頸痛患者手法治療：最佳實(shí)踐指南解讀

張思雅，劉曉龍，胡滟琦，何蕾，徐曉靜，金子開(kāi)，尹遜路，王星宇，張建華*，梁龍*

頸痛（NP）作為世界范圍內(nèi)的一種常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致殘疾發(fā)生的主要原因之一[1]。NP包括創(chuàng)傷（“揮鞭”傷、頸椎骨折）、腫瘤、炎癥、感染、血管性疾病、內(nèi)分泌性疾?。ㄅ寮夭　⒐琴|(zhì)疏松性骨折）、神經(jīng)性疾病等[2]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，腰背痛、NP已成為近20年內(nèi)導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)增加的主要疾病[3]?！队?guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的關(guān)于全球人口肩頸疼痛負(fù)擔(dān)分析的研究顯示，全球范圍內(nèi)肩頸疼痛患者數(shù)量從1990年到2017年增加了1.244億[4]。NP會(huì)伴隨著疾病的發(fā)展引起頸部僵硬、失眠或認(rèn)知障礙等。研究表明NP的年患病率超過(guò)30%，盡管大多數(shù)急性NP發(fā)作后能夠自行消失，但仍有近50%的患者持續(xù)或頻繁發(fā)生NP以致活動(dòng)功能受限[5]。手法治療是國(guó)內(nèi)外治療NP的常用手段，一些關(guān)于NP的指南也提及手法治療對(duì)NP有潛在療效，但未給出具體推薦意見(jiàn)[6-7]，對(duì)手法治療應(yīng)用于NP造成了很大障礙。美國(guó)國(guó)家健康科學(xué)大學(xué)（National University of Health Sciences）2019年發(fā)布了《最佳實(shí)踐建議：頸痛患者的整脊治療管理》[8]（以下簡(jiǎn)稱指南），對(duì)手法治療NP進(jìn)行了系統(tǒng)論述，本文在充分研讀指南的基礎(chǔ)上對(duì)NP治療管理展開(kāi)論述，以助于開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)、有效、安全的NP手法治療實(shí)踐。

1 診斷

指南的診療流程見(jiàn)圖1。

圖1 NP診療流程Figure 1 NP diagnosis and treatment process

1.1 病史 病史在疾病診斷中有著舉足輕重的作用。指南認(rèn)為需明確的病史包括：（1）評(píng)估是否存在禁忌證及潛在的危險(xiǎn)因素；（2）NP發(fā)作/損傷機(jī)制；（3）疼痛程度；（4）加重與緩解因素；（5）創(chuàng)傷史、治療史和療效；（6）檢查結(jié)果；（7）手術(shù)史；（8）既往所服藥物；（9）社會(huì)/家族史。

由于疾病的復(fù)雜性，臨床醫(yī)生還需對(duì)其他因素進(jìn)行了解評(píng)估，主要包括：（1）系統(tǒng)回顧與既往療效；（2）既往史與相關(guān)職業(yè)史；（3）睡眠質(zhì)量及睡姿；（4）不良生活習(xí)慣，包括吸煙、飲食、鍛煉、吸毒、飲酒、長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品等；（5）心理健康問(wèn)題：心理壓力或抑郁等。

1.2 癥狀 指南指出，NP患者臨床表現(xiàn)多樣，部分僅表現(xiàn)為頭痛和局部NP，部分除頭頸部疼痛外還伴有其他癥狀，如胸椎部疼痛、頸神經(jīng)根受刺激或壓迫癥狀、肢體無(wú)力及皮膚感覺(jué)異常等。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要明確以下癥狀，包括疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛頻率及持續(xù)時(shí)間，是否有鈍痛、刺痛等，靜息痛或運(yùn)動(dòng)痛，有無(wú)神經(jīng)受損表現(xiàn)，是否伴上肢疼痛、無(wú)力及皮膚感覺(jué)障礙等。此外，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)需明確癥狀加重和緩解的因素。

1.3 體格檢查 體格檢查是診斷骨科疾病的必要手段，需了解患者的一般情況（年齡、身高、體質(zhì)量），重視評(píng)估局部情況，如頸椎主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)范圍、觸診情況（組織張力、痙攣情況、壓痛和扳機(jī)點(diǎn)）、特殊體格檢查（四肢肌力大小，Spurling試驗(yàn)、Valsalva試驗(yàn)、神經(jīng)動(dòng)力學(xué)測(cè)試、頸椎牽張和頸椎屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）、壓痛情況。

對(duì)于確診或疑似有腦震蕩病史、頸椎揮鞭樣損傷，或有潛在椎動(dòng)脈損傷的患者，治療前還需檢查定向能力和一般認(rèn)知功能，并對(duì)腦神經(jīng)、小腦功能進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)評(píng)估患者知識(shí)存儲(chǔ)、記憶和其他大腦功能。

1.4 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查可以檢測(cè)到無(wú)癥狀NP患者的異常，進(jìn)行全面診斷并協(xié)助術(shù)前計(jì)劃的制訂，排除結(jié)締組織疾病、癌癥、嚴(yán)重皮膚創(chuàng)傷或感染等禁忌證及潛在危險(xiǎn)因素，有利于提高臨床治療準(zhǔn)確率。指南指出，對(duì)于急性頸椎損傷，如懷疑有脊髓損傷、嚴(yán)重韌帶撕裂或其他危險(xiǎn)情況，CT和核磁共振成像（非增強(qiáng)）是首選檢查方法。關(guān)于慢性NP，指南認(rèn)為對(duì)于以下3種情況應(yīng)首選頸椎正側(cè)位平片檢查：（1）伴有創(chuàng)傷史的慢性NP；（2）存在惡性腫瘤病史；（3）頸椎手術(shù)史。最后，由于脊柱退行性變患者常沒(méi)有明顯的臨床癥狀，因此不建議僅為辨別是否存在脊柱退行性變而進(jìn)行影像學(xué)檢查，且尚無(wú)證據(jù)表明NP的影像學(xué)隨訪是否有意義。

2 治療

指南指出大部分急性NP患者的癥狀會(huì)在2個(gè)月內(nèi)明顯改善，但在發(fā)病第1年內(nèi)，約有半數(shù)NP患者癥狀會(huì)持續(xù)或者頻繁發(fā)作，其中約20%的NP伴活動(dòng)障礙的患者需進(jìn)行為期半年的治療才能改善。NP治療需要根據(jù)病程決定，病程分為急性期（病程<6周）、亞急性期（病程為6周～3個(gè)月）、慢性期（病程>3個(gè)月），且病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、癥狀越重，其治療預(yù)后也越差，不同階段的治療原則大致相同。此外，指南認(rèn)為在治療過(guò)程中，除考慮疾病病程外，還需考慮如神經(jīng)功能障礙等其他因素。但只要未出現(xiàn)明顯進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，均可采用推拿手法等保守治療。

2.1 急性、亞急性NP（病程0～3個(gè)月） （1）治療方案：指南建議采用多模式、多方案的聯(lián)合治療。治療措施包括推拿手法、健康教育和功能鍛煉等多種治療措施，且該治療方案應(yīng)貫穿患者從住院到出院的整個(gè)過(guò)程。治療全過(guò)程需讓患者了解到NP相關(guān)疾病的自然病史，告知患者自我鍛煉方法，避免過(guò)度依賴醫(yī)生，讓患者盡早恢復(fù)正常功能活動(dòng)。除以上治療措施外，醫(yī)生還需根據(jù)患者病程、疼痛程度及合并病的情況，采用低強(qiáng)度激光治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、頸椎牽引或者電療。但在使用以上方法時(shí)，需要對(duì)患者的癥狀改善情況進(jìn)行定期評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)使用這些治療方法。（2）手法的刺激量：指南認(rèn)為NP的治療周期尚無(wú)明確定義，但建議在初次治療頸源性頭痛時(shí)，3次/周治療。對(duì)于NP繼發(fā)疾病，指南推薦行3次/周，持續(xù)4周的多模式治療。急性期患者可根據(jù)病情適當(dāng)減少治療量。

2.2 慢性NP 臨床上對(duì)于慢性NP的治療與急性NP的治療建議基本一致，同樣推薦執(zhí)行個(gè)性化的多模式治療方案。慢性NP的治療方案主要包括：手法治療（扳動(dòng)類手法、放松類手法、肌力/其他軟組織技術(shù)、關(guān)節(jié)微調(diào)治療、牽引）、針刺治療、居家鍛煉（頸椎牽引、頸部肌肉及活動(dòng)度鍛煉）、姿勢(shì)建議（鼓勵(lì)頸部運(yùn)動(dòng)和日常運(yùn)動(dòng)）、適度緩解自身壓力、間歇性牽引（尤其適用于頸部疼痛或放射性疼痛的患者）、高強(qiáng)度按摩（1 h/次，3次/周，共4周）以及力量訓(xùn)練（3次/周，20 min/次）。

在治療慢性NP時(shí)也可以采用其他方法，包括經(jīng)皮電刺激、低強(qiáng)度激光治療、超聲以及電、熱刺激等理療措施。

3 注意事項(xiàng)

指南中還指出了脊柱手法治療的風(fēng)險(xiǎn)。脊柱手法有引起患者椎動(dòng)脈夾層和中風(fēng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通常在低年資的醫(yī)師中常見(jiàn)。

4 預(yù)后

指南認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)Yellow flag（黃色指標(biāo)），即存在疼痛焦慮、治療態(tài)度消極、工作壓力過(guò)大、社會(huì)支持缺失、治療費(fèi)用問(wèn)題等社會(huì)心理因素時(shí)，易使NP預(yù)后較差，影響患者治療的依從性、康復(fù)及痊愈速度。

5 討論

NP是全球致殘的主要原因之一，NP發(fā)作后約50%的患者將繼續(xù)經(jīng)歷或頻繁發(fā)生疼痛，持續(xù)存在的NP易使患者產(chǎn)生較大的生理、心理負(fù)擔(dān)，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但針對(duì)NP的治療研究相對(duì)較少。NP的治療以藥物治療和非藥物治療為主，常見(jiàn)的非藥物治療包括運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、中醫(yī)特色療法、物理因子治療、矯形器應(yīng)用等。

手法治療在臨床上運(yùn)用較廣泛，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將整脊手法、中醫(yī)推拿整復(fù)手法等廣泛應(yīng)用于治療NP，手法治療NP的有效性已經(jīng)得到證實(shí)[4]。有研究表明，相比于使用存在風(fēng)險(xiǎn)的非甾體類抗炎藥，考慮將低水平激光治療、針灸療法、手法治療等聯(lián)合運(yùn)用納入慢性NP患者治療計(jì)劃中更具有安全性[9]?！吨腥A外科雜志》編輯部于2018年以頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要相關(guān)內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究和實(shí)際臨床診療情況，通過(guò)歸納、梳理專家建議及爭(zhēng)議問(wèn)題發(fā)表的《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》[10]中，以非手術(shù)療法應(yīng)為頸椎病的首選和基本療法方面形成專家建議，明確指出推薦運(yùn)用中醫(yī)手法治療頸型、神經(jīng)根型及其他型頸椎病，但須謹(jǐn)慎使用旋轉(zhuǎn)類手法，以防造成脊髓損傷。生物力學(xué)機(jī)制研究方面，陳雪梅等[11]關(guān)于美式整脊治療神經(jīng)根型頸椎病的研究結(jié)果顯示，脊柱手法能夠通過(guò)改變脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，矯正、調(diào)整變形椎體位置，一定程度上增大椎間孔面積，操作簡(jiǎn)單方便且安全有效，適宜在臨床推廣使用。有學(xué)者基于傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)手法創(chuàng)立“三維平衡手法”（TBM），通過(guò)有限元分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探究TBM治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效[12]；有限元模型顯示，TBM能夠改善椎體和椎間盤(pán)的移位，利于增加椎間隙，擴(kuò)大椎間孔，緩解上、下關(guān)節(jié)突的機(jī)械壓迫過(guò)程，達(dá)到緩解神經(jīng)根壓迫及刺激癥狀的效果。神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制研究方面，有學(xué)者提出椎旁感覺(jué)輸入直接影響反射活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)、疼痛和可能的自主神經(jīng)元中的中樞神經(jīng)整合過(guò)程[13]。手法治療產(chǎn)生的機(jī)械刺激可能改變椎旁組織外周感覺(jué)的輸入，引起外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)之間的相互作用，改變中樞神經(jīng)整合過(guò)程，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，脊柱手法治療過(guò)程中施加的壓力可以刺激或抑制椎旁組織中的機(jī)械門(mén)控和疼痛傳入纖維，包括皮膚、肌肉、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)、肌腱和韌帶[14-15]。HAAVIK等[16]研究指出脊柱指壓手法可以過(guò)濾傳入的頸椎病疼痛等異常信號(hào)，調(diào)節(jié)中央后回區(qū)域的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合過(guò)程，從而緩解頸椎病疼痛所致的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合障礙。

基于此，本課題組認(rèn)為本指南著重推薦的手法治療方案、手法刺激量及具體診療流程對(duì)于國(guó)內(nèi)NP治療具有參考價(jià)值和臨床意義，手法治療NP在生物力學(xué)機(jī)制與神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制層面均得到證實(shí)，且國(guó)內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)研究、專家共識(shí)等支持手法治療NP的可行性與科學(xué)性，在遵循指南推薦使用意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究手法治療NP的療效作用機(jī)制、安全性及操作規(guī)范，提供高質(zhì)量臨床證據(jù)有利于國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)進(jìn)行療效觀察并推廣手法治療在NP臨床治療的應(yīng)用。

本課題組通過(guò)檢索近10年來(lái)NP相關(guān)臨床指南，整理歸納指南對(duì)手法治療的推薦意見(jiàn)，詳見(jiàn)表1[4，8，10，17-20]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南基本推薦手法治療NP，并以使用手法治療慢性NP為主。對(duì)于NP治療，本指南在既往指南及研究的基礎(chǔ)上，著眼于NP非手術(shù)療法，并有針對(duì)性地選擇推薦度較高的手法治療，從診斷、治療、注意事項(xiàng)3個(gè)方面對(duì)手法治療NP進(jìn)行闡述。（1）診斷方面，從病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查4個(gè)方面進(jìn)行討論，與國(guó)內(nèi)對(duì)NP的認(rèn)識(shí)大致相同，但國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)突出了頸椎肌肉狀態(tài)對(duì)NP的影響，肌電圖檢查及肌骨超聲檢查也被認(rèn)為在NP診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，這點(diǎn)在本指南中未提及[21-22]。（2）治療方面，根據(jù)NP病程分期提出手法治療的推薦意見(jiàn)，建議NP患者在急性和亞急性期時(shí)采用包括推拿手法、健康教育和功能鍛煉等措施的多模式、多方案的聯(lián)合治療，緊隨病程發(fā)展進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出明確的治療方案。但由于缺乏足夠高質(zhì)量證據(jù)支持，指南對(duì)于治療NP的手法操作規(guī)范未給出明確的推薦意見(jiàn)，僅提供了“3次/周，持續(xù)4周多模式治療”的最佳手法刺激量以供臨床治療參考。對(duì)于多模式治療中的功能鍛煉，指南選擇以1次/周，持續(xù)9周的瑜伽訓(xùn)練療法輔助NP康復(fù)，但此法適用于年輕患者，對(duì)于老年患者的適用性較低且不便普及。（3）注意事項(xiàng)方面，由于頸椎與大腦于解剖結(jié)構(gòu)上存在較強(qiáng)相關(guān)性，且目前臨床手法操作各異，易對(duì)神經(jīng)血管造成損傷，有引起椎動(dòng)脈夾層和中風(fēng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)學(xué)者指出，需要對(duì)手法建立統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，避免手法各異或手法操作不當(dāng)引起惡性并發(fā)癥[23]。通讀分析指南不難看出，指南重點(diǎn)關(guān)注治療方案及操作流程，而對(duì)整脊醫(yī)生手法操作規(guī)范方面，尤其是對(duì)癥治療各個(gè)因素引起的NP，沒(méi)有對(duì)臨床各異的整脊手法進(jìn)行療效觀察而提出標(biāo)準(zhǔn)化操作要求。

表1 臨床實(shí)踐指南對(duì)手法治療NP的推薦意見(jiàn)匯總Table 1 Summary of clinical practice guidelines and recommendations for NP treatment

在NP治療的臨床實(shí)踐中，該指南雖具一定參考價(jià)值，但不應(yīng)完全照搬其方法。一是要通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，二是要將其與我國(guó)患者及醫(yī)院實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，在充分理解指南推薦條目的基礎(chǔ)上，對(duì)于高質(zhì)量證據(jù)的推薦意見(jiàn)應(yīng)遵從相應(yīng)的操作規(guī)范，于臨床實(shí)施并持續(xù)驗(yàn)證其療效，如指南推薦以療效評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案及系統(tǒng)化的NP診療流程。同時(shí)要發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)之精華，運(yùn)用中醫(yī)藥特色療法優(yōu)勢(shì)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)診治疾病，通過(guò)前瞻性的多中心、多樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)橫向?qū)Ρ扔^察不同干預(yù)措施的臨床療效，建立隨訪評(píng)估機(jī)制，探索出適合我國(guó)NP患者病情特點(diǎn)的治療規(guī)范及流程來(lái)制訂指南。

作者貢獻(xiàn)：張思雅提出本文研究選題方向，負(fù)責(zé)對(duì)原指南內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，整理出適用于我國(guó)頸痛患者治療的適用方法，并撰寫(xiě)論文初稿；作者劉曉龍、胡滟琦進(jìn)行國(guó)內(nèi)頸痛治療相關(guān)資料的收集和整理；何蕾、徐曉靜負(fù)責(zé)國(guó)外頸痛治療相關(guān)資料的收集和整理；金子開(kāi)、尹遜路、王星宇負(fù)責(zé)文章的修訂及參考文獻(xiàn)的核對(duì)；張建華、梁龍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，提出專業(yè)性意見(jiàn)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。