兩例DOR患者接受長效生長激素預處理12周后獲得良好妊娠結局的案例報道

劉銘，夏迅#，徐千花

(1.安徽醫(yī)科大學第一臨床學院，合肥 230022；2. 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心，合肥 230022)

卵巢儲備功能減退(DOR)，是指各種因素導致卵巢卵泡池內卵母細胞數(shù)量減少，高質量卵子比例下降，引起女性生育能力衰退[1]。2022年4月，國內多位權威專家合作制訂的《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》[2]首次就我國DOR患者的診斷標準、治療指導等方面作出綜合性論述，其中常規(guī)IVF/ICSI-ET聯(lián)合生長激素(GH)長期預處理(3個月)的治療方案獲得較高推薦等級(ⅠB)。根據(jù)臨床實踐經驗，目前普遍使用的短效GH短期皮下注射療法給患者帶來諸多不便，若進一步延長GH給藥時間至3個月，則很難保證患者完整療程用藥的依從性。因此，具備使用簡單、安全實用等優(yōu)點的長效GH正逐漸成為臨床診療的首選藥物。目前國內外關于長效GH長期預處理改善DOR患者妊娠結局的文獻資料較少，相關研究仍處于探索階段，對長效GH的最佳使用時間仍未達成統(tǒng)一共識。本文報道2例DOR患者累計接受長效GH預處理12周后取得良好妊娠結局的病例資料，探討長效GH長期預處理方案對改善DOR患者生育能力的作用效果。

一、病例資料

患者1，女，27歲，因“繼發(fā)不孕1年，(異位妊娠)右側輸卵管切除術后”于2021年5月來我院婦產科生殖醫(yī)學中心就診，要求行IVF-ET治療。女方月經規(guī)律，周期3～5/24～26 d，量中，痛經(-)；孕產史：G1P0。男方精液檢測無明顯異常。體格檢查：身高165 cm，體重65 kg，體質量指數(shù)(BMI)22.04 kg/m2；婦科檢查未見明顯異常。2020年因右側輸卵管妊娠行右側輸卵管切除術。既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等基礎性疾病史。輔助檢查：2021年6月22日行性激素六項檢查：LH 5.29 U/L，F(xiàn)SH 17.66 U/L，E2129 pmol/L，P 4.39 nmol/L，T 2.07 nmol/L，PRL 8.25 ng/ml；抗苗勒管激素(AMH)0.10 ng/ml。經陰道超聲檢查提示：子宮正常大?。蛔髠嚷殉泊笮〖s20 mm×18 mm，竇卵泡1～2個；右側卵巢大小約16 mm×15 mm，未見明顯竇卵泡。診斷“繼發(fā)不孕癥(輸卵管因素)；卵巢儲備功能減退(DOR)”。完善相關檢查后，2021年9月行微刺激方案促排卵，于月經第3天開始給予克羅米芬(上海衡山藥業(yè))50 mg早晚各1?？诜?，同時給予尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)150 U/d，共促排卵8 d，有1枚優(yōu)勢卵泡發(fā)育，大小20 mm×18 mm；當晚予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機，36 h后取卵發(fā)現(xiàn)空卵泡，取消周期。9月23日復查性激素六項FSH 20.84 U/L，LH 4.22 U/L。同年10月再次行微刺激方案促排卵(具體用藥同上)，促排卵8 d，有1枚優(yōu)勢卵泡發(fā)育，大小18 mm×17 mm，當晚予HCG 10 000 U扳機，36 h后取卵獲得1枚卵子，但卵子老化，未授精。因兩次取消周期，按照科室規(guī)定，經臨床治療組病例討論，排除扳機時機及取卵技術問題導致的周期取消。同年11月經患者知情同意，使用長效GH預處理8周后再次促排卵并登記供卵治療。長效GH用藥方案：月經第2～4天開始每7 d給予13.5 U長效GH(金賽增，長春金賽藥業(yè))晚上21～22點皮下注射。用藥8周后復查超聲提示左側卵巢可見竇卵泡2～3枚，右側卵巢可見竇卵泡1～2枚。充分告知患者下次月經周期接受IVF治療或繼續(xù)長效GH治療的獲益與風險，患者選擇繼續(xù)使用GH治療4周后再行IVF治療，GH使用時間累計共12周。在GH使用過程中患者因停經32 d自測尿HCG(+)，末次月經：2022年2月1日。考慮到是在用藥過程中自然妊娠，與患者充分溝通相關情況后，患者選擇維持妊娠；囑其按要求正規(guī)產檢，2022年3月25日超聲檢查提示宮內單胎妊娠，早孕期超聲檢查正常(圖1)，至撰稿時產檢正常。

A：2022年3月25日超聲提示宮內單胎妊娠，紅色箭頭示妊娠囊；B：2022年4月27日超聲檢測頸后透明帶(NT)正常，提示胎兒發(fā)育正常。圖1 病例1早孕期超聲檢查圖像

患者2，女，37歲，因“原發(fā)性不孕2年”于2020年10月來我院婦產科生殖醫(yī)學中心就診。女方月經規(guī)律，周期5～6/28 d，量中，痛經(-)。生育史：G0P0；體格檢查：身高163 cm，體重65 kg，BMI 24.5 kg/m2，婦科檢查未見明顯異常。既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺等基礎疾病史。輔助檢查：性激素六項檢查提示FSH 10.73 U/L，LH 4.72 U/L，E2108 pmol/L，P 1.07 nmol/L，T 1.02 nmol/L，PRL 15.25 ng/ml；AMH 0.79 ng/ml。經陰道超聲檢查提示：子宮正常大小，右側卵巢大小23 mm×13 mm，竇卵泡數(shù)1～2枚；左側卵巢大小18 mm×18 mm，竇卵泡數(shù)2～3枚，診斷“原發(fā)性不孕癥，DOR”。男性精液檢查顯示：弱畸精子，密度33.6×106個/ml，前向運動力(PR)22.2%，畸形率99%，精子DNA碎片指數(shù)(DFI)30.25%?？紤]到女方年齡較大、卵巢功能低下且男方為弱畸精子癥患者，經患者知情同意后于2020年12月行拮抗劑方案促排卵ICSI-ET治療。于月經周期第2天開始給予重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國)200 U及高純尿促性素(賀美奇，輝凌，荷蘭)75 U皮下注射，共促排卵14 d；陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡3枚，大小分別為20 mm×17 mm、20 mm×15 mm、19 mm×14 mm，當晚予重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg扳機，36 h后取卵1枚，未成熟，無胚胎形成取消周期。2021年1月行微刺激方案促排卵，于月經周期第3天開始予克羅米芬(上海衡山藥業(yè))50 mg早晚各1?？诜?，同時予尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)150 U/d，共促排卵11 d；陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡3枚，大小分別為20 mm×20 mm、17 mm×15 mm、19 mm×15 mm，當晚予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機，36 h后取卵3枚，冷凍D3胚胎2枚。2021年3月行凍融胚胎移植(FET)后未孕。3月15日性激素兩項檢查示FSH 14.47 U/L、LH 2.83 U/L。基于之前治療情況，進行臨床病例討論，2021年3月經患者知情同意，使用長效GH預處理12周后再次促排卵。長效GH用藥方案：月經周期第2～4天開始每7 d給予13.5 U長效GH(金賽增，長春金賽藥業(yè))晚上21～22點皮下注射。同年6月再次行微刺激方案促排卵助孕治療(具體方案同前)。此周期取卵3枚，冷凍D6(4BB)胚胎1枚。同年7月行FET，移植后11 d自測尿HCG陽性，移植后14 d血HCG 1 450 U/L，移植后28 d陰道超聲檢查示：子宮增大，內見單孕囊，內徑21 mm×11 mm，卵黃囊3.9 mm，胚芽長7.7 mm，見心管搏動；移植后38 d行早期妊娠超聲示：子宮增大，內見單孕囊，內徑42 mm×17 mm，卵黃囊3.1 mm，胚芽長17.5 mm，見心管搏動。2022年2月成功分娩一健康女嬰。

二、討論

隨著社會進步和生活節(jié)奏的加快，受到環(huán)境、飲食、壓力等諸多因素的影響，女性DOR的發(fā)生率日益增加，生育力明顯下降[3]。GH作為IVF-ET治療的常見輔助用藥，在改善卵巢反應性、提高胚胎質量等方面的積極作用頗受關注。近年來，關于GH作用于女性生殖系統(tǒng)的機制研究取得了重大進展，其主要通過4種途徑改善妊娠結局：一是生長因子途徑，GH促進肝臟和卵巢顆粒細胞合成類胰島素生長因子-1(IGF-1)，增加卵巢對Gn、FSH等激素的敏感性，增強下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)效能，刺激卵泡發(fā)育成熟及排卵，提高優(yōu)質卵母細胞數(shù)量[4-5]；二是線粒體途徑，GH通過激活Sirt3-FOXO3-Sod2信號通路，減輕卵母細胞、顆粒細胞內過量活性氧(ROS)對線粒體的損傷，提高抗凋亡蛋白Bcl-2比例，使細胞線粒體功能增強、數(shù)量增加，為細胞增殖過程提供足量ATP，保障染色體分離正常進行[6]；三是上調受體途徑，GH增加卵泡膜細胞和顆粒細胞受體相關mRNA表達，提高細胞膜表面GH、LH及FSH受體密度，調節(jié)信號因子與促性腺激素受體的結合，改善卵巢反應性，促進卵泡發(fā)育[7]；四是改善內膜途徑，GH通過JAK-STAT信號通路，增加子宮內膜血管內皮生長因子(VEGF)表達，改善內膜血流灌注，促進腺體分泌、內膜增生，同時協(xié)調內膜整合素α/β3等著床因子，為胚胎黏附、著床創(chuàng)造更好的條件[4，8]。

受益于對GH作用途徑及作用靶位的深入研究，將GH作為輔助治療應用于DOR患者的促排卵方案[如GnRH拮抗劑方案、微刺激方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案等]均獲得較好的效果[9-11]，但關于GH最佳使用時間仍存在爭議。陳慧慧等[12]將GH與促性腺激素同步添加(預處理9～11 d)，結果顯示短期GH干預后僅可移植囊胚率升高，卵泡成熟率、卵裂率、優(yōu)胚率等均無明顯改善。田莉等[13]將GH預處理時間延長至4～6周，覆蓋了2級卵泡和顆粒細胞快速生長期，結果顯示預處理可以獲得更多的優(yōu)質卵泡，但臨床妊娠率無顯著改善；趙芳等[14]根據(jù)小竇卵泡線粒體增殖時間，將GH預處理延長至7～8周，結果顯示相較于短效療法其各項指標均有所提升，但胚胎著床率及妊娠率仍無統(tǒng)計學優(yōu)勢。有隨機對照研究及Meta分析顯示取卵前使用GH進行較長時間預處理可以明顯提高優(yōu)質卵子獲得率、優(yōu)質胚胎率，但臨床妊娠率、活產率等指標在GH預處理4周、6周、8周方案中無明顯差異[15-16]。因此，關于GH最佳使用時間仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。Regan等[7]指出GH可以提高顆粒細胞上FSH、LH及GH受體密度，且這一作用幾乎伴隨顆粒細胞生長發(fā)育的全過程；Nie等[17]研究證實GH通過Keap1-Nrf2-ARE信號通路不斷促進卵母細胞生長發(fā)育。而卵細胞、顆粒細胞的生長發(fā)育周期長達11～13周，該兩項研究為延長GH使用時間提供了進一步的理論支持。

臨床應用GH進行長期預處理，長效GH具有以下優(yōu)勢：(1)使用方便：短效GH用藥頻繁且多為凍干粉劑，配制相對繁瑣；而長效GH多為水劑，每周1次的給藥頻率使患者依從性更高[18]。(2)不良反應少：長效GH用藥次數(shù)少，能明顯減少注射區(qū)域不良反應，具有較高的用藥安全性[19]。(3)對患者影響?。洪L效GH在體內釋放緩慢，藥物蓄積少，對自體激素分泌節(jié)律的影響小，有利于保障患者良好的身體狀態(tài)[20]。(4)整體療效好：長效GH有效血藥濃度維持時間長，能提高IGF-1/IGF-2/類胰島素生長因子結合蛋白(IGFBP)軸的效能，促進卵母細胞、顆粒細胞生長發(fā)育，改善GH治療效果[21]。在預處理過程中，臨床醫(yī)生多推薦患者于月經周期第2～4天開始，每7 d用藥13.5 U，晚上21～22點皮下注射，配合人體自身GH分泌周期以取得更好治療效果。目前，長效GH在輔助生殖領域的運用受到越來越多的重視，其前景值得期待。

本研究中2例患者均接受長效GH預處理12周，之后卵巢功能均得到改善，基礎卵泡數(shù)增加，卵母細胞質量明顯提高；至撰稿時病例1成功自然妊娠，常規(guī)產檢提示宮內胚胎發(fā)育良好，病例2經ICSI-ET助孕成功分娩一健康女嬰。病例1在長效GH用藥過程中發(fā)生自然妊娠，根據(jù)長效GH藥物說明書提示既往臨床前研究無致畸證據(jù)，但目前尚缺乏其用于孕婦及哺乳期婦女的直接安全性數(shù)據(jù)，因此對該病例應加強孕期隨訪及監(jiān)測，必要時可行產前診斷，且在以后的臨床工作中，應盡量避免此類情況發(fā)生。

綜上，長效GH預處理可能有助于改善DOR患者獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及妊娠結局；同時，長效GH可減少皮下注射次數(shù)，提高患者依從性。本病例報道為臨床診療提供了新思路，但該治療策略仍需高質量前瞻性隨機對照研究加以探討；如何細化適用人群及個體化用藥也需進一步研究討論。