精子DNA碎片檢測(cè)的臨床專家共識(shí)

倪吳花，Ashok Agarwal，孫瑩璞，孫海翔，鄧成艷，劉平，周燦權(quán)，馮云，郝桂敏，盧文紅，全松，沈浣，師娟子，滕曉明，王曉紅，王秀霞，伍瓊芳，曾勇，張松英，鐘影，黃學(xué)鋒，黃國(guó)寧

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第五屆委員會(huì))

背 景

常規(guī)精液指標(biāo)是目前評(píng)估男性生育力的主要手段，但研究已發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)男性生育力的價(jià)值有限[1]。精子DNA碎片(sperm DNA fragmentation，SDF)是一項(xiàng)新的反映精子功能的檢測(cè)指標(biāo)。SDF增高常伴發(fā)少、弱精子癥，也可發(fā)生在精液常規(guī)指標(biāo)正常的男性不育癥患者。SDF的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。很多文獻(xiàn)報(bào)道SDF升高與自然妊娠和輔助生殖技術(shù)結(jié)局存在負(fù)相關(guān)。因此，近年來(lái)SDF檢測(cè)已廣泛應(yīng)用于男性不育的診斷和治療。為規(guī)范SDF的臨床檢測(cè)和應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了本臨床專家共識(shí)，對(duì)SDF檢測(cè)方法、臨床意義和治療提出推薦建議。

方 法

本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)起，由男科與精子庫(kù)管理學(xué)組組織編寫(xiě)，已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP)國(guó)內(nèi)版進(jìn)行了注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)為IPGRP-2020CN122)。

本共識(shí)系統(tǒng)檢索了PubMed、CNKI、萬(wàn)方以及Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)。設(shè)計(jì)與制定步驟參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法和程序》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《CSRM指南共識(shí)的制定規(guī)范(2016)》。參照GRADE方法予以證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)(表1、表2)。對(duì)未能給予GRADE但有必要予以關(guān)注的問(wèn)題，根據(jù)指南制定小組專家臨床經(jīng)驗(yàn)推薦了良好實(shí)踐要點(diǎn)(GPP)。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及其定義

表2 推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)及其定義

共識(shí)內(nèi)容

一、總覽

本共識(shí)包含以下11項(xiàng)推薦建議：

序號(hào)推薦建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度1男性高齡、精索靜脈曲張、附性腺感染以及吸煙、酗酒、肥胖、高溫等不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致SDF水平升高。B22TUNEL、SCD、SCSA和堿性Comet試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果之間具有相關(guān)性,可用于臨床檢測(cè)SDF。B23SDF檢測(cè)可用于不明原因不育男性,有助于發(fā)現(xiàn)不育原因。C24SDF檢測(cè)可用于不明原因反復(fù)流產(chǎn)女性患者的配偶,有助于發(fā)現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)的病因。C25SDF檢測(cè)可用于精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)前和術(shù)后檢測(cè),有助于估計(jì)手術(shù)預(yù)后。C26SDF可用于輔助生殖技術(shù)前檢測(cè),有助于預(yù)測(cè)治療結(jié)果,包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。B27改善不良生活方式可作為SDF的基礎(chǔ)治療。GPP8抗氧化治療可能改善SDF。C29在對(duì)高SDF精液進(jìn)行處理時(shí),應(yīng)避免精子冷凍、過(guò)高離心力、過(guò)長(zhǎng)離心時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間的37℃下體外培養(yǎng)。GPP10SDF增高的臨床型精索靜脈曲張不育患者可通過(guò)不同的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)降低SDF水平。B211對(duì)高SDF患者多次采用精液精子行ICSI治療失敗者,可采用睪丸精子行ICSI治療。C2

二、SDF的定義和原因

1.定義：SDF是指精子DNA完整性受損，包括精子DNA發(fā)生堿基錯(cuò)配、丟失、修飾、DNA加合和交聯(lián)、單鏈和雙鏈斷裂等，但主要指精子DNA發(fā)生單鏈和/或雙鏈斷裂[2]。

2.SDF的發(fā)生機(jī)制和原因：SDF可發(fā)生于睪丸內(nèi)精子發(fā)生和成熟過(guò)程，也可發(fā)生于男性生殖道中精子運(yùn)輸過(guò)程。在睪丸內(nèi)精子發(fā)生過(guò)程中，精子不全凋亡(abortive apoptosis)和成熟異常是導(dǎo)致SDF的主要原因[2]。氧化應(yīng)激導(dǎo)致過(guò)高的氧自由基也可激活凋亡通路誘導(dǎo)睪丸內(nèi)精子發(fā)生異常凋亡，也可直接導(dǎo)致精子運(yùn)輸過(guò)程中精子的脂質(zhì)膜和DNA過(guò)氧化損傷而導(dǎo)致SDF[3-6]。文獻(xiàn)報(bào)道了可導(dǎo)致SDF增高的各種臨床因素，如男性高齡、精索靜脈曲張、附性腺感染等，以及肥胖、吸煙、酗酒和高溫等不良生活習(xí)慣可由于精子生精障礙和/或通過(guò)氧化應(yīng)激導(dǎo)致SDF[7-13]。

序號(hào)共識(shí)建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度1男性高齡、精索靜脈曲張、附性腺感染以及吸煙、酗酒、肥胖、高溫等不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致SDF水平升高。B2

三、SDF的檢測(cè)方法

1.檢測(cè)方法：文獻(xiàn)報(bào)道了不同的SDF檢測(cè)方法[14-18]，其中，精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析(SCSA)、精子染色質(zhì)擴(kuò)散法(SCD)、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的dUTP缺口末端標(biāo)記法(TUNEL)和彗星實(shí)驗(yàn)(Comet)為目前最為常用的方法(表3)。

不同檢測(cè)方法的生物學(xué)意義可能不同，一些方法直接檢測(cè)DNA斷裂，其他方法實(shí)際上通過(guò)檢測(cè)雙鏈DNA變性為單鏈的敏感性以間接檢測(cè)DNA斷裂。目前檢測(cè)方法的不足包括：(1)檢測(cè)到的SDF 可能不具有臨床意義，如少量的單鏈DNA斷裂可被另一條完整的DNA鏈修復(fù)和復(fù)制；(2)較難以檢測(cè)特定的重要DNA位點(diǎn)的斷裂；(3)未能檢測(cè)精子DNA斷裂的范圍和程度；(4)沒(méi)有公認(rèn)的檢測(cè)閾值。

表3 SDF的常用檢測(cè)方法

2.不同檢測(cè)方法的比較：不同SDF檢測(cè)的方法學(xué)不同，診斷特異性和敏感性有所不同，但其結(jié)果相互間仍高度相關(guān)。很多研究比較了SCSA和SCD檢測(cè)精子DNA損傷的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種方法間存在顯著的正相關(guān)[19-22]。比較SCSA和TUNEL方法的研究也顯示兩者之間顯著相關(guān)[23]。一項(xiàng)研究比較了TUNEL和SCD與SCSA的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)>0.866(P<0.01)[24]。另有研究探討了TUNEL、SCD、SCSA和Comet試驗(yàn)在男性不育和對(duì)照組的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)雖然不同方法的預(yù)測(cè)值不同，但TUNEL、SCD、SCSA和堿性Comet試驗(yàn)都可以預(yù)測(cè)不育，但中性Comet試驗(yàn)則不具預(yù)測(cè)作用[25]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)TUNEL、SCD和堿性Comet試驗(yàn)都可以預(yù)測(cè)男性不育，但TUNEL方法的預(yù)測(cè)作用較強(qiáng)[26]。一項(xiàng)評(píng)估SDF對(duì)IVF和ICSI臨床結(jié)果影響的綜述和Meta分析發(fā)現(xiàn)，不同方法(TUNEL、SCD、SCSA和Comet試驗(yàn))檢測(cè)的SDF都可預(yù)測(cè)IVF和ICSI的臨床妊娠率[27]。

目前沒(méi)有足夠的研究證據(jù)支持和反對(duì)上述某種特定的SDF檢測(cè)方法[28]。

3.質(zhì)量控制：與常規(guī)精液指標(biāo)一樣，SDF檢測(cè)結(jié)果可能在不同時(shí)間存在個(gè)體內(nèi)差異。在一項(xiàng)對(duì)282名進(jìn)行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)或輔助生殖技術(shù)的不育男性的精液進(jìn)行SDF檢測(cè)的結(jié)果表明，重復(fù)SCSA檢測(cè)SDF的平均變異系數(shù)(CV)為29%，其中大約1/3的患者在重復(fù)檢測(cè)中超過(guò)閾值水平[29]。SDF檢測(cè)結(jié)果還受到檢測(cè)程序和采用儀器的影響，因此嚴(yán)格的質(zhì)量控制非常重要。

在目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化室間質(zhì)控的情況下，SDF檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室除按照WHO精液標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行精液收集和處理外，還應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定檢測(cè)精液的冷凍保存方法及時(shí)間和相關(guān)檢測(cè)設(shè)備的校準(zhǔn)。

序號(hào)推薦建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度2TUNEL、SCD、SCSA和堿性Comet試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果之間具有相關(guān)性,可用于臨床檢測(cè)SDF。B2

四、SDF檢測(cè)的臨床意義

(一)SDF檢測(cè)的適應(yīng)證

根據(jù)目前臨床研究證據(jù)，以下情況存在SDF的風(fēng)險(xiǎn)較大，推薦進(jìn)行SDF檢測(cè)。

1.不明原因不育：很多研究表明，排除女方因素的不明原因不育男性精液SDF顯著高于正常生育男性[30-33]。在常規(guī)精液指標(biāo)正常的男性不育患者中，大約5%～20%的患者SDF顯著增高[33-35]。這些研究表明，SDF與不明原因性不育相關(guān)，檢測(cè)SDF有助于發(fā)現(xiàn)不明原因性不育男性的可能不育原因。

2.不明原因反復(fù)流產(chǎn)：不明原因反復(fù)流產(chǎn)女性的配偶SDF顯著高于正常對(duì)照組[36-39]。一項(xiàng)Meta分析納入了12項(xiàng)前瞻性和2項(xiàng)回顧性研究，研究分別采用SCD、TUNEL、SCSA和Comet試驗(yàn)檢測(cè)SDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)流產(chǎn)女性患者的配偶SDF比對(duì)照組高11.8%[95%CI(6.64，17.32)；P<0.001]，提示高SDF可能是不明原因流產(chǎn)的原因[40]。另一項(xiàng)Meta分析納入15項(xiàng)前瞻性研究(共579例反復(fù)流產(chǎn)女性的配偶和434例正常生育女性的配偶)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者SDF高11.91%[95%CI(4.97，18.86)]，也表明高SDF可能是反復(fù)流產(chǎn)的原因[41]。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)的2018年反復(fù)妊娠丟失指南[42]認(rèn)為SDF可能是不明原因反復(fù)流產(chǎn)的一個(gè)原因，級(jí)別證據(jù)中度，可用于不明原因反復(fù)流產(chǎn)的檢測(cè)。

3.臨床型精索靜脈曲張：大量研究表明，臨床型精索靜脈曲張患者的SDF顯著升高[12，30，43-50]。一項(xiàng)納入12個(gè)研究的Meta分析表明，精索靜脈曲張患者的SDF與對(duì)照相比高9.84%[95%CI(9.19，10.49)；P<0.001][46]。研究還表明，精索靜脈結(jié)扎手術(shù)顯著降低了SDF水平[46，51]，而精索靜脈結(jié)扎術(shù)后自然妊娠者的SDF顯著低于未妊娠者[52]。一項(xiàng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)納入21項(xiàng)研究共1 200多例患者，同樣發(fā)現(xiàn)精索靜脈結(jié)扎術(shù)在術(shù)后3～6個(gè)月顯著降低了SDF[53]。這些研究表明，臨床型精索靜脈曲張可導(dǎo)致SDF升高，SDF檢測(cè)有助于臨床型精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)的預(yù)后判斷。

4.輔助生殖治療前檢測(cè)：近年來(lái)，關(guān)于SDF檢測(cè)對(duì)輔助生殖技術(shù)結(jié)果的預(yù)測(cè)作用有大量的研究。有關(guān)SDF對(duì)IUI結(jié)局的影響，盡管有不同的研究結(jié)論，但2項(xiàng)Meta分析表明高SDF降低了IUI的臨床妊娠率[54-55]。一項(xiàng)共納入10項(xiàng)研究的Meta分析研究了SDF對(duì)IUI結(jié)果的影響，結(jié)果表明高SDF者的臨床妊娠率[RR=0.34，95%CI(0.22，0.52)；P<0.001]和出生率[RR=0.14，95%CI(0.04，0.56)；P<0.001]均顯著下降[54]。另一項(xiàng)Meta分析也表明低SDF者的IUI臨床妊娠率顯著增高[RR=3.3，95%CI(1.16，9.39)][55]。

越來(lái)越多的研究表明SDF影響IVF和/或ICSI的臨床結(jié)局。一些研究顯示高SDF降低IVF和ICSI的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，并增高流產(chǎn)率[56-62]；也有一些研究顯示SDF僅影響IVF[63-67]或ICSI[68-72]的臨床結(jié)局，還有一些研究的結(jié)論是SDF不影響IVF或ICSI的臨床結(jié)局[15，72-76]。近年來(lái)有多篇系統(tǒng)回顧和Meta分析探討了SDF對(duì)IVF/ICSI的臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率的影響[27，77-83]。其中，4項(xiàng)Meta分析表明，高SDF顯著降低了IVF的臨床妊娠率[27，78-80]，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)高SDF顯著降低了IVF與ICSI的臨床妊娠率[81]。一項(xiàng)Meta分析探究了SDF與活產(chǎn)率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)高SDF顯著降低了IVF和ICSI的活產(chǎn)率[OR=1.17，95%CI(1.07，1.28)；P=0.000 5][82]。2項(xiàng)Meta分析研究了SDF對(duì)IVF/ICSI流產(chǎn)率的影響，發(fā)現(xiàn)高SDF顯著增高了IVF和ICSI的流產(chǎn)率[79-80]。但一項(xiàng)2008年發(fā)表的Meta分析發(fā)現(xiàn)，盡管SDF與IVF和ICSI臨床結(jié)果顯著相關(guān)[OR=1.44，95%CI(1.03，2.03)；P=0.04]，但似然比[LR(+)=1.23，LR(-)=0.81]范圍較小，顯示臨床預(yù)測(cè)價(jià)值有限[77]；一項(xiàng)2016年發(fā)表的Meta分析納入了30項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)SDF影響IVF和ICSI的繼續(xù)妊娠率，預(yù)測(cè)敏感性為中等～好，但特異度較低，采用TUNEL和Comet試驗(yàn)檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值要高于SCSA和SCD[83]。

綜上所述，目前的證據(jù)傾向于支持SDF影響IUI、IVF和ICSI治療結(jié)局的結(jié)論。

(二)SDF檢測(cè)的診斷閾值

一些研究探討了預(yù)測(cè)輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)局的SDF預(yù)測(cè)值，TUNEL法的閾值為4%～20%，Comet試驗(yàn)的閾值為44%～56%，SCSA法的閾值為11.3%～30.3%，SCD法的閾值為17%～27.3%[67，74，82-85]。不同SDF檢測(cè)方法的閾值不同，但即使同一檢測(cè)方法也仍缺乏公認(rèn)閾值。其原因可能是不同研究針對(duì)的檢測(cè)人群不同。不同中心應(yīng)針對(duì)其采用的SDF檢測(cè)方法和研究人群確定診斷閾值[86]。

序號(hào)共識(shí)建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度3SDF檢測(cè)可用于不明原因不育男性,有助于發(fā)現(xiàn)不育原因。C24SDF檢測(cè)可用于不明原因反復(fù)流產(chǎn)女性患者的配偶,有助于發(fā)現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)的病因。C25SDF檢測(cè)可用于精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)前和術(shù)后檢測(cè),有助于估計(jì)手術(shù)預(yù)后。C26SDF可用于輔助生殖技術(shù)前檢測(cè),有助于預(yù)測(cè)治療結(jié)果,包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。B2

五、SDF的臨床處理

(一)改善不良生活方式

大量研究提示肥胖、吸煙、酗酒和高溫等不良生活方式與SDF升高相關(guān)。初步的研究表明，減重可改善精液質(zhì)量和SDF并增加自然妊娠機(jī)會(huì)[87-89]。但目前尚缺乏足夠的臨床證據(jù)表明改善不良生活方式可改善SDF。盡管目前的臨床研究證據(jù)有限，但考慮到改善不良生活方式的手段簡(jiǎn)單方便，其潛在獲益大于危害和實(shí)施成本，本共識(shí)仍推薦將其作為SDF臨床處理的基礎(chǔ)治療(GPP)。

(二)抗氧化治療

抗氧化劑包括維生素C、維生素E、左旋肉毒堿、輔酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、葉酸、鋅、硒、番茄紅素和蝦青素等。不同抗氧化劑的抗氧化作用差別顯著，如體外研究表明蝦青素的抗氧化作用約為維生素E的100倍[90]。

抗氧化劑是目前治療包括SDF等各種精液異常的常用方法[90-91]。一些研究表明抗氧化劑治療顯著降低了SDF[92-97]。2019年的一項(xiàng)Cochrane分析納入了4個(gè)樣本量較小的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，發(fā)現(xiàn)抗氧化劑治療與安慰劑對(duì)比，顯著降低了SDF，分析還發(fā)現(xiàn)不同氧化劑的作用不同[98]。目前大部分研究仍有較大設(shè)計(jì)缺陷，缺乏安慰劑對(duì)照組和雙盲設(shè)計(jì)，研究統(tǒng)計(jì)效率較低?？寡趸委熆赡苓m用于精漿高氧化應(yīng)激患者[99]，但尚缺乏臨床證據(jù)。進(jìn)一步的研究應(yīng)是采用嚴(yán)格設(shè)計(jì)的RCT，證明單獨(dú)或組合使用不同抗氧化劑改善SDF的作用以及對(duì)自然妊娠和輔助生殖技術(shù)結(jié)果的影響。

(三)精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)

對(duì)臨床型精索靜脈曲張不育患者，研究表明不同的精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)均可降低氧化應(yīng)激水平[100]，顯著降低SDF[101-104]。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)回顧了21項(xiàng)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)不同的精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)顯著降低了SDF，平均降低8%[53]。還有研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)降低SDF并提高了自然和輔助生育的妊娠率[51]。

(四)輔助生殖技術(shù)中處理

1.縮短取精時(shí)禁欲時(shí)間：禁欲時(shí)間與精液常規(guī)指標(biāo)和SDF相關(guān)，禁欲時(shí)間延長(zhǎng)雖然提高了精液量和精子總數(shù)，但降低精液精子活率，增加了SDF[105-107]。在輔助生殖技術(shù)中，重復(fù)取精并縮短禁欲時(shí)間至1～3 h取精是一個(gè)簡(jiǎn)單的降低手淫獲取精子SDF的方法[108-110]。縮短禁欲時(shí)間是否改善IUI臨床妊娠率的研究有不同的結(jié)論[111-112]，目前也缺乏縮短禁欲時(shí)間對(duì)IVF和ICSI治療影響的研究。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)禁欲1 d的精子雖然SDF開(kāi)始較低，但在體外培養(yǎng)6 h后SDF顯著增加20～40倍以上[105]。

縮短禁欲時(shí)間是否會(huì)改善IUI、IVF或ICSI的治療結(jié)局仍需要進(jìn)一步的研究。

2.減少實(shí)驗(yàn)室精液處理對(duì)SDF的影響：精子處理過(guò)程會(huì)通過(guò)增加氧自由基導(dǎo)致SDF升高，包括冷凍精子、過(guò)高離心力、過(guò)長(zhǎng)離心時(shí)間和37℃下長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)等[113-117]。有研究發(fā)現(xiàn)，37℃下超過(guò)2 h培養(yǎng)可導(dǎo)致SDF顯著增加[114,118]。因此，對(duì)高SDF的精液處理應(yīng)避免精子冷凍、過(guò)高的離心力、過(guò)長(zhǎng)的離心時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間的37℃下體外培養(yǎng)。

3.精子優(yōu)選方法：上游法或密度梯度離心是實(shí)驗(yàn)室精子處理的常用基本技術(shù)。處理后精子的活力和正常形態(tài)率會(huì)顯著提高。大部分文獻(xiàn)報(bào)道上游法和密度梯度離心可顯著降低SDF[119-122]。但有研究發(fā)現(xiàn)密度梯度離心并不能改善處理后的精子SDF，甚至在部分精液標(biāo)本中增高了SDF水平[123]。

近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道了許多新的精子優(yōu)選方法[124-126]。有報(bào)道精子微流體分選[127-128]、透明質(zhì)酸結(jié)合試驗(yàn)[129]、運(yùn)動(dòng)精子細(xì)胞器形態(tài)學(xué)檢查(motile sperm organelle morphology examination，MSOME)[130-132]和磁性活化細(xì)胞分選(magnetic-activated cell sorting，MACS)[132-134]都有助于篩選SDF低的精子。但采用這些優(yōu)選后精子行輔助生殖技術(shù)治療是否改善臨床結(jié)果仍未獲證實(shí)。

4.采用睪丸精子行ICSI：研究發(fā)現(xiàn)，睪丸精子的SDF比精液精子低[135]?；谶@一發(fā)現(xiàn)，在一些回顧性研究和小樣本的非隨機(jī)前瞻配對(duì)研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)高SDF反復(fù)精液精子ICSI失敗患者，采用睪丸精子行ICSI治療可獲得更高的臨床妊娠率[136-138]。但對(duì)于伴有嚴(yán)重少精子癥的高SDF患者，可能會(huì)有較大睪丸取精失敗的可能。采用睪丸精子ICSI需要行睪丸取精手術(shù)，可能存在麻醉和手術(shù)并發(fā)癥。睪丸精子還可能具有更高的染色體非整倍體率[139]。此外，睪丸生精細(xì)胞凋亡異常可能是高SDF的原因之一[2]，在這種情況下，睪丸精子SDF可能不會(huì)比精液精子低。因此，高SDF患者行睪丸精子ICSI的臨床價(jià)值仍需要更多研究證實(shí)。

序號(hào)共識(shí)建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度7改善不良生活方式可作為SDF的基礎(chǔ)治療。GPP8抗氧化治療可能改善SDF。C29在對(duì)高SDF精液進(jìn)行處理時(shí),應(yīng)避免精子冷凍、過(guò)高離心力、過(guò)長(zhǎng)離心時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間的37℃下體外培養(yǎng)。GPP10SDF增高的臨床型精索靜脈曲張不育患者可通過(guò)不同的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)降低SDF水平。B211對(duì)高SDF患者多次采用精液精子行ICSI治療失敗者,可采用睪丸精子行ICSI治療。C2

致謝：中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆、第五屆委員會(huì)生殖男科與精子庫(kù)管理學(xué)組委員審閱了本共識(shí)。