該是基于循證證據(jù)為基礎(chǔ)而制訂的[26]。且循證指南在制訂過(guò)程中有嚴(yán)格且合理的評(píng)估程序，比傳統(tǒng)的專(zhuān)家指南更為科學(xué)和系統(tǒng)[27]。在參與人員、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性這三個(gè)領(lǐng)域，所納入的文獻(xiàn)評(píng)分較低，均不足40.0%，說(shuō)明在指南描述制訂人員的專(zhuān)業(yè)，制定過(guò)程中所做貢獻(xiàn)，選擇臨床問(wèn)題時(shí)的意愿收集，指南適用人群，指南應(yīng)用和推廣中的影響因素，贊助資金來(lái)源、使用情況及利益沖突等方面還距國(guó)際公認(rèn)的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)方法——AGREEⅡ量表中的相關(guān)要求有一定差距。在參與人員領(lǐng)域，是否參考了群眾及目標(biāo)群體的意見(jiàn)和意愿條目中，只有世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的指南中在制訂推薦意見(jiàn)時(shí)考慮了患者意愿，可能礙于指南版面與字?jǐn)?shù)要求，但不考慮指南主要目標(biāo)人群——患者的意愿，確有悖于循證醫(yī)學(xué)做尋求的三個(gè)立足點(diǎn)之一。大多的指南制訂團(tuán)隊(duì)，對(duì)于指南面向適用人群后的推廣及應(yīng)用提及均甚少，在是否更新，何時(shí)更新等內(nèi)容上，只有質(zhì)量較好的2篇指南[19-20]中有提及。

就DLSS相關(guān)的指南或共識(shí)質(zhì)量而言還可以進(jìn)一步提升，以期為臨床決策更好的服務(wù)。

3.3 DLSS相關(guān)指南和共識(shí)的報(bào)告規(guī)范分析 本研究基于RIGHT對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)告規(guī)范方面的評(píng)級(jí)，作為國(guó)際上應(yīng)用最多的指南報(bào)告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，RIGHT條目不適用所納入的大部分共識(shí)，且共識(shí)用大量篇幅講述專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)的過(guò)程，為了減少對(duì)其他納入文獻(xiàn)的影響，故只對(duì)4篇指南進(jìn)行了RIGHT評(píng)價(jià)評(píng)分的匯總和分析。

RIGHT由基本信息、背景、推薦意見(jiàn)、證據(jù)、評(píng)審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理及其他方面7個(gè)領(lǐng)域組成[12]。本研究經(jīng)RIGHT評(píng)價(jià)后的4篇文獻(xiàn)中有3篇指南總報(bào)告率超過(guò)了60.0%，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的指南最終評(píng)級(jí)的比值最低只有34.3%。具體到各領(lǐng)域，資金資助與利益和推薦意見(jiàn)兩個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)最不理想，得分只有28.125%和44.650%。在資金資助與利益這一領(lǐng)域中，根據(jù)RIGHT具體要求，指南制訂過(guò)程的各個(gè)階段的資金來(lái)源均應(yīng)在文中有透明公開(kāi)表達(dá)[12]，而所評(píng)指南對(duì)贊助資金的來(lái)源和使用雖有提及，但也只是用簡(jiǎn)單的語(yǔ)句描述指南制訂的資助方，并沒(méi)細(xì)化到具體制訂階段以及描述如何使用。在推薦意見(jiàn)領(lǐng)域，納入的指南在意見(jiàn)形成原理及解釋說(shuō)明這一個(gè)條目中失分最多，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求不僅在意見(jiàn)推出的過(guò)程中要參考指南使用人群和目標(biāo)人群的意愿，還需進(jìn)一步考慮成本、資源利用、公平性、可行性及可接受度等因素的影響?？梢?jiàn)，當(dāng)前DLSS相關(guān)指南的報(bào)告規(guī)范據(jù)國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)有很大差距，主要表現(xiàn)在RIGHT要求的分條目的描述上?？赡茉u(píng)價(jià)結(jié)果不理想的指南因?yàn)槠^少，限制了一些信息的表達(dá)，但納入指南中得分最高也只有72.9%，也說(shuō)明了指南制訂人員在指南制訂過(guò)程中還需對(duì)報(bào)告規(guī)范有進(jìn)一步提高。

3.4 DLSS相關(guān)指南和共識(shí)推薦意見(jiàn)分析 納入且給出推薦意見(jiàn)的5篇文獻(xiàn)中提出57條推薦意見(jiàn)，其中11條推薦意見(jiàn)關(guān)于DLSS的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)等內(nèi)容，46條推薦意見(jiàn)關(guān)于干預(yù)方法。3篇循證指南[18-20]基于系統(tǒng)評(píng)級(jí)或者M(jìn)eta分析給出推薦意見(jiàn)，并用GRADE評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)，給出證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度等級(jí)方法。

5篇文獻(xiàn)給出了36個(gè)保守干預(yù)意見(jiàn)，證據(jù)數(shù)量最多的外治法是NASS指南和西弗吉尼亞州介入?yún)f(xié)會(huì)共識(shí)中提到的硬脊膜外類(lèi)固醇注射，推薦等級(jí)為中推薦，且NASS還將時(shí)間限定在發(fā)病之初的24個(gè)月內(nèi)，隨著病程遷延對(duì)于此項(xiàng)治療的推薦等級(jí)也在下降，在病程超過(guò)36個(gè)月之后降為不確定。只有中醫(yī)指南給出了針灸及手法治療具體的處方，其余提及的指南或共識(shí)以弱推薦[20]或不確定[19]呈現(xiàn)，其中加拿大骨關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的指南限定針灸只在發(fā)病初期使用并將手法治療歸屬于康復(fù)治療。2篇指南[17，20]為功能鍛煉給出了弱推薦；1篇指南[19]不確定；丹麥國(guó)家臨床指南關(guān)于功能鍛煉作為干預(yù)手段給出了“傾向”的描述，又補(bǔ)充鍛煉活動(dòng)有利于神經(jīng)源性疼痛治療的證據(jù)支持不足，但對(duì)于術(shù)后鍛煉給予了弱推薦。藥物干預(yù)方面，中醫(yī)指南對(duì)內(nèi)服中藥給予弱推薦；西醫(yī)藥物中，除NASS指南給營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物不確定是否推薦和丹麥國(guó)家臨床指南在疾病初期以弱推薦的等級(jí)推薦神經(jīng)源性疼痛止疼藥以外，其他文獻(xiàn)均明確不推薦任何西醫(yī)內(nèi)服藥物。

關(guān)于手術(shù)干預(yù)，丹麥國(guó)家臨床指南對(duì)保守治療效果不佳的患者，外科椎板減壓術(shù)及椎體融合術(shù)給予弱推薦；NASS指南對(duì)中重度患者的手術(shù)治療同樣給出弱推薦。而西弗吉尼亞州介入?yún)f(xié)會(huì)共識(shí)用USPSTF給出的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)皮影像引導(dǎo)腰椎減壓術(shù)強(qiáng)推薦。

DLSS較長(zhǎng)的病程使得保守治療不能立竿見(jiàn)影，對(duì)比指南發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可以迅速緩解癥狀，得到的推薦等級(jí)也較高，但神經(jīng)損傷等并發(fā)癥或復(fù)發(fā)率高，再手術(shù)率高，且價(jià)格貴、接受度低，故治療策略又回到以保守治療為先。NASS指南也提出非手術(shù)治療也可以作為DLSS治療的第一策略，所以以手術(shù)治療作為保底方案，以保守治療作為第一策略是符合患者意愿和當(dāng)前最佳證據(jù)的治療方案。而目前指南中對(duì)保守治療的重視程度還有待提高，希望指南制訂者增加保守治療方案或組合從證據(jù)到推薦意見(jiàn)各個(gè)步驟的探討，使指南的使用人群為患者做出最有利的臨床決策。

綜上，DLSS相關(guān)指南和共識(shí)方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范還有待進(jìn)一步提升，對(duì)于中重度腰椎管狹窄癥患者指南給出的推薦意見(jiàn)傾向于手術(shù)治療，在指南數(shù)量上，國(guó)內(nèi)DLSS的指南較少。希望指南制訂過(guò)程中，制訂者嚴(yán)格按照AGREEⅡ和RIGHT的要求，制訂出質(zhì)量更高為臨床醫(yī)生和患者更好服務(wù)的循證指南。

作者貢獻(xiàn)：陳紅、王錫友、劉長(zhǎng)信、張洋、于長(zhǎng)禾提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；安易、劉魯平、雷園、孫艷艷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表等；安易、周彥吉、陳千吉負(fù)責(zé)論文起草、撰寫(xiě)及修改；安易、于長(zhǎng)禾負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。