中醫(yī)辨證論治緊張型頭痛研究進展

王子楊 徐舒暢

1．河北北方學院，河北 張家口 075000； 2．秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)亦稱作“肌收縮性頭痛”，是原發(fā)性頭痛中最常見的類型[1]，典型臨床表現(xiàn)為額部、頂部、枕部、顳側中的單個或多個部位，甚至整個頭部的持續(xù)性輕、中度鈍痛，常伴有緊箍感、沉重感、壓迫感等異常感覺。一般認為，TTH的發(fā)生可能與肌筋膜結構改變、炎性因子釋放增多、神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常、應激反應、抑郁情緒等因素有關[2-3]。目前，針對TTH的治療常選用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、三環(huán)類抗抑郁藥等藥物，但存在頭痛容易反復、難以根治、藥物不良反應較大等問題。隨著社會壓力的普遍增大，TTH患者不斷增多，中醫(yī)藥療法和針灸、推拿療法安全可靠，在TTH的治療中發(fā)揮著越來越多的作用。

TTH屬中醫(yī)“頭痛”范疇，歷代醫(yī)家對此病均有獨到見解。本文以“緊張型頭痛”“中醫(yī)”“辨證”“論治”為檢索關鍵詞，檢索了2017年1月至2021年12月在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻，排除重復文獻及數(shù)據(jù)真實性存疑的文獻，從而分析總結近5年來TTH的中醫(yī)辨證論治研究進展，現(xiàn)試述如下。

1 六經(jīng)辨證

傷寒六經(jīng)俱有頭痛[4]，《傷寒論》中已有對太陽證、陽明證、少陽證及厥陰證相關頭痛的論述。李東垣在此基礎上補充了少陰頭痛與太陰頭痛，形成了較為完善的頭痛六經(jīng)辨治體系。朱震亨進一步總結了六經(jīng)頭痛的引經(jīng)藥物，對后世醫(yī)家選方遣藥影響深遠，如“六經(jīng)兼治”“三陽并治”之九味羌活湯，至今仍為治療各型頭痛的常用基礎方劑之一。

馬良等[5]通過對150例TTH病例的判定與分析，發(fā)現(xiàn)在150例患者中，按照發(fā)生頻率分別為少陽太陰合并證(30.0%)、少陽太陽合并證(21.3%)、少陽陽明合并證(20.7%)、少陽證(18%)、陽明太陰合并證(5.3%)、少陽少陰合并證(1.3%)、太陽證(1.3%)、陽明少陽太陰合并證(0.7%)、太陽少陽太陰合并證(0.7%)、太陰證(0.7%)。并進一步指出少陽證及其合并證是TTH最常見的六經(jīng)證型，故臨證時，當重視和解少陽法的應用，同時兼顧其它證型，靈活選擇藥物。

2 臟腑辨證

2.1 從肝論治 賈孟輝等[6]認為，怒氣沖肝，肝氣郁滯是TTH發(fā)生的關鍵，郁久化火，肝火上擾輕竅，是實證TTH的核心病理環(huán)節(jié)，治療當在疏肝解郁基礎上辨證論治，輔以清火、熄風、活血、祛痰等法。雷玉嬌等[7]認為，肝臟為TTH中醫(yī)辨證分型的核心，臨證之時當以肝為著手點，首辨虛實，次辨表里寒熱。并提出綜合選擇開郁理氣法、清肝瀉火法、滋水涵木法、平肝息風法、疏肝健脾法、疏肝養(yǎng)血法、疏肝柔筋法等方法治療TTH。裘昌林[8]認為，TTH的發(fā)生責之于肝脾腎三臟，而病機之關鍵在肝。特別是肝陰肝血之不足、肝風肝陽之上亢、肝體之失柔、肝氣郁久而化火等肝系異常情況是TTH的重要發(fā)病因素，同時，裘昌林強調(diào)在TTH的中醫(yī)治療中，疏肝之時當結合柔肝，常用平和輕靈之梅花、玫瑰花、佛手等藥物，并配合歸、芍等滋陰養(yǎng)血之品，以防柴胡、香附等香燥藥物疏泄過度。此外，重視平肝、清肝法的應用，常將梔子、桑葉、菊花等清肝藥與元胡、石決明、牡蠣等平肝藥同用，并加入滋補腎水之品，以防擾動相火，往往可取得較好的遠期效果。

陳艷等[9]通過綜合分析1992年至2017年中醫(yī)藥治療TTH相關文獻中常用藥物的歸經(jīng)情況，發(fā)現(xiàn)歸入肝經(jīng)的藥物在所有藥物中出現(xiàn)頻次最高，約占24.36%，可見由肝論治為近年來中醫(yī)藥治療TTH的最常用思路之一。一項針對TTH常用中藥的Meta分析[10]指出，出現(xiàn)次數(shù)最多的10個藥物為白芍(7.1%)、川芎(6.5%)、當歸(5.8%)、柴胡(5.2%)、甘草(5.2%)、白芷(4.5%)、天麻(3.9%)、鉤藤(3.2%)、全蝎(3.2%)、細辛(3.2%)，其中柴胡-白芍和白芷-川芎是出現(xiàn)頻次最高的2個藥對，并總結出平肝熄風法和火郁發(fā)之法是近年來治療TTH的常見治法。

2.2 從心論治 心為五臟六腑之大主而主神明，若心血不足，則無法上養(yǎng)清竅；心氣不足，可使血行推動無力，血瘀而痛，心陽不足，血液無以溫煦，以致頭面清陽不升；心陰不足，營血無以化生，陰血凝滯于脈內(nèi)，故攣急疼痛。李曉剛等[11]以寧心安神養(yǎng)血為治法，應用歸脾湯加減治療TTH患者35例，總有效率為85.7%，有效改善了患者頭痛癥狀及睡眠質(zhì)量。

2.3 從脾胃論治 脾胃為后本之本，五臟氣血生化源泉，且脾胃居于中焦而為氣機升降之樞紐。脾胃運化無力及升降之紊亂，可致清陽不升，氣機不暢，腦絡拙急?，F(xiàn)代人思慮過多，嗜食肥甘的生活習慣進一步損傷脾胃，氣結于中焦，聚濕生痰，日久則擾于神明之府。姜振遠等[12]認為脾胃因素是TTH發(fā)生的根源，并分析臨床常用于治療TTH的桂枝湯、葛根黃芩黃連湯、半夏白術天麻湯、歸脾湯、補中益氣丸、升陽益胃湯等古方中，均寓有調(diào)和脾胃之意，可見從脾胃論治TTH的依據(jù)充分。宋琪等[13]以調(diào)理脾胃中焦氣機為治法，以清震湯為基礎方治療慢性TTH，獲得了良好的遠期療效。王懿娜等[14]以健脾和胃，降濁升清為著入點，運用“老十針”療法，以中脘、足三里為主穴，內(nèi)關、上脘、下脘、天樞、氣海為配穴，治療慢性TTH患者29例，總有效率達93.1%，為TTH的針刺治療提供了新思路。

2.4 從腎論治 腎藏精主骨生髓，通于腦絡。先天不足，勞倦久立，脾腎不調(diào)，水火不交等因素均可導致腎精、腎氣的不足，久而致腦絡空虛，不榮則痛。黃巧藝等[15]認為補腎達肝法是TTH的重要治法，應用《輔行決臟腑用藥法要》中大補腎湯治療腎精虧虛型TTH患者34例，總有效率為94.12%，明顯改善了患者頭痛程度，減少了頭痛持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。商燕等[16]依據(jù)“從腎治腦，腎腦同治”理論，應用自擬腎腦復元湯(熟地、黃芪、山藥、山萸肉、紅景天、丹皮、赤芍、當歸、地龍)治療老年TTH患者36例，總有效率為94.45%，高于常規(guī)治療組77.78%，且此法可改善后循環(huán)血流。

3 六淫辨證

3.1 風邪 風邪為百病之長，善行數(shù)變，易襲于頭面清竅，同時，風邪常挾雜他邪共同致病，是TTH發(fā)生的重要因素，風去則其它諸邪無所依附，浦家祚多用羌活、荊芥、防風、葛根、白芷等祛風藥治療，并根據(jù)所挾之邪種類，配伍散寒、潤燥、除濕藥物，清散風邪及其后所挾之邪，以頭目清利為期[17]。

3.2 寒邪 寒性收引，TTH患者多有頭部分緊箍感、壓迫感，與寒邪關系密切。舒慧敏[18]通過一項對344例TTH患者的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，天氣變化是TTH的重要觸發(fā)因素之一，在344例患者中，有116例因天氣變化而誘發(fā)，其中50例因“吹風”而誘發(fā)，39例因“遇冷”而誘發(fā)，證明風寒之邪侵犯頭面是誘使TTH發(fā)作的重要病機。張立平等[19]以發(fā)散風寒為治法，應用葛根湯治療頻發(fā)型TTH患者40例，發(fā)現(xiàn)該方案可有效改善患者頭痛癥狀，并在不同程度上減輕了患者失眠、頭暈、心悸、出汗、焦慮等伴隨癥狀。

此外，暑熱之邪、濕邪等外感邪氣亦為TTH的致病因素。患者體質(zhì)不同導致機體對自然界六淫邪氣耐受程度不同，若衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，則稍有風雨寒暑之變則致外邪乘虛而入，誘使THH發(fā)生。過偉峰[20]治療實證TTH時，除應用祛風、散寒、解表類藥物外，常加入黃芪、白術等扶正固表之品以扶助正氣，增強機體對天氣變化和異常氣候的耐受程度。

4 七情辨證

TTH的發(fā)生，與社會心理因素關系密切，中醫(yī)辨治TTH強調(diào)身心同治，重視對患者不良情緒的干預。

4.1 思 思則氣結，日久則易于化火化熱，思慮過度損傷脾胃，影響清陽之上升，則發(fā)頭痛。王婉喻等[21]通過系統(tǒng)脈學分析，指出存在“思慮過度狀態(tài)”的TTH患者寸口脈多表現(xiàn)為“思”動，來緩而去疾，脈內(nèi)曲、細、斂、直，并認為治療當用半夏厚樸湯加減以理氣散結，解思除慮。

4.2 驚 突如其來的驚嚇、緊張等應激反應是TTH的觸發(fā)因素之一，驚恐型患者多有心悸、膽怯、易驚、不寐等臨床表現(xiàn)。脈象多表現(xiàn)為來疾而去疾，兼有動、數(shù)、駛、剛、斂、細之形[19]，治療可用朱砂安神丸加龍骨、牡蠣等藥物以定驚安神。

4.3 怒 怒與肝臟風木之氣相應，為較劇烈的情緒反應，與THH關系密切?！蹲C治準繩》言：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛?！敝赋觥芭痹陬^痛發(fā)病過程中的作用。因發(fā)怒而引發(fā)的TTH常表現(xiàn)為陣發(fā)性兩側頭痛。或伴有頭暈、頭部沉重、壓迫感等[6]，治療當以平肝清火為法，同時注重對患者負面情緒的疏導。

5 氣血津液辨證

氣血津液同為機體內(nèi)維持生理機能的基礎物質(zhì)，氣、血、津液之間相互聯(lián)系，相互影響。一方面，氣血津液的虧虛可致腦絡失養(yǎng)，不容則痛；另一方面，氣血津液代謝的紊亂和關系的失調(diào)，特別是瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生可致腦絡受損，不通則痛。

5.1 不榮則痛 《濟生方》指出：“凡頭痛者，血氣俱虛?！鳖^面部五官清竅皆依賴于氣血津液等精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，氣虛則無力推動血行，血虛則不能榮養(yǎng)頭面，津液不足則難以濡潤周身百骸。特別是脾胃運化無力，氣血生化不足；或情志郁結日久化瘀，耗傷陰液，水不涵木，虛陽上擾，均可致TTH的發(fā)生。養(yǎng)血清腦，補中調(diào)氣[22]是TTH治療的重要步驟，應衛(wèi)真等[23]運用中成藥養(yǎng)血清腦丸聯(lián)合西藥氟桂利嗪治療63例TTH患者，在提高總有效率、緩解頭痛癥狀、減少不良反應等方面發(fā)揮了較好效果。李曉剛等[11]應用氣血同治之歸脾湯治療合并有睡眠障礙的TTH，在緩解疼痛、提高睡眠質(zhì)量、改善不良情緒等方面取得了較好效果。

5.2 不通則痛 氣血津液代謝的失常及各自間關系的失調(diào)，?？蓪е職鈾C郁滯，血行不暢，津液結聚，甚至產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，從而進一步阻礙氣機，影響血行津布，蒙蔽清竅，導致頭痛屢屢復發(fā)，纏綿難愈。其治療當以理氣活血，化痰通絡為關鍵[22]。王辛坤等[24]以痰濁論治TTH，選用半夏白術天麻湯配合艾灸治療TTH患者38例，總有效率為92.1%，優(yōu)于氟桂利嗪對照組73.7%(P<0.05)。段金蓮等[25]應用柴芩溫膽湯治療頻發(fā)性TTH痰氣郁結患者31例，總有效率為96.3%，明顯高于阿米替林組71.0%(P<0.01)。劉雪亮等[26]應用自擬化瘀通絡湯(赤芍、黃芪、丹參、葛根、桃仁、當歸、羌活、白芷、乳香、沒藥、甘草)治療TTH患者30例，總有效率為100%。張智勇[27]以平肝活血通絡為治法，應用自制川芎舒竅顆粒(川芎、柴胡、元胡、葛根、白芷、天麻、鉤藤、蒿本、牛膝、白芍、丹參、龍膽、菊花)治療TTH，在減輕疼痛等方面取得了與尼莫地平相當?shù)男Ч以摲桨缚捎行Ц纳芓HH患者顱內(nèi)動脈的平均血流速度。

6 經(jīng)筋辨證

十二經(jīng)筋是經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，具有連接四肢骨骼肌筋，維持關節(jié)屈伸運動，保證機體運動功能的作用。六淫七情，瘀血、痰阻等因素均可使經(jīng)筋肌肉拘攣、結聚，以致頭痛的發(fā)生。邵冰[28]認為，TTH以頭痛、顱周壓痛、結節(jié)、肌肉緊張、痙攣等為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”范疇，通過手法觸診顱周壓痛點可明確發(fā)現(xiàn)顱周肌筋膜中的疼痛觸發(fā)點。聶文斌等[29]通過對TTH患者進行顱周壓痛點觸診，發(fā)現(xiàn)觸痛結節(jié)主要分布在足太陽經(jīng)經(jīng)筋、手少陽經(jīng)經(jīng)筋及足少陽經(jīng)經(jīng)筋。于川[30]進一步根據(jù)主要疼痛部位分為前額、兩側、巔頂、后枕四個區(qū)域，并由此探討頭痛觸發(fā)點與經(jīng)筋循行的關系，指出前額部TTH主要與足陽明、足太陽經(jīng)筋相關，觸發(fā)點位于胸鎖乳突肌和枕額肌；兩側部TTH主要與足少陽、手少陽、手太陽經(jīng)筋相關，觸發(fā)點位于頭半棘肌、枕下肌群、上斜方肌、胸鎖乳突肌和顳??；巔頂部TTH主要與足太陽、足少陽經(jīng)筋相關，觸發(fā)點位于胸鎖乳突肌胸骨部和頭夾?。缓笳聿縏TH主要與足太陽經(jīng)筋相關，觸發(fā)點位于頭半棘肌、斜方肌及枕下肌群等肌束。

經(jīng)筋病的針灸治療多采用“以痛為腧”的局部取穴及“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠端取穴相結合的方式，重視調(diào)節(jié)局部攣急之經(jīng)筋及機體整體氣血運行狀態(tài)。聶文斌等[29]根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》中“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的原則，提出用火針速刺速出法針刺患者的疼痛觸發(fā)點和筋結點，以取得散寒止痛，助氣行血之效。一項針對TTH火針治療的臨床研究[31]表明，相比于常規(guī)針刺治療，火針治療可取得更好的療效，特別是在治療早期，火針治療體現(xiàn)充分優(yōu)勢，在減輕頭痛程度，提高患者生活質(zhì)量等方面優(yōu)于常規(guī)針刺組，可更快緩解頭痛癥狀。張琳等[32]應用毫刃針焠刺法治療TTH患者40例，通過毫刃針焠，依據(jù)筋膜走向行針刺、溫通、松解、復位等手法，總有效率為97.5%，可有效解除筋膜粘連，減輕疼痛，縮短疼痛持續(xù)時間。熊志堅等[33]結合經(jīng)筋理論與現(xiàn)代筋膜相關理論應用骨膜壓揉術，選用頭頸部經(jīng)筋及壓痛點進行揉壓、調(diào)整、松解等，同時配合針刀治療，起到改善血運，緩解痙攣，解除卡壓等作用，可緩解疼痛，縮短療程。

7 其它辨證方法

7.1 從督脈論治 督脈為陽脈之海，奇經(jīng)八脈之一，既絡于腎臟，又絡于腦絡，可調(diào)節(jié)諸經(jīng)之陽氣。孫辰等[34]認為，督脈與脊髓、腦髓均有密切聯(lián)系，故選用“通督調(diào)神法”針刺百會、神庭、啞門、風府、頸部夾脊穴、大椎等穴，有效改善了TTH患者等頭痛評分、頭痛指數(shù)、頭痛發(fā)作次數(shù)等指標。

7.2 從毒邪論治 “毒損腦絡”理論最早由王永炎院士于1997年提出，近年來不斷發(fā)展完善。一般認為“毒邪”與“六淫”同屬“邪氣”范疇，但與六淫有著明顯的不同，是一種相對獨立的特殊邪氣。凃晉文認為，慢性TTH的根本病因在于腦絡受損后絡脈阻澀不通而有邪毒內(nèi)聚，其治療當重視解毒通竅，應用自擬清腦通絡湯(當歸、牛膝、川芎、細辛、白芷、全蝎)治療23例TTH，總有效率為95.65%，顯著高于阿米替林對照組82.61%(P<0.01)，且遠期效果良好，可有效降低復發(fā)率[35]。

8 總結與展望

綜上，中醫(yī)藥辨證論治TTH理論基礎豐富，百家爭鳴，各有千秋。近年來，醫(yī)家多從太陽證、肝風、氣郁、風寒、怒、思、痰、瘀、虛及手足太陽經(jīng)筋證等角度論治TTH，治療方案包括藥物治療、毫針治療、火針治療、推拿治療等，通?？扇〉媒獬钅ふ尺B、較快緩解頭痛、延長疼痛間歇期，改善生活質(zhì)量、減少不良反應等作用，療效確切，副作用少[14，17，29，34]。但筆者亦發(fā)現(xiàn)，目前公開發(fā)表的研究中，尚存在一些不足：①近年來研究多以經(jīng)驗總結和臨床療效觀察為主，尚缺乏對中醫(yī)治療TTH相關機理的高質(zhì)量研究；②對遠期療效及頭痛復發(fā)情況的關注不足；③多以患者癥狀改善程度為療效判定標準，缺乏統(tǒng)一的客觀標準；④多選用單一治療方法，對綜合治療方案(如中藥聯(lián)合針刺)療效的相關研究較少。

同時，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)TTH患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，但近年來針對中醫(yī)療法改善TTH患者負面情緒的研究較少，提示在臨床施治和確立研究方案時，應當將“以疾病為中心”的治療思路轉(zhuǎn)換為“為病人為中心”，注意患者心理狀況的變化。目前，TTH的發(fā)病率仍處于上升趨勢，未來應開展更高水平的臨床研究，以期建立統(tǒng)一的辨證論治方案和公認的療效評定標準，在臨床實踐中更充分的發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢。