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    老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)中低體溫發(fā)生情況及危險因素

    2023-02-18 01:43:58葉青青仲明杰戴體俊南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院麻醉科江蘇宿遷3800徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉藥理學(xué)教研室江蘇徐州004
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年2期
    關(guān)鍵詞:全身貧血體溫

    葉青青,陳 悅,吳 浩,仲明杰,戴體俊 (.南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 宿遷 3800;.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉藥理學(xué)教研室,江蘇 徐州 004)

    目前,腹腔鏡下子宮切除術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療婦科疾病的常見手術(shù)方式,手術(shù)時間大多為1~2 h,明顯短于其他婦科惡性腫瘤手術(shù),但術(shù)中患者體溫監(jiān)測及體溫保護(hù)情況經(jīng)常被忽視[1-2]。既往認(rèn)為,開腹手術(shù)患者術(shù)中的熱量損失顯著高于腔鏡手術(shù)[3]。腹腔鏡下子宮切除術(shù)中為獲得良好的手術(shù)視野和操作空間,需向患者的腹腔灌注干燥低溫的CO2,CO2與腹腔內(nèi)的臟器、大血管及腹膜等持續(xù)而廣泛地接觸,通過對流與傳導(dǎo)等方式導(dǎo)致患者熱量丟失,造成患者術(shù)中核心溫度下降,進(jìn)入低體溫狀態(tài)[4-5]。而術(shù)中低體溫一旦發(fā)生,不僅會顯著增加手術(shù)出血量和術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險,還會導(dǎo)致蘇醒延遲及術(shù)后寒戰(zhàn)等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生,甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生[1-3]。

    罹患子宮良性腫瘤的患者,常合并不同程度的陰道出血,進(jìn)而導(dǎo)致輕中度貧血。全身麻醉相較于其他麻醉方式更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛效果[6-7]。然而全身麻醉下手術(shù)的患者,由于麻醉藥物的影響,會導(dǎo)致肌肉松弛,肌肉的產(chǎn)熱量降低,還會導(dǎo)致血管擴(kuò)張,熱量損失增加,尤其貧血患者的抵抗力及對外界溫度變化的自身調(diào)節(jié)能力降低,這些均可能會導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究選取行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年患者為研究對象,重點從CO2的灌注量、灌注時間及其灌注溫度、貧血程度等方面進(jìn)行分析,以明確老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率及其危險因素,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2019年1月至2022年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年患者187例為研究對象?;颊叩拿绹樽磲t(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級;年齡60~80歲,平均(69.12±9.05)歲;術(shù)前1 d血常規(guī)檢查顯示輕度貧血(90 g/L≤Hb<109 g/L)137例,中度貧血(血紅蛋白70 g/L≤Hb<90 g/L)50例;體質(zhì)量41~92 kg,平均(68.25±14.93)kg;手術(shù)時間60~135 min,平均(89.98±22.95)min。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(科倫1912023)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②術(shù)前輕、中度貧血(Hb為70~109 g/L);③行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù);④圍術(shù)期未輸血治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診行腹腔鏡下子宮切除術(shù);②術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)中同時行其他手術(shù);③術(shù)前體溫<36.0 ℃或>37.5 ℃;④合并精神系統(tǒng)疾病或服用β受體阻滯劑;⑤合并婦科惡性腫瘤;⑥合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾??;⑦合并心、腦、肺、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變。

    1.2 麻醉方法

    所有患者均在層流手術(shù)間行腹腔鏡下子宮切除術(shù),手術(shù)間溫度設(shè)定在24~26 ℃,空氣濕度設(shè)定在40%~60%。術(shù)中監(jiān)測患者的血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征,常規(guī)消毒鋪巾,腹腔沖洗液及靜脈輸液均使用室溫液體。

    手術(shù)在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)中維持患者的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)在40~60。依次靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)然后氣管插管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率14次/分,呼吸比1∶2);術(shù)中靜吸復(fù)合全身麻醉維持:丙泊酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.01 mg·kg-1·h-1、羅庫溴銨1 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%;術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室,待患者的生命體征平穩(wěn)、steward評分≥4分時將患者送回病房。

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)中監(jiān)測患者鼻咽溫度,36.0 ℃以下即認(rèn)為患者出現(xiàn)了術(shù)中低體溫[1-2],統(tǒng)計術(shù)中低體溫的發(fā)生情況。分析患者的年齡、術(shù)前合并焦慮情緒(阿姆斯特丹術(shù)前焦慮及信息需求量表評分≥12分[8])、術(shù)中出血量、BMI、術(shù)前貧血程度、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中CO2加溫情況(專用加溫機(jī)加溫至37 ℃[5])、術(shù)中CO2氣腹時間、術(shù)中腹腔沖洗液量及術(shù)中靜脈輸液量等情況,采用單因素及多因素分析術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計數(shù)資料用頻數(shù)或率(%)來表示,計數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗,使用Logistic回歸分析方程進(jìn)行多因素分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者術(shù)中低體溫的發(fā)生情況

    187例患者中,共有65例患者發(fā)生了術(shù)中低體溫,發(fā)生率為34.76%,將其納入低體溫組,其余患者納入非低體溫組。

    2.2 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析

    低體溫組和非低體溫組患者年齡≥70歲、術(shù)前合并焦慮情緒、術(shù)中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2加溫至37 ℃、術(shù)中CO2氣腹時間>120 min、術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL及術(shù)中靜脈輸液量>1 000 mL比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而2組ASA分級Ⅲ級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析 [例(%)]

    2.3 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析

    以年齡≥70歲、術(shù)前合并焦慮情緒、術(shù)中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2加溫至37 ℃、術(shù)中CO2氣腹時間>120 min、術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL及術(shù)中靜脈輸液量>1 000 mL等單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以患者發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(采用條件后退法,剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05),結(jié)果表明:年齡≥70歲、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2氣腹時間>120 min及術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL是導(dǎo)致行腹腔鏡下子宮切除的術(shù)前輕中度貧血老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的危險因素(OR>1,P<0.05),而術(shù)中CO2加溫至37 ℃則是避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素(OR<1,P<0.05),見表2。

    表2 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    相較于傳統(tǒng)的開腹子宮切除,腹腔鏡下子宮切除具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。相較于年輕患者,老年患者在手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生率會更高(5.88%vs.40.0%)[9],而全身麻醉過程中,患者的熱量損失更多,更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[10]。

    關(guān)于全身麻醉手術(shù)過程中體溫的監(jiān)測與保護(hù)常不被重視,一項基于歐洲的研究提示,在手術(shù)過程中進(jìn)行體溫監(jiān)測與保護(hù)的患者數(shù)量只占總患者數(shù)量的43%[11]。全身麻醉手術(shù)過程中發(fā)生低體溫不僅會造成凝血功能障礙,增加出血量,影響局部組織的供血、供氧,導(dǎo)致局部切口愈合不良的發(fā)生,從而增加術(shù)后切口感染率,還會導(dǎo)致麻醉藥物的代謝減慢,患者發(fā)生呼吸抑制及誤吸的概率增加,甚至?xí)黾踊颊咝难懿涣际录陌l(fā)生風(fēng)險,對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[12-14]。

    目前,關(guān)于術(shù)中低體溫發(fā)生率的報道有較大的差異。Nieh 等[15]與Moola 等[16]的研究顯示,有26%~90%的手術(shù)患者發(fā)生了術(shù)中低體溫;馬國嶺[2]的研究顯示,有12.76%的腹腔鏡下全子宮切除患者發(fā)生了術(shù)中低體溫。本研究中,187例老年患者在行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)中低體溫的發(fā)生率為34.76%,顯著高于馬國嶺[2]的研究。

    術(shù)中低體溫的發(fā)生可能是多種因素共同作用的結(jié)果,本研究通過構(gòu)建多因素Logistic回歸分析方程,排除相關(guān)混雜因素的影響后,篩選出腹腔鏡下子宮切除老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的危險因素為年齡≥70歲、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2氣腹時間>120 min及術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL等,而避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素為術(shù)中CO2加溫至37 ℃。隨著年齡增大,患者的自身體溫調(diào)節(jié)功能下降,機(jī)體的產(chǎn)熱量無法對散熱量進(jìn)行代償,因而更容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。術(shù)前中度貧血的患者,其自身抵抗力受損更嚴(yán)重,對外界溫度改變的代償能力不足,更容易發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)中CO2灌注量>200 L表明患者術(shù)中的CO2灌注量較多,術(shù)中CO2氣腹時間>120 min,表明患者術(shù)中的CO2灌注時間較長,這些均可能導(dǎo)致術(shù)中低溫干燥的CO2帶走更多的熱量,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。術(shù)中腹腔沖洗液溫度與手術(shù)患者的腹腔臟器、血管及腹膜有一定的差異,當(dāng)沖洗液量較多時,容易帶走更多的熱量,造成患者體溫進(jìn)一步下降。術(shù)中CO2加溫至37 ℃,可以為患者提供一定的熱量補(bǔ)償,降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率,這與魏文霞等[5]的研究結(jié)論一致。

    綜上所述,全身麻醉腹腔鏡下子宮切除老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高,其與患者的年齡、術(shù)前貧血程度、術(shù)中CO2灌注情況、術(shù)中CO2氣腹時間、術(shù)中腹腔沖洗液量及術(shù)中CO2加溫情況等有關(guān),值得關(guān)注。

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