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    急性髓系白血病患兒初次誘導化療中血流感染的臨床分析

    2023-02-20 01:37:56鄭海玉
    實用癌癥雜志 2023年2期
    關鍵詞:烯類青霉革蘭

    鄭海玉

    血流感染是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)患兒化療后的嚴重并發(fā)癥[1-3],其發(fā)生率占10%~25%。血流感染的發(fā)生對AML患兒的預后有較大影響,目前大量研究顯示,成人AML化療后血流感染主要以革蘭陰性菌(G-菌)最為常見,近年來,根據(jù)危險度分層、病原菌類型和治療反應等選擇抗菌藥物已較為明確[4-6]。但對于AML患兒血流感染病原菌特點、抗菌藥物選擇以及預后等報道較少,且不同地區(qū)有較大的不同。為此,為更好地了解兒童AML化療后血流感染的流行病學的特點,現(xiàn)對我院初次診斷為AML患兒172例的臨床資料進行分析,現(xiàn)將病原菌、藥敏、危險因素等報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2015年5月至2020年11月在我院兒童血液腫瘤中心診斷為AML患兒172例為研究對象。納入標準:①年齡1~14歲,男女均可;②符合2016世界衛(wèi)生組織AML診斷標準;③首次診斷入院治療者;④家屬對本研究知情同意。排除標準:①急性早幼粒細胞白血病患兒;②伴有唐氏綜合征患兒;③非初次化療的患兒。

    1.2 方法

    采用回顧性分析法,對符合納入排除標準的172例患兒的年齡、性別、初診白細胞計數(shù)、化療前抗菌藥物應用及血液感染危險因素等情況進行分析。收集確診血流感染患兒的臨床資料。

    1.3 血流感染的定義

    中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱(febrile neutropenia,F(xiàn)N):中性粒細胞絕對計數(shù)(absolute neutrophil count,ANC)<0.5×109/L或預計ANC在接下來的48 h內(nèi)降至<0.5×109/L,同時單次腋溫>38.3 ℃或持續(xù)1 h腋溫>38.0 ℃[7-8]。

    血流感染:在第1次應用靜脈抗菌藥物前,至少采集2份血液培養(yǎng)標本(需氧、厭氧或真菌)。血培養(yǎng)采用BD-BACTEC自動檢測系統(tǒng)。血流感染的確定基于2份陽性的血培養(yǎng)經(jīng)鑒定為同一種病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)的鑒定除了2份相同血培養(yǎng)外,患兒需伴有明顯的細菌感染跡象[9]。嚴重的中性粒細胞缺乏:持續(xù)性中性粒細胞缺乏>7 d或ANC<0.1×109/L。

    1.4 抗感染治療

    對于FN患兒參考美國傳染病學會(IDSA)指南[10]。所有患兒均在中性粒細胞缺乏期應用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)[11]治療。

    1.5 觀察指標

    比較不同臨床特征患兒血流感染情況,包括病原體、耐藥情況、中性粒細胞缺乏等情況,分析血流感染的危險因素。

    1.6 統(tǒng)計學處理

    2 結果

    2.1 患兒基本資料比較

    本研究共172例AML患兒,其中男性100例,女性72例,年齡1~14歲,平均年齡(7.39±2.43)歲。誘導化療中合并FN者168例,占97.67%。置入PICC者163例,占94.76%。所有患兒均采用CAMS-2009 方案中的MAE方案(依托泊苷+米托蒽醌+阿糖胞苷)誘導治療。26例患兒發(fā)生了血流感染,占15.12%,其中2例發(fā)生了2次不同病原菌的血流感染,其余均為一次性血流感染。26例血流感染患兒男性14例,女性12例,年齡1~14歲,平均年齡(7.03±2.19)歲。

    2.2 病原學分析

    26例血流感染病原微生物構成見表1。

    表1 血流感染病原微生物構成

    2.3 抗菌藥物敏感性分析

    在革蘭陽性球菌中,7例CoNS菌株中有5例對甲氧西林耐藥。在革蘭陰性桿菌中,3例為碳青霉烯類耐藥菌,包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類睪丸酮單胞菌各1例。4例大腸桿菌中有1 例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性。

    2.4 血流感染患兒死亡情況分析

    26例患兒中有7例死亡,死亡率占26.92%。本組患兒血流感染相關病死率為4.07%。7例中3例患兒的致死病原為革蘭陰性桿菌(其中碳青霉烯耐藥菌株和嗜麥芽窄食單胞菌各1例),2例為真菌血癥,2例患兒各發(fā)生了2次不同病原的血流感染。

    2.5 不同臨床特征AML患兒血流感染情況

    AML患兒血流感染與中性粒細胞缺乏有關,與其他臨床特征沒有明顯的相關性,見表2。嚴重中性粒細胞缺乏患者血流感染發(fā)生率高于未發(fā)生嚴重中性粒細胞缺乏患者。

    表2 不同臨床特征AML患兒血流感染情況(例,%)

    2.6 AML患兒血流感染的多因素分析

    AML患兒置入PICC及伴有嚴重的中性粒細胞缺乏是血流感染發(fā)生的危險因素。見表3。

    表3 AML患兒血流感染的多因素分析

    3 討論

    血流感染嚴重影響AML患兒預后,是導致患兒死亡的重要危險因素,為此,尋找血流感染的危險因素,對于防治血流感染,降低患兒死亡具有重要意義[12-13]。本研究結果顯示,對AML患兒臨床特征的分析結果顯示,發(fā)生合并嚴重中性粒細胞缺乏的患兒血流感染發(fā)生率上升,表示在患兒有置入PICC及伴有嚴重的中性粒細胞缺乏時應高度關注是否有血流感染發(fā)生的可能,并采取有效措施預防。

    近年來革蘭陰性桿菌在中性粒細胞減少腫瘤患者中上升明顯,速度很快,但本研究中革蘭陽性球菌仍然是血流感染的主要病原,但差異無統(tǒng)計學意義,分析原因可能包括:①目前FN的治療主要以抗感染為主,抗感染治療主要選擇革蘭陰性桿菌為靶點;②PICC的普遍應用[14];③化療相關黏膜炎發(fā)生率較高。CoNS在本研究病原譜中占比最多,而以往研究結果顯示,發(fā)病率跨度差異較大,為2%~42%[15],分析可能是CoNS在正常皮膚上定植,想要與污染進行有效鑒別難度加大。本研究也證實了無論患兒是否伴有耐藥性,CoNS導致的血流感染預后良好。耐藥性結果發(fā)現(xiàn),革蘭陰性桿菌存在明顯的耐藥性,碳青霉烯類耐藥菌感染率非常高,可很快就發(fā)展成多器官功能衰竭,增加患者死亡率。以往的研究報道顯示,耐藥革蘭陰性菌引起的血流感染康復效果極差[16]。本研究檢測還發(fā)現(xiàn),存在2例嗜麥芽窄食單胞菌感染,分析原因可能是極高的PICC使用率和碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用。而在革蘭陽性菌中,耐藥趨勢相對比較緩和。耐藥性是導致血流感染相關死亡的重要危險因素,本研究中大多數(shù)死亡患兒均是由耐碳青霉烯類革蘭陰性菌血癥、多重菌血癥和真菌血癥誘發(fā)。

    綜上所述,AML患兒首次誘導治療中存在血流感染風險的主要因素為置入PICC及伴有嚴重的中性粒細胞缺乏,而對于血流感染低?;純海煽紤]降低化療前后碳青霉烯類藥物的使用,減輕耐藥性;而對于經(jīng)驗性抗感染未取得很好療效的患兒,考慮早期加入覆蓋革蘭陽性球菌的抗生素藥物聯(lián)合應用。但本研究也存在局限性,樣本量偏少,風險因素分析存在偏差等。

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