社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟評估方法及應(yīng)用

李時華， 秦 幸

(湘潭大學(xué) 商學(xué)院， 湖南 湘潭 411105)

隨著中國社區(qū)人口老齡化、高齡化、空巢化、失能化問題日益嚴峻，迫切需要更廣泛地在社區(qū)實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給，以滿足體弱多病老年人就地養(yǎng)老需要。同時，在醫(yī)療和養(yǎng)老資源有限的社會背景下，怎樣提高資源配置效率，從而保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的可持續(xù)發(fā)展，也是目前決策者必須著重思考和解決的問題。因此，對該類項目進行綜合經(jīng)濟評估，以便政策制定者做出更多循證決策，理應(yīng)成為政府推廣社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目工作的必要環(huán)節(jié)。然而，從實踐角度看，由于經(jīng)濟評估會產(chǎn)生額外行政和財務(wù)負擔，或者沒意識到進行此類評估的必要性，利益相關(guān)方支持該類評估的意愿不強。從學(xué)界角度看，國內(nèi)外關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟評估的文獻相對較少，且研究結(jié)論分歧較大。

對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目進行更可靠、可復(fù)制的經(jīng)濟評價，是項目決策的重要基礎(chǔ)與依據(jù)，是提高有限醫(yī)養(yǎng)資源配置效率的重要手段，是實現(xiàn)科學(xué)化管理的大勢所趨。但是，與單純醫(yī)療和養(yǎng)老干預(yù)措施不同，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給是由一系列復(fù)雜干預(yù)措施組成的。因其定義、構(gòu)成和應(yīng)用邊界還不夠清晰，導(dǎo)致對這類項目進行經(jīng)濟評估會面臨一些困難。因此，本文首先對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)特征進行闡述，然后梳理狹義和更廣義經(jīng)濟評估的一些方法，最后從文獻回顧角度對國外相關(guān)實證研究進行歸納，從而為中國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的效果評價及有效推廣提供些許參考。

1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)：一個復(fù)雜的系統(tǒng)

從經(jīng)濟學(xué)角度看，一個項目的經(jīng)濟評估是對不同方案的成本和效果進行比較分析，主要關(guān)注選擇問題，涉及投入和產(chǎn)出兩方面的內(nèi)容。這就意味著，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的經(jīng)濟評估應(yīng)該包括將其成本和效果與一個或多個最合適的比較對象進行比較分析。因此，在將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目作為經(jīng)濟評估對象時，評估者對其本質(zhì)特征及內(nèi)部運行機制的了解有助于后續(xù)評估工作的有效進行。

1.1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義

從國內(nèi)文獻來看，不同學(xué)者對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義給出了大致相同的表述。比較經(jīng)典的定義如下：“在社區(qū)”進行或“由社區(qū)”提供的嵌入醫(yī)療、護理、康復(fù)、健康管理、臨終疏解等項目的養(yǎng)老照護服務(wù)總稱[1]；以社區(qū)為活動功能完善范圍，通過有機整合醫(yī)療、養(yǎng)老及其他社會服務(wù)資源，采用日托、短托、上門等多種服務(wù)形式，為老年人提供生活照料、預(yù)防保健、康復(fù)護理、精神慰藉等多層次、連續(xù)且高質(zhì)量的服務(wù)[2]。從國外文獻來看，與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相似的概念是社區(qū)綜合護理(community-based integrated care)。例如，日本的社區(qū)綜合護理制度被定義為根據(jù)每個老年人的情況及其變化，以長期護理保險服務(wù)為核心，通過正規(guī)醫(yī)療、福利、醫(yī)護專家和社區(qū)居民志愿活動之間的協(xié)調(diào)，整合社區(qū)各種醫(yī)療、養(yǎng)老和社會服務(wù)資源，持續(xù)、全面地為老年人提供各種形式支持的機制[3]。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)

由以上定義可知，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同于常規(guī)簡單醫(yī)療、養(yǎng)老干預(yù)措施。它是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，由一攬子復(fù)雜干預(yù)措施組成，其產(chǎn)出變化與投入變化呈非線性特征，且干預(yù)措施與實施這些干預(yù)措施的背景相互作用。盡管實施背景、具體措施等可能會存在一定差異，但一般來說，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合至少具有以下一條或多條特征：由各種相互作用的部分組成；以群體或組織為目標；會產(chǎn)生各種預(yù)期的和非預(yù)期的結(jié)果；通過適應(yīng)引入它們的環(huán)境以及通過患者和提供者的經(jīng)驗和結(jié)果的反饋循環(huán)來學(xué)習，從而得以修正；實施者和接受干預(yù)者的行為會影響干預(yù)措施的有效性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)部運行機制可表述如下：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種復(fù)雜干預(yù)措施會通過擴散到不同接受者群體，再通過這些群體行為的相互影響和作用，產(chǎn)生不同影響結(jié)果。也就是說，醫(yī)療、養(yǎng)老和社會服務(wù)各種干預(yù)措施通過參與者行為的相互依賴會創(chuàng)造一種協(xié)同效應(yīng)，從而來影響干預(yù)措施的總成本和總效果。

1.3 影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合總成本和總效果的因素

1)干預(yù)措施本身及其整合程度。與許多復(fù)雜干預(yù)措施類似，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本-效果取決于所提供干預(yù)措施及其組合。由上述定義及本質(zhì)可知，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是一個離散的、可立即復(fù)制的干預(yù)措施，其要素應(yīng)被視為一個整體。高績效社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個體干預(yù)措施之間的聯(lián)系，將它們轉(zhuǎn)化為一個連貫的整體，從而產(chǎn)生額外效果。無論這種效果是否是累加的還是倍增的，可肯定的是，是干預(yù)措施之間的協(xié)同作用和相互作用促成了總體效果。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的評估應(yīng)該在一個綜合水平上進行。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在干預(yù)強度和全面性方面的復(fù)雜性以及它的采用和成功實施可能會影響結(jié)果和成本，特別是開發(fā)和實施成本會隨復(fù)雜性增加而增加。

2)利益相關(guān)者的行為。利益相關(guān)者是決定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成本和效果的另一個因素，這在很大程度上是因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及利益相關(guān)者的行為表現(xiàn)方面。有文獻表明，行為干預(yù)具有很高的成本-效果，但并不適合所有人[4]。

3)服務(wù)范圍的大小。規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟的存在可能會影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開發(fā)和實施成本，從而影響其成本和效果。

總之，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)特征告訴我們，進行經(jīng)濟評估時，對其總成本和總效果的核算不能簡單通過對所提供干預(yù)措施的單項成本和效果的加總求和來實現(xiàn)，還需考慮由它們共同作用產(chǎn)生的一些影響。

2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟評估方法

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟評估可分為狹義和更廣泛經(jīng)濟評估兩類。前者主要使用成本-最小化、成本-效益、成本-效果分析法，后者主要使用成本-效用、成本-后果、多準則決策分析法。針對不同場景、不同目的，評估者可采用不同方法對這類復(fù)雜干預(yù)措施進行經(jīng)濟評估。

2.1 狹義經(jīng)濟評估方法

1)成本-最小化分析(cost-minimization analysis，CMA)。成本-最小化分析又稱為“最小費用法”，是指按選定貼現(xiàn)率計算項目各種方案的成本現(xiàn)值，以最小成本者為優(yōu)的評估方法。成本-最小化法集中于成本方面的分析，以便確定成本最低的可選方案。當干預(yù)措施已確定，且所考慮方案具有相同或相似預(yù)期結(jié)果但又不能用數(shù)量來衡量其效益時，成本-最小化法是一種合適評估方法，例如醫(yī)療衛(wèi)生、教育等公共福利事業(yè)項目。尤其在相互排斥的各種項目中，需證實最為恰當項目時，該方法最為有效。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的成本-最小化分析，從社會視角出發(fā)，主要對醫(yī)療服務(wù)成本、患者及其家屬承擔的成本、社會其他成員承擔的成本進行評估，既包括顯性成本，也包括隱性成本。大多數(shù)顯性成本，可采用市場價格進行估值。但對無市場價格的隱性成本的估值一般較難，須使用“影子定價”方法來估值。如時間成本，當病人住院或親屬在家照顧病人的時間取代了工作時間時，通常會用相關(guān)工資來計算損失的時間。另外，當成本在不同時點發(fā)生時，還須考慮貼現(xiàn)問題。

2)成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA)。成本-效益分析是一種基于總福利最大化目標，以貨幣單位為基礎(chǔ)，對項目投入和產(chǎn)出進行估算的方法。該方法將所有消極和積極后果都用貨幣單位來衡量，其結(jié)果是凈收益，有助于比較具有不同收益的干預(yù)措施。而且，該方法以所有受影響個人的凈收益符號作為決策標準。如果干預(yù)措施凈收益大于零，就應(yīng)予以實施，否則就不能。該方法建立在福利經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)之上，其效益被看作是社會福利的增加，而成本則被看作是社會福利的降低。福利經(jīng)濟學(xué)家通常主張使用CBA來評估公共部門的資源分配決策。至少在理論上，這是唯一能夠提供不同項目絕對收益信息的方法。

3)成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)。成本-效果分析是成本-效益分析(CBA)的一種變形，但又不同于成本-效益分析，其效益或目標是外生設(shè)定的。當項目結(jié)果難以用貨幣來衡量時，可使用成本-效果分析法，在眾多替代方案中，選出能以最小成本達成目標的項目。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本-效果分析，從社會角度看，涉及了與干預(yù)措施相關(guān)的所有資源的消耗，如直接醫(yī)療資源、非醫(yī)療資源、照顧者時間使用的變化和與患者治療時間相關(guān)的費用，其成本核算既包括了顯性成本，也包括了隱性成本。該方法著重考慮邊際成本，而不考慮固定成本，且與健康有關(guān)的效益用一種非貨幣單位來表示，如“成功治療的病例數(shù)”或“質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life-years，QALYs)”。從本質(zhì)上講，成本-效果法認為只有與健康相關(guān)的惠益措施才是相關(guān)的。由于成本-效果法以非貨幣單位表達積極后果，因此相對更容易被人們理解和接受，其在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用超過了成本-效益法。

2.2 更廣泛的經(jīng)濟評估方法

1)成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)。成本-效用分析就是將投資項目的效用與成本進行比較，用成本-效用比率來評價項目經(jīng)濟效果的一種方法。當社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的實施結(jié)果用效用(從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃中獲得的滿意度)來表示時，成本-效果分析就被稱為成本-效用分析。在這種分析中，通過一系列效用加權(quán)來調(diào)整從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中獲得的生命年。這些加權(quán)反映了個人對不同健康狀況的相對價值。在進行這些調(diào)整時，評估者基本上是在試圖確定一種健康狀況或“狀態(tài)”下的生活質(zhì)量比另一種狀況好多少。最常用的產(chǎn)出計量被稱為質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)，這對于比較死亡率和生活質(zhì)量都有差異的替代方案的效率特別有用。這類分析在研究人員和決策者中越來越受歡迎。除了允許比較具有不同健康益處的可能性之外，該方法還捕捉到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一個重要結(jié)果——改善老年人的生活質(zhì)量。

2)成本-結(jié)果分析(cost-consequence analysis，CCA)。成本-結(jié)果分析以資產(chǎn)負債表形式綜合和總結(jié)了項目成本和結(jié)果的信息，可涵蓋護理人員以及病人，并為服務(wù)規(guī)劃者提供了一系列透明的結(jié)果測量，供他們在決策時予以考慮。這在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的康復(fù)領(lǐng)域尤其合適，因為殘疾會影響家人和朋友，而使用專注于一個領(lǐng)域的單一結(jié)果衡量標準可能會掩蓋其他領(lǐng)域的重要益處。

3)多準則決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)。多準則決策分析是指在具有相互沖突、不可共度的有限(或無限)方案集中進行選擇的決策分析。該方法以多重目標函數(shù)對項目相關(guān)屬性進行整體考慮與綜合性評估，支持根據(jù)不同預(yù)先指定的標準(即一系列結(jié)果和成本)對不同備選方案的效果進行系統(tǒng)比較。在評估過程中，不同標準根據(jù)它們對包括患者在內(nèi)的不同利益相關(guān)者決策的相對重要性進行加權(quán)。多準則決策分析可為評估更廣泛結(jié)果的綜合護理提供一個框架。在MCDA中，結(jié)果(即準則)可單獨審查，也可通過對結(jié)果應(yīng)用相對重要性加權(quán)而整合為一個分數(shù)。此外，MCDA可通過使用反映不同利益相關(guān)者偏好的權(quán)重來考慮多個視角。

3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟評估方法的比較

3.1 單一目標簡單情形下的評估方法

成本-最小化分析(CMA)因簡單且易于分析和解釋，常被推薦用于發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)顯著差異試驗的經(jīng)濟評估。這種方法適合于隨機試驗，且這些試驗旨在檢驗兩種干預(yù)措施之間存在等效性或非劣效性的顯性假設(shè)。因此，支撐CMA的假設(shè)是效果變化等于零，且沒有不確定性。當成本差異足夠大，而質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的差異與預(yù)期成本相比足夠小，以至于任何可觀察到的效果差異都無法改變結(jié)論或不確定性估計，且不確定性測量中的偏差在可接受范圍之內(nèi)的情況下，更適合用CMA來進行經(jīng)濟評估。相比于試驗，在基于模型的經(jīng)濟評估中，特別是在必須用有限資源快速做出決策時，CMA可能會發(fā)揮更大作用。一般來說，由于其可能產(chǎn)生不確定性估計的偏倚，CMA可能更適用于一般的經(jīng)濟評估。Briggs和O’Brien認為，當成本和效果樣本數(shù)據(jù)可用時，CMA這種序貫分析方法不合適，且很少有效。Drummond等也不再認為CMA是一種全面的經(jīng)濟評估形式，并認為它在大多數(shù)情況下是不合適的[5]。

3.2 多重目標復(fù)雜情形下的評估方法

成本-效益分析(CBA)和成本-效果分析(CEA)適合于成本和效果樣本數(shù)據(jù)可用，且決策者需對相互競爭備選方案做出最優(yōu)選擇情形時的經(jīng)濟評估。選擇以最低成本獲取最大收益的選項是這兩種方法遵循的基本原則，可應(yīng)用于事后評估，也可應(yīng)用于實施或規(guī)劃評估。兩種方法的主要區(qū)別在于對干預(yù)后果的評估過程。CBA允許決策者比較具有不同目標的不同方案，因為其分析的所有不同方案的成本和收益都被簡化為貨幣。Dolan等[6]認為，CBA是公認的最符合標準福利經(jīng)濟理論基本原理的經(jīng)濟評價方法。該方法可闡明，與醫(yī)療保健部門內(nèi)外的其他方案相比，有關(guān)方案是否“值得”的問題，比較適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種干預(yù)措施的經(jīng)濟評估。但是，在運用CBA對項目進行評估的過程中，在將貨幣價值附加到非市場利益方面，可能存在潛在倫理和方法論問題。相較于CBA，CEA的目的在于比較為實現(xiàn)與健康相關(guān)的替代目標而消耗資源的價值。該方法以非貨幣單位來表示健康效益，克服了CBA的局限性，已被用于大多數(shù)衛(wèi)生保健干預(yù)措施的經(jīng)濟評估，但無法回答任何一個項目是否值得運行的問題。Garber等[7]認為，雖然CEA可成為資源分配決策有用且強大的工具，但適用于不同人口水平的統(tǒng)一成本-效果標準不太可能產(chǎn)生帕累托最優(yōu)資源配置結(jié)果。而且，從政策角度看，該方法的使用限制了比較具有不同益處或針對不同疾病的項目的可能性，除非它以挽救的生命質(zhì)量來衡量其有效性。該方法的使用也排除了將衛(wèi)生保健計劃與非衛(wèi)生保健替代方案進行比較的可能性。

成本-效用分析(CUA)適合于需要對方案結(jié)果進行全面衡量的經(jīng)濟評估，是最廣泛使用的一種評估方法。當干預(yù)措施結(jié)果以效用表示時，CEA 就被稱為CUA。但是，相比CEA，CUA還可對干預(yù)措施對患者生活質(zhì)量改善情況進行評估。CUA常用QALY這一指標來衡量干預(yù)措施的后果，這對于比較備選方案的效率與死亡率、生活質(zhì)量的差異特別有用。但是，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況下，該方法的應(yīng)用可能會存在干預(yù)效果被低估現(xiàn)象，因為質(zhì)量調(diào)整生命年沒涵蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的非健康益處，例如老年人對護理提供過程的滿意度[8]。

成本-結(jié)果分析(CCA)試圖比較兩種或多種選擇的成本和后果，且所有健康結(jié)果都以自然單位表示。因此，該方法更適合現(xiàn)實世界決策的經(jīng)濟評估，因為現(xiàn)實世界中的決策一般是基于成本-效果以外的其他標準作出的。CCA提供了一系列與成本相關(guān)的結(jié)果，但不匯總或綜合成本和后果，不支持根據(jù)成本-效果對備選方案進行系統(tǒng)排序[9]。

多準則決策分析法(MCDA)適合于復(fù)雜醫(yī)療決策問題的經(jīng)濟評估[10]。該方法支持根據(jù)不同預(yù)先指定標準的表現(xiàn)對不同備選方案進行系統(tǒng)比較，從而克服了CCA的局限性。MCDA納入了所有相關(guān)類別的結(jié)果和成本，是一種對復(fù)雜干預(yù)措施(如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合)進行比較分析的更成熟方法。但是，MCDA產(chǎn)生的新的綜合衡量標準是否可包括健康和非健康效益之外的其他標準還存在爭議。同時，該方法的應(yīng)用也會面臨一些挑戰(zhàn)，例如，怎樣確定一套與決策相關(guān)的標準？如何根據(jù)項目中利益相關(guān)者的偏好分配權(quán)重？等等。

總之，成本-效果、成本-效用和成本-效益分析這些更技術(shù)性的經(jīng)濟評估方法，在實踐中缺乏影響，特別是在服務(wù)發(fā)展領(lǐng)域。質(zhì)量調(diào)整生命年是以效用為基礎(chǔ)的健康惠益指數(shù)，它的使用在決策方面造成了特別的解釋問題。但是，在不同類型的經(jīng)濟評估中，成本-效果分析和成本-效用分析使決策者能夠評估更廣泛的選擇，因為它們解決了結(jié)果評估問題。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟評估方法的選擇，應(yīng)該適合要支持的決策過程。

4 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟評估方法的應(yīng)用

從已有文獻來看，成本-效果和成本-效用分析是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)濟評估中最常用的方法。評估實踐表明，針對不同地域不同環(huán)境下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，即使采用相同評估方法，結(jié)論卻大相徑庭。

4.1 成本-效果和成本-效用分析法的應(yīng)用

2012—2014年，荷蘭為有復(fù)雜健康問題的老年患者開發(fā)并實施了老年康復(fù)綜合護理舉措，旨在改善社區(qū)居住患者護理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，減少患者對日常生活活動的依賴，提高生活質(zhì)量并降低總成本。隨后，Ihj等[11]運用成本-效果和成本-效用法對這種老年綜合護理項目進行了經(jīng)濟評估，其目的是從社會角度確定這種干預(yù)措施是否具有成本-效果或成本-效用。這項評估被納入一項前瞻性隊列研究，研究對象包括兩組患者和非正式護理人員，涵蓋了醫(yī)院、老年康復(fù)機構(gòu)和初級護理3種不同環(huán)境。實施路徑之前包括常規(guī)護理隊列，實施路徑之后包括綜合護理路徑隊列。兩個隊列每個患者的成本和效果都是在9個月的時間里進行測量，確定了干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)、患者和家庭的成本。由于所有參與者都超過65歲退休年齡，這項研究沒考慮生產(chǎn)力損失這種隱性成本情況。為糾正患者層面基線費用差異，在隨訪數(shù)據(jù)中進行了基于回歸的調(diào)整。CEA的主要結(jié)果指標是日常生活活動的依賴程度，由KATZ日常生活活動指數(shù)(KATZ-15)來評估。CUA的主要結(jié)果衡量標準是用EuroQol-5D-3L測量的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)。兩種分析均顯示，9個月后，綜合護理路徑隊列中患者的平均社會成本明顯低于常規(guī)護理隊列的，且在KATZ-15上也有更好得分。綜合護理路徑隊列成本大幅下降，主要源于與住院和在老年康復(fù)機構(gòu)住院有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)費用的下降。這可能表明，由于綜合護理路徑的實施，及時將患者轉(zhuǎn)移到下一個環(huán)境的可能性提高了。該研究認為，綜合護理是一種具有成本-效果的干預(yù)措施，可考慮在更廣泛范圍內(nèi)進行推廣。另外，從QALY指標看，兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在效用方面沒產(chǎn)生任何影響。因此，該研究建議探索老年康復(fù)治療效果還應(yīng)關(guān)注其他與生活質(zhì)量相關(guān)的領(lǐng)域，如情緒和社會參與等。該研究通過縱向觀察，從社會角度對成本和效果進行了比較全面的測量，提供了所有成本和效果的完整視圖，為綜合護理路徑的復(fù)雜領(lǐng)域增加了新證據(jù)。

Van Leeuwen等[12]針對荷蘭的老年綜合護理和常規(guī)護理進行了一項為期24個月的隨訪研究。在一項階梯楔形隨機分組對照試驗中，比較了老年綜合護理與常規(guī)護理的成本-效果。研究結(jié)果表明，在干預(yù)和常規(guī)護理階段之間，在成本和效果方面無統(tǒng)計學(xué)顯著差異，沒發(fā)現(xiàn)老年綜合護理比常規(guī)護理更具成本-效果。對缺乏效果的解釋可能是常規(guī)護理和干預(yù)階段之間的護理對比不夠大，不足以導(dǎo)致所用結(jié)果測量的差異。基于這些結(jié)果，在24個月的隨訪后，也沒發(fā)現(xiàn)老年綜合護理比常規(guī)護理更具成本-效益。因此，該研究不建議廣泛實施目前形式的老年綜合護理干預(yù)。

Makai等[13]使用短期運行框架評估了失能老人綜合護理模式的成本-效果，驗證了在經(jīng)濟評估中使用更廣泛福利措施(如能力)是否會導(dǎo)致成本-效果方面的不同結(jié)果。該研究以荷蘭的“the Walcheren integrated care model”(WICM)(1)WICM是一種復(fù)雜的、多組成部分的干預(yù)措施，包括單一切入點系統(tǒng)、病例管理、老年評估、多學(xué)科團隊以及替代激勵措施的使用。為例，比較了基于ICECAP-O(2)第一個以能力為基礎(chǔ)的工具ICECAP-O是作為醫(yī)療和社會護理經(jīng)濟評估的結(jié)果衡量標準開發(fā)的。該工具通過健康和非健康維度的組合來衡量能力幸福感，共測量依戀、安全、角色、享受和控制5個能力維度。的能力QALY和基于EQ-5D的健康QALY。該研究使用了WICM的基線和3個月隨訪數(shù)據(jù)。采用前后對照設(shè)計，將WICM與接受常規(guī)護理的對照組進行比較。在許多重要協(xié)變量上，干預(yù)組和對照組在基線上存在顯著不平衡。這是第一項研究，旨在檢驗在成本-效果分析中，在失能老年群體中使用ICECAP-O是否會導(dǎo)致與EQ-5D有不同結(jié)果。結(jié)果表明，干預(yù)組和對照組在能力和健康QALY方面存在微小且不顯著差異，且兩組之間成本差異很小，不顯著。當以健康QALY和能力QALY作為結(jié)果時，WICM在調(diào)整分析中的成本-效果概率相似。在所有分析中，能力QALY顯示更高成本-效果概率。3個月后傳統(tǒng)成本-效果法(如EQ-5D)所測量結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組成本更低，但并不比對照組更有效?？傊?，兩種影響都微小，統(tǒng)計上不顯著，但協(xié)變量調(diào)整對成本-效果結(jié)果有很大影響。因此，該研究認為，廣泛實施WICM這類項目還為時過早。

4.2 多準則決策分析法的應(yīng)用

Islam等[14]運用多準則決策分析法(MCDA)對挪威的一個被稱為“Holistic Continuity of Patient Care”(HCPC)的項目(3)該項目通過在學(xué)習網(wǎng)絡(luò)中為接受市政家庭護理服務(wù)或短期入住療養(yǎng)院的患多種疾病的體弱老年人提供綜合護理。進行了經(jīng)濟評估，旨在確定HCPC項目在與“三重目標”(健康狀況改善、服務(wù)體驗、成本節(jié)約)相對應(yīng)的大量結(jié)果方面是否比常規(guī)護理表現(xiàn)得更好。前瞻性縱向調(diào)查數(shù)據(jù)在基線和6個月后隨訪時收集。MCDA中使用的結(jié)果的相對重要性權(quán)重是從5個不同利益相關(guān)者群體的離散選擇實驗中獲得的。使用準實驗設(shè)計和線性混合方法估計性能分數(shù)?？冃У梅直粯藴驶?，并乘以其重要性權(quán)重，以獲得利益相關(guān)方群體的總體MCDA值。研究結(jié)果表明，無論哪種利益相關(guān)者，HCPC都比常規(guī)護理更受青睞。HCPC的較好表現(xiàn)主要是由生活享受、心理健康、社會關(guān)系和參與度的改善推動的。該研究還證實了單純的成本-效果分析可能會遺漏相關(guān)結(jié)果空間的重要方面。

5 結(jié)束語

由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，且項目實踐差異巨大，對其進行經(jīng)濟評估時，評估者在參照對象選擇、數(shù)據(jù)可獲得性及質(zhì)量、評估期限選擇、成本和后果衡量及評估方面，肯定會面臨一些挑戰(zhàn)，而這些因素都會影響評估結(jié)果的有效性。但是，本文認為，無論是立足于醫(yī)療保健角度，還是立足于社會角度，無論是采用狹義經(jīng)濟評估方法，還是更廣泛經(jīng)濟評估方法，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的經(jīng)濟評估應(yīng)適應(yīng)其決策過程，解決公平問題，如是否應(yīng)向每個有需要的人提供綜合護理，還是只向那些預(yù)計會提高其成本-效益的人提供綜合護理。