基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理在慢性腎衰動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者中的應(yīng)用

溫真真,吳秀花,董華,楊斌,崔景晶△

（1.濱州醫(yī)學(xué)院,山東 濱州 256603;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256600）

透析是世界上最常見(jiàn)的腎臟替代治療形式，約占所有腎臟替代治療方式的69%和所有透析方式的89%，其血管通路以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主[1-2]。因其具有血流量充足，并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)，被稱為透析患者的生命線[3-4]。由于患者對(duì)血管通路知識(shí)、并發(fā)癥以及重要性缺乏了解，容易導(dǎo)致血管通路使用壽命縮短，治療依從性降低，對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）尤其是未成熟期的患者需要一種有效的護(hù)理模式來(lái)提高自我管理能力。近年來(lái)，微信成為普及性較廣的即時(shí)通訊應(yīng)用程序，在信息傳播中極具優(yōu)勢(shì)，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛運(yùn)用?；谖⑿牌脚_(tái)的延續(xù)性護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化，幫助患者做到自我管理[5]。本研究將微信平臺(tái)應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后自我管理中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日-2022年5月31日期間本院收治的80例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）K/DOQI提出的尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；首次以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路選擇；年齡≥18歲；近期無(wú)明顯心衰等高血容量狀態(tài)；自愿參與本研究，能使用智能手機(jī)進(jìn)行上網(wǎng)，并通過(guò)微信可以正常溝通；家庭照顧人員相對(duì)固定；知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患或意識(shí)障礙的患者；既往存在溝通障礙的患者；依從性差且對(duì)干預(yù)指導(dǎo)配合不佳的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。對(duì)照組男29例，女11例，年齡26-70歲，平均（48.33±10.75）歲；觀察組男31例，女9例，33-77歲，平均（53.85±11.79）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，給予患者出院指導(dǎo)及隨訪（親身示范、口頭講解及發(fā)放健康教育手冊(cè)），告知其出院后疾病治療護(hù)理要點(diǎn)，包含飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、術(shù)側(cè)肢體保護(hù)、自我監(jiān)測(cè)、拆線時(shí)機(jī)、異常情況報(bào)告、疾病復(fù)查等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 采用基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立微信延續(xù)性護(hù)理小組 本研究小組包括1位AVF副主任手術(shù)醫(yī)生、1位腎內(nèi)科病房護(hù)士長(zhǎng)、1位血透室護(hù)士長(zhǎng)、5位主管護(hù)師，均具有豐富的血液透析及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理經(jīng)驗(yàn)。由我院腎內(nèi)科病房護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，小組成員通過(guò)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)、頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合臨床實(shí)際情況，最終形成標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程。所有小組成員統(tǒng)一接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，所有成員均通過(guò)測(cè)試后開(kāi)始本研究，并制訂相關(guān)內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理記錄單、術(shù)后功能鍛煉監(jiān)測(cè)評(píng)估單、錄制術(shù)后功能鍛煉視頻。

1.2.2.2 觀察組具體方案 （1）小組組長(zhǎng)組建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)微信群，患者辦理入院后由責(zé)任護(hù)士留取患者或家屬微信號(hào)，加入當(dāng)年手術(shù)患者微信群，備注患者姓名、手術(shù)日期，留存患者及家屬照片。術(shù)后在微信群內(nèi)有計(jì)劃地向患者推送近期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后注意事項(xiàng)。

（2）出院后小組成員對(duì)患者手術(shù)記錄及出院記錄進(jìn)行存檔，建立個(gè)人檔案。

（3）小組成員每周通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)布動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)健康教育內(nèi)容，重點(diǎn)內(nèi)容采用循環(huán)式講解，每次講解前先由患者完成簽到，講解完成后，集中挑選患者及家屬困惑或者感興趣的問(wèn)題在群內(nèi)進(jìn)行討論。

（4）鼓勵(lì)病友交流及相互監(jiān)督：基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育應(yīng)用于維持性血液透析治療患者中，在群內(nèi)以文字或語(yǔ)音的方式分享自身良好健康行為的有效經(jīng)驗(yàn)，溝通治療期間遇到的問(wèn)題。

（5）AVF功能鍛煉：①由研究者本人和血透室護(hù)士組成隨訪小組，進(jìn)行定期隨訪（出院后第一個(gè)月內(nèi)，1次/周；在此之后，1次/兩周），時(shí)間為10-15分鐘，對(duì)患者進(jìn)行訪談，了解最近期間內(nèi)瘺情況、對(duì)功能鍛煉內(nèi)容的掌握程度和表現(xiàn)，回答患者及其家屬的問(wèn)題，并提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和說(shuō)明。②為了確?；颊吖δ苠憻挼囊缽男?，每天在固定時(shí)間段以微信消息通知患者進(jìn)行功能鍛煉，監(jiān)督其完成每日的鍛煉內(nèi)容。③患者功能鍛煉依從性：由醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)登記表格，交給患者或其家屬，表格中注明了功能康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、日期以及監(jiān)測(cè)內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員收集整理，統(tǒng)計(jì)依從情況并進(jìn)行比較。

（6）隨訪指導(dǎo)：采用微信隨訪、門(mén)診隨訪相結(jié)合方式進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，隨訪頻率以患者情況個(gè)性化確定。臨近出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，通過(guò)微信聯(lián)系患者，協(xié)助患者在本院公眾號(hào)預(yù)約復(fù)診和超聲檢查。并在3個(gè)月隨訪中再次監(jiān)測(cè)患者相關(guān)腎功能指標(biāo)。在隨訪中，除了了解患者自我管理的實(shí)施情況外，還將家庭支持作為隨訪管理的一部分，以了解家庭支持情況并提供指導(dǎo)。

（7）透析間歇期管理：在內(nèi)瘺使用前，告知通路醫(yī)生及通路護(hù)士及時(shí)做好評(píng)估，借助微信平臺(tái)，推送內(nèi)瘺使用前護(hù)理要點(diǎn)及透析穿刺后注意事項(xiàng)。采用血管穿刺規(guī)劃圖對(duì)內(nèi)瘺血管穿刺進(jìn)行規(guī)劃，讓患者理解并共同參與制訂穿刺規(guī)劃，并對(duì)透析間歇期飲食、運(yùn)動(dòng)給予針對(duì)性指導(dǎo)[7-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平 采用姜惠麗[10]編制的適用于患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我管理水平量表進(jìn)行評(píng)估。本量表包括3個(gè)維度，16個(gè)條目，分別為癥狀的識(shí)別、癥狀的管理以及癥狀的預(yù)防，采用5級(jí)評(píng)分，1-5分代表非常不同意-非常同意，總分越高，即自我管理水平越高。

1.3.2 AVF術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉率 由組員在出院前和出院后1個(gè)月、3個(gè)月分別對(duì)患者功能鍛煉的目的、內(nèi)容及鍛煉方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分為基本掌握、部分掌握和未掌握。

1.3.3 AVF肢體功能鍛煉依從率 采用自行設(shè)計(jì)的“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺住院患者肢體功能鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷”評(píng)估，以問(wèn)卷星的方式發(fā)送到微信群，在患者出院前、出院后1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行調(diào)查，分別統(tǒng)計(jì)功能鍛煉依從的例數(shù)，并進(jìn)行比較[11]。

1.3.4 患者滿意度 護(hù)理后采用護(hù)理滿意度調(diào)查量表[12]評(píng)估兩組患者滿意度，評(píng)估指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言和行為、健康宣教。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，雙人錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理水平評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我管理水平評(píng)分均高于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平評(píng)分比較(±s,分)

癥狀的識(shí)別 癥狀的管理 癥狀的預(yù)防干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后項(xiàng)目 例數(shù) 干預(yù)3個(gè)月后觀察組 40 23.60±1.35干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后12.13±0.88對(duì)照組 40 23.75±1.13 26.2±2.01 36.7±1.71 8.93±1.23 11.4±1.04 15.55±1.32 8.00±1.43 8.73±0.93 11.03±1.27 t 0.734 2.592 12.69 1.955 2.074 8.47 0.845 2.746 4.70 P 0.467 0.013 0.001 0.058 0.045 0.001 0.403 0.009 0.001 25.68±1.95 32.48±1.52 9.05±1.28 10.95±1.41 12.75±1.82 8.15±1.29 8.28±0.93

2.2 AVF術(shù)后相關(guān)知識(shí)知曉率比較 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組相關(guān)知識(shí)知曉率較干預(yù)前顯著提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.538，P=0.003），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者AVF術(shù)后相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n(%)]

2.3 AVF術(shù)后功能鍛煉依從率比較 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者功能鍛煉依從率較對(duì)照組明顯提高（χ2=6.275，P=0.012），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者AVF術(shù)后功能鍛煉依從率比較[n(%)]

2.4 患者滿意度 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者滿意度比對(duì)照組明顯提高（χ2=7.314，P=0.007），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

治療終末期腎臟疾病的主要方法是血液透析，AVF已成為應(yīng)用最普遍的永久性通路，其功能狀態(tài)及使用壽命對(duì)患者的透析充分性具有重要意義[13-14]。因術(shù)后護(hù)理人員宣教時(shí)間較短，患者難以完全掌握AVF的相關(guān)知識(shí)和功能鍛煉的具體方法[15]；且內(nèi)瘺穿刺前后注意事項(xiàng)較多，出院后缺乏指導(dǎo)，大部分患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，自我管理能力較差，直接影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟和使用壽命。且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者與其他住院患者不同，前者大部分時(shí)間處于院外，依從性和遵醫(yī)性缺乏監(jiān)督，也增加了AVF術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。因此實(shí)施延續(xù)性護(hù)理是極其重要的措施[16]。

延續(xù)性護(hù)理可提升患者自我管理水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理涉及院內(nèi)手術(shù)期、院外延續(xù)護(hù)理期及院外透析間歇期。延續(xù)性護(hù)理是一種強(qiáng)調(diào)出院后護(hù)理的干預(yù)方式，實(shí)施基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理3個(gè)月后，觀察組的患者自我管理水平評(píng)分高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，大部分患者出院初期自我管理意識(shí)較好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)加上缺乏監(jiān)督和指導(dǎo)，患者本人及家屬對(duì)病情控制意識(shí)均下降。通過(guò)干預(yù)指導(dǎo)，使患者在日常生活中避免內(nèi)瘺受壓以及自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺通暢情況等，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)并進(jìn)行病情追蹤，增加了患者對(duì)AVF并發(fā)癥的預(yù)防和自我管理能力，有助于早期識(shí)別血液透析過(guò)程中的并發(fā)癥[17]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)知識(shí)知曉率較干預(yù)前明顯提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示延續(xù)性護(hù)理可提高患者AVF術(shù)后相關(guān)知識(shí)水平。分析原因，通過(guò)組建微信群，使得信息傳遞和溝通更加有效，延續(xù)性護(hù)理小組成員從建檔到術(shù)后隨訪的全程管理，定期推送相關(guān)知識(shí)，為患者提供全方位知識(shí)體系宣教；加強(qiáng)患者管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理，使患者充分認(rèn)識(shí)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定期維護(hù)的重要性，明顯提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握水平[18]。

本研究顯示，干預(yù)指導(dǎo)3個(gè)月后，觀察組患者功能鍛煉依從率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明延續(xù)性護(hù)理可提高患者AVF術(shù)后功能鍛煉依從性。這是由于在基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)中，功能鍛煉形式不僅僅局限于面對(duì)面宣教，還可以采用圖片、文字或短視頻等形式宣教并傳遞專(zhuān)業(yè)功能鍛煉知識(shí)；同時(shí)對(duì)患者綜合評(píng)估，根據(jù)患者具體情況提供鍛煉指導(dǎo)，提出更具針對(duì)性的建議。基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理通過(guò)形象具體的圖文信息、視頻資料，輔以定期檢查、指導(dǎo)、督促，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育等措施，最終提高了患者的功能鍛煉依從性[19]。此外，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者滿意度比對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），提示延續(xù)性護(hù)理可提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。這是由于基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理，能提高患者的維護(hù)意識(shí)和自我管理能力，有助于早期識(shí)別血液透析過(guò)程中的并發(fā)癥，并依照隨訪結(jié)果不斷地調(diào)整健康教育方案，做好癥狀預(yù)防和管理等，從而拉近護(hù)患之間的距離，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度[20]。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理可以提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自我管理能力、減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)提高患者滿意度具有重要意義。我院醫(yī)務(wù)人員也正嘗試充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)積極支持開(kāi)展慢性病護(hù)理服務(wù)，以科學(xué)、有序的護(hù)理步驟廣泛應(yīng)用于自我管理領(lǐng)域。